Discussão

Tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares do calcâneo permite a redução anatômica e restaura a forma, altura e alinhamento. Visa também reduzir as articulações subtalar e calcaneocubóide, a fim de alcançar uma redução da parede lateral e dos tendões peroneais, e também uma diminuição do ângulo de declinação do talar. Os pacientes devem ser capazes de usar sapatos regulares, ter uma marcha normal e permanecer livres de dor por um longo período de tempo.9-12 Há mais de seis décadas, Palmer e Essex-Lopresti haviam enfatizado a necessidade de redução dessas fraturas com resultados pobres relatados de redução incompleta.13,14 A restauração da articulação subtalar também é crucial, pois foi demonstrado que a relação do ângulo de Bohler do lado lesado para o lado normal é menor em pacientes com resultados insatisfatórios.15

Em pacientes com extensa lesão da face posterior que podem necessitar de fusão subtalar para osteoartrose sintomática, a redução aberta primária e a fixação interna irão restaurar a forma e a biomecânica do calcâneo. Radnay et al demonstraram melhor resultado funcional e menos complicações da ferida após a fusão subtalar após redução aberta e fixação interna em comparação com a fusão para malunião após tratamento não-operatório.16 O tratamento operatório, portanto, restaura a anatomia em termos de correção da deformidade em varo do calcanhar, sopro da parede lateral e congruência articular subtalar. Conseqüentemente, mesmo que um pequeno subgrupo de pacientes passe a necessitar de fusão subtalar, eles terão um resultado melhor do que aqueles em que há aumento da largura do calcanhar ou deformidade em varo do calcanhar. Acreditamos que isto, por si só, é um forte caso para tratamento operatório em casos apropriados.

Neste contexto, vale a pena notar que nem todos os que sustentam estas fraturas intra-articulares desenvolverão necessariamente osteoartrite. A extensão dos danos mecânicos que levam à osteoartrite pós-traumática é função da intensidade do impacto.17 Um maior impacto energético causa maior dano tecidual local.18,19 Da mesma forma, fraturas com baixa energia têm pouco ou nenhum risco de osteoartrose em dois anos.17 A osteoartrite pós-traumática também é consequência da liberação de radicais livres de condrócitos, bem como de citocinas pró-inflamatórias.18,20 Estudos com animais mostraram que estes são controlados por fatores genéticos, que decidem quais pacientes desenvolvem osteoartrite e quais não.17,21

A incidência de complicações de partes moles, infecção de feridas e procedimentos de revisão subseqüentes tem sido citada como um motivo para o tratamento operatório cair em desuso.12,22-24 Embora o tratamento conservador elimine os riscos associados à cirurgia, a perda de altura e alinhamento leva à malunião sintomática.25 A expansão da parede lateral causa o alargamento do calcanhar e o impacto subfibular dos tendões peroneais. Outros achados patológicos incluem perda de altura resultando em redução da dorsiflexão do tornozelo e deslocamento da tuberosidade do calcâneo levando ao desalinhamento em varo do retropé.25-29

Até mais de uma década, temos seguido o protocolo padrão acima. Nosso planejamento pré-operatório envolve o estabelecimento de um objetivo claro para a fixação operatória, geralmente restaurando a articulação subtalar posterior, corrigindo o varo do calcanhar ou reduzindo o sopro da parede lateral, ou uma combinação dos mesmos.

Em nossa população estudada, houve apenas uma infecção e uma reoperação para trabalho metálico proeminente. Esses números são bastante baixos em comparação com os resultados relatados na literatura.6 O aumento da incidência de complicações de partes moles em fumantes, diabéticos e neuropatas tem sido claramente demonstrado em vários estudos.30-34 Nosso rigoroso critério de seleção de excluir fumantes e pacientes com neuropatia ou vasculopatia teve um papel importante na redução do risco de tais complicações. Se houvesse uma preocupação com pele ou tecidos moles, o paciente era mantido no hospital sob ordens estritas de elevação e pacotes de gelo.

Nossa baixa taxa de complicações de tecidos moles assume um significado especial dado que em 2014 o ensaio de fratura do calcanhar no Reino Unido relatou uma taxa de infecção de 19% e 11% de cirurgia secundária.6 Este ensaio foi um ensaio pragmático multicêntrico randomizado e controlado. Concluiu-se que o tratamento operatório não conferiu nenhuma vantagem sobre o tratamento não operatório destas lesões. Além disso, o risco de complicações de partes moles e reoperação foi muito alto.

A maior crítica contra o estudo foi o significativo viés de seleção.7 Dos 502 pacientes considerados elegíveis para inclusão, apenas 30% deram consentimento para participar. Mais da metade (58%) da coorte teve preferência por uma ou outra forma de tratamento, dependendo da natureza da lesão. No total, apenas 7,5% dos 2.006 pacientes que se apresentaram aos centros de recrutamento no momento do estudo foram inscritos. Além disso, o estudo teve apenas dois anos de seguimento.6 Um seguimento mais longo poderia revelar diferenças entre os grupos operatório e não operatório. Há evidências de que os sintomas dessas fraturas podem levar até dois anos, ou até mais, para se estabelecerem.23

Todas as fraturas do calcâneo de nossa série foram operadas e tratadas pré e pós-operatoriamente na unidade do pé e tornozelo, e não por cirurgiões de trauma geral. O autor sênior enfatizou a importância da redução anatômica da articulação subtalar e do sopro da parede lateral, e da fixação com placas de baixo perfil. O curso pós-operatório também foi acompanhado de perto com uma revisão após uma semana para verificar quaisquer sinais precoces de problemas de partes moles.

Como este foi um estudo de coorte retrospectivo, ele fica para trás em termos de nível de evidência. Entretanto, nossa taxa de complicações dos tecidos moles de 1,3% (1/80) e taxa de reoperação precoce de 1,3% (1/80) não pode ser ignorada. Atribuímos esses números baixos ao protocolo rigoroso seguido para o atendimento total dos pacientes com essas lesões. Deve-se observar que a coorte de pacientes que apresentam essas fraturas é geralmente da classe trabalhadora jovem e é o ganha-pão para suas famílias. Como resultado, o melhor cuidado geral para garantir o retorno precoce ao trabalho é imperativo.