O sistema músculo-esquelético fornece forma e suporte ao corpo, permite o movimento, protege os órgãos internos, produz glóbulos vermelhos na medula óssea (hematopoiese) e armazena cálcio e fósforo nos ossos. Embora o exame deste sistema seja normalmente apenas uma pequena parte da avaliação física geral, tudo o que fazemos depende de um sistema músculo-esquelético intacto. A extensão da avaliação depende em grande parte dos problemas e necessidades de cada paciente.

Realizar uma avaliação músculo-esquelética abrangente se detectar uma anomalia músculo-esquelética ou descobrir um sintoma que sugira envolvimento músculo-esquelético. Os problemas músculo-esqueléticos são comuns em todas as faixas etárias. Os problemas primários podem resultar de doenças congênitas, de desenvolvimento, infecciosas, neoplásicas, traumáticas ou degenerativas do próprio sistema. Os problemas secundários podem resultar de perturbações de outros sistemas corporais.

O objectivo de uma avaliação completa do sistema músculo-esquelético é detectar os factores de risco, potenciais problemas ou disfunções músculo-esqueléticas precocemente e depois planear intervenções apropriadas, incluindo o ensino da promoção da saúde e da prevenção de doenças e a implementação de medidas de tratamento. Ao fazer isso, você pode desempenhar um papel significant na prevenção da dor e disfunção em seus pacientes.

Realizar a Avaliação Musculo-esquelética

História da Saúde. Obter um histórico de saúde completo e preciso é crucial para a sua avaliação do sistema músculo-esquelético. À medida que a entrevista do histórico de saúde progride, esclareça exatamente o que o paciente quer dizer com certas queixas subjetivas, incluindo a localização, o caráter e o início de quaisquer sintomas. Somente o paciente pode fornecer dados sobre dor, rigidez, capacidade de movimentação e como as atividades diárias foram afetadas.

O histórico fornece os dados subjetivos que irão direcionar o exame físico. Se o tempo é um problema e você não consegue realizar um histórico de saúde completo, realize um histórico focado no sistema motor-musculo-esquelético.

Dados Biográficos. Uma revisão dos dados biográficos pode identificar pacientes que estão em risco de problemas músculo-esqueléticos. Considere a idade, sexo, estado civil, raça, origem étnica e profissão do paciente como possíveis fatores de risco. Por exemplo, as mulheres correm maior risco do que os homens de osteoporose e artrite reumatóide (AR); uma ocupação que requer levantamento pesado aumenta o risco de lesões nos músculos, articulações e estruturas de suporte; e o risco de doença degenerativa das articulações (DJD; osteoartrite) aumenta com a idade. Até mesmo o endereço de um paciente pode ter significance. Por exemplo, a doença de Lyme, que tem repercussões músculo-esqueléticas, é endêmica na costa nordeste de Massachusetts a Maryland, nos estados do meio-oeste de Wisconsin e Minnesota, e na costa oeste do norte da Califórnia ao Oregon.

Saúde atual. Comece sua avaliação com perguntas sobre o estado de saúde atual do paciente, porque ela ou ele está mais interessado nisto. Os principais sintomas a serem observados, em ordem de importância, são dor, fraqueza e rigidez.

Análise dos sintomas.

Pain. A dor pode resultar de problemas ósseos, musculares ou articulares. A dor óssea normalmente não está associada a movimentos, a menos que haja uma fratura, mas a dor muscular está. A dor óssea é profunda, baça e palpitante; a dor muscular assume a forma de cãibras ou dor. Na AR, a dor e rigidez articular são piores pela manhã. Na osteoartrite, as articulações são rígidas após o repouso e a dor é pior no final do dia.

Fraqueza. A fraqueza muscular associada a certas doenças migra de músculo para músculo ou para grupos de músculos. Conhecer os padrões dos sintomas e quando eles ocorrem pode ajudar a identificar o processo da doença responsável pela fraqueza. Identificar a fraqueza relacionada a grupos musculares proximais ou distais também é útil. A fraqueza proximal é normalmente uma miopatia; a fraqueza distal é normalmente uma neuropatia.

Não se esqueça de perguntar ao paciente se a fraqueza interfere com a sua capacidade de realizar as actividades diárias. Por exemplo, a fraqueza proximal das extremidades superiores apresenta-se frequentemente como difficulty elevando objectos ou penteando o cabelo. A fraqueza proximal das extremidades inferiores apresenta-se como difficulty com andar e cruzar os joelhos. Pacientes com polimialgia reumática apresentam fraqueza muscular proximal. Uma fraqueza distal das extremidades superiores é manifestada pelo difficulty ao se vestir ou girar uma maçaneta da porta. Pacientes com miastenia gravis têm difficulty com diplopia, deglutição e mastigação, juntamente com fraqueza muscular generalizada.

Stiffness. A rigidez é uma queixa musculo-esquelética comum. É importante verificar se a rigidez é pior a qualquer hora do dia. Por exemplo, pacientes com AR são rígidos devido ao período de descanso articular que ocorre durante o sono.

Problemas de Equilíbrio e Coordenação. Os problemas de equilíbrio e coordenação indicam frequentemente um problema neurológico. Estes problemas manifestam-se muitas vezes como problemas de marcha ou difficulty na realização de actividades da vida diária (ADLs). O paciente pode se queixar de queda ou perda de equilíbrio ou pode ter movimentos voluntários de ataxia-irregular e descoordenados. Os problemas de marcha estão associados a distúrbios cerebelares, doença de Parkinson, esclerose múltipla (EM), hérnia discal, acidente vascular cerebral, coréia de Huntington, tumor cerebral, problemas no ouvido interno, medicamentos e exposição a toxinas químicas.

Outros Sintomas Relacionados. Certas doenças musculoesqueléticas podem produzir múltiplos sintomas. Por exemplo, febre reumática aguda, gota e doenças auto-imunes inflammatory podem causar febre e dores articulares. Uma mulher com dores nas costas e corrimento vaginal pode ter uma doença ginecológica. A dor lombar e a perda de peso sugerem tuberculose (TB) da coluna vertebral. A disfunção intestinal e da bexiga sugerem uma hérnia discal. Portanto, pergunte também ao paciente: “Você tem dor de garganta, febre, dores nas articulações, erupção cutânea, perda de peso, diarréia, dormência, formigamento ou inchaço?”

Histórico de saúde anterior. Depois de tomar o histórico de saúde passado, compare-o com o estado musculoesquelético atual do paciente ou descubra fatores de risco que possam predispor o paciente a distúrbios musculoesqueléticos.

História Familiar. O objetivo da história familiar é identificar fatores predisponentes ou causadores de problemas músculo-esqueléticos. Após avaliar o estado de saúde atual e passado, investigar possíveis tendências familiares para problemas.

Revisão de Sistemas. A revisão de sistemas (ROS) permite avaliar a inter-relação entre o sistema músculo-esquelético e qualquer outro sistema. Muitas vezes, você pode descobrir fatos importantes que seu paciente não mencionou anteriormente.

Psychosocial Profile. O psicossocial profile pode revelar padrões na vida do paciente que podem afetar o sistema músculo-esquelético e colocá-lo em risco de distúrbios músculo-esqueléticos.

Avaliação Física. Agora que você já coletou os dados subjetivos, comece a coletar os dados objetivos por meio do exame físico. Tenha em mente toda a história pertinente findings enquanto prossegue. Estes findings, juntamente com os do exame físico, completarão o quadro de avaliação. Em seguida, você poderá analisar os dados, formular diagnósticos de enfermagem e desenvolver um plano de cuidados. Como pode estar presente um problema músculo-esquelético, você precisará conhecer a função músculo-esquelética normal antes de poder determinar uma anormalidade findings. A anatomia irá direcionar sua avaliação.

Aproximação. A avaliação física do sistema músculo-esquelético fornece dados sobre a postura do paciente, marcha, função cerebelar e estrutura óssea, força muscular, mobilidade articular e capacidade de realizar LDA. Você usará a inspeção, palpação e percussão para avaliar o sistema músculo-esquelético. Seja sistemático na sua abordagem, trabalhando da cabeça aos pés e comparando um lado com o outro. Inspeccione e palpe cada articulação e músculo; depois avalie o alcance do movimento (ROM) e teste a força muscular. Realize a inspeção e palpação simultaneamente durante esta avaliação.

Executar uma Pesquisa Geral. Antes de examinar as áreas specific, faça uma varredura da cabeça aos pés do paciente, procurando pela aparência geral e sinais de problemas músculo-esqueléticos. Por exemplo:

1. Obter os sinais vitais do paciente. As elevações de temperatura estão associadas à doença de Lyme, AR e infecções como osteomielite.
2. Esteja alerta para sinais de dor ou desconforto enquanto o seu paciente realiza a ROM. Se sinais ou sintomas de dor estiverem presentes com movimento, nunca force uma articulação.

Realizar uma avaliação física da cabeça aos pés. Agora procure por mudanças em todos os sistemas que possam sinalizar um problema músculo-esquelético.

Executar uma Avaliação Física Musculo-esquelética. Agora que você completou um exame cabeça-a-cabeça, concentre-se no specifics do exame. Proceda nesta ordem:

1. Avaliar postura, marcha e função cerebelar.
2. Medir membros.
3. Avaliar articulações e testar movimento articular.
4. Avaliar força muscular e ROM.
5. Executar testes adicionais para avaliar problemas no pulso, coluna, quadril e joelho, se necessário.

Avaliar postura, marcha e função cerebelar.

Postura. Comece por avaliar a postura do seu paciente, ou a sua posição em relação ao ambiente externo. A postura deve ser erecta, com a linha média da cabeça. A coluna vertebral é melhor avaliada com o paciente de pé. Inspecionar pela frente, costas e lado, procurando alinhamento e observando simetria de ombros, escápula e cristas ilíacas. Os adultos têm quatro curvaturas normais. As curvas cervical e lombar são côncavas e as curvas torácica e sacral são convexas. Ao avaliar as deformidades da curvatura espinhal, é importante determinar se a deformidade é de natureza estrutural ou funcional (postural). Para avaliar a cifose e escoliose, faça o paciente curvar-se para frente a partir da cintura com os braços relaxados e pendurados, depois fique atrás do paciente para verificar as curvaturas. Para avaliar a lordose, peça ao paciente que se encoste a uma parede e flatten a ela ou às suas costas contra ela. Se você puder deslizar livremente sua mão através da curva lombar, o paciente tem lordose estrutural. Um método alternativo é ter o paciente deitado com os joelhos ligeiramente em cima flexed e tentar flatten a curva lombar dela ou dele. Se ela ou ele puder, a lordose é funcional. Em seguida, coloque o seu paciente de pé com os pés juntos e anote a posição dos joelhos. Os joelhos estão na linha média? Desenhe uma linha imaginária desde a crista ilíaca superior anterior até aos pés. Normalmente, esta linha deve transitar a patela. Observe se a patela se desviar da linha média. Normalmente, os joelhos devem estar a menos de 2,5 cm (1″) de distância e os maléolos mediais (ossos do tornozelo) a menos de 3 cm (11⁄8″) de distância.

Gait. A seguir, avalie a marcha do seu paciente. Preste especial atenção à base de apoio (distância entre os pés) e ao comprimento dos passos (distância entre cada passo). Existe uma base de apoio ampla? A base média de apoio para um adulto é de cerca de 2 a 4 polegadas. O comprimento médio dos passos para um adulto é de cerca de 12 a 14 polegadas. O comprimento da passada depende em parte do comprimento das pernas, portanto, quanto mais longas as pernas, maior o comprimento da passada.

Tambem preste atenção às fases da passada e do balanço. A fase da postura tem quatro componentes: calcanhar, pé flat,middleance, e empurrar. No meio, o peso muda para suportar o peso de todo o corpo. A fase de balanço tem três componentes: aceleração, oscilação e desaceleração. A Figura 20.6 ilustra as duas fases e os seus componentes. Se você não detectar um problema de marcha, o gráfico “fases estão em conformidade”. Se você detectar um problema, tente identificar a porção specific da marcha que é anormal. Por exemplo, alguém com fraqueza do lado esquerdo de um AVC pode ter problemas com a porção de aceleração da fase de balanço e a porção do meio da fase de postura. Continue a observar a marcha do seu paciente, tomando nota da postura e da cadência enquanto ele ou ela caminha. Pergunte a si mesmo: Os braços balançam em oposição? Há dedo do pé para dentro ou para fora? Os movimentos são suaves e coordenados?

Função Cerebelar. Agora, avalie a função cerebelar, incluindo equilíbrio, coordenação e precisão dos movimentos.

Balanço. Para avaliar o equilíbrio, olhe a marcha do seu paciente. Se ele ou ela tiver um problema de marcha, você não será capaz de prosseguir. Se não houver problemas de marcha, faça o paciente andar em tandem (calcanhar aos pés), andar de calcanhar aos pés, saltar no lugar, fazer uma profunda dobra do joelho e realizar o teste de Romberg. Para realizar o teste de Romberg, tenha o paciente de pé com os pés juntos e os olhos abertos; em seguida, faça-o fechar os olhos. Se a função cerebelar estiver intacta, ele ou ela será capaz de manter o equilíbrio com o mínimo de oscilação com os olhos fechados (teste de Romberg negativo). Tenha em mente que problemas de equilíbrio também podem ocorrer com distúrbios do ouvido interno.

Coordenação. A seguir, avalie a coordenação. Para testar a coordenação das extremidades superiores, faça o paciente executar movimentos alternados rápidos (RAMs), dando-lhe um tapinha na coxa, alternando entre a posição da mão supinada e a posição da mão pronunciada. Faça o paciente executar finger – oposto ao polegar para testar a coordenação das mãos. Para testar a coordenação das extremidades inferiores, faça o paciente bater o dedo rítmico do pé e depois faça o calcanhar de um pé na canela da perna oposta. Lembre-se de testar cada lado separadamente e comparar findings.

Acuracidade dos Movimentos. A localização ponto-a-ponto é usada para avaliar a precisão dos movimentos. Peça ao paciente que toque o seu finger no nariz com os olhos abertos e depois fechados. Ou peça ao paciente que toque o seu finger em várias posições.

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Medições de membros de movimento. As medidas dos membros incluem o comprimento e a circunferência. Medir o comprimento do braço desde o processo do acrômio até a ponta do meio finger. Medir o comprimento das pernas desde o cruzamento da crista ilíaca superior anterior sobre o joelho até o maléolo medial. Uma medida do comprimento aparente da perna é medida desde um ponto nonfixed, o umbigo, até o maléolo medial.

Uma verdadeira discrepância no comprimento das pernas resulta da desigualdade no comprimento dos ossos, enquanto uma aparente discrepância no comprimento das pernas pode resultar de uma inclinação pélvica ou de uma deformidade do quadril em flexion. As discrepâncias entre a direita e a esquerda não devem exceder mais de 1 cm. Obviamente, uma discrepância no comprimento das pernas geralmente resulta em problemas clínicos, como distúrbios da marcha ou dores na anca ou nas costas.

Perímetro da perna reflects tamanho muscular real ou massa muscular. Medir a circunferência nos antebraços, antebraços, coxas e panturrilhas. Tomar nota do lado dominante do paciente, que normalmente pode ser até 1 cm maior do que o seu lado não dominante. Para assegurar a medida precisa da circunferência, determinar o ponto médio da extremidade a ser avaliada. Por exemplo, se você estiver medindo a circunferência do braço superior, meça a distância do processo do acrômio ao processo do olecrânio, e use o ponto médio para determinar a circunferência; depois faça o mesmo para o braço oposto.

Assessing Joints and Muscles. Inspecione o tamanho, forma, cor e simetria de cada articulação, observando massas, deformidades e atrofia muscular. Compare músculos e articulações findings bilateralmente e palpar para edema, calor, maciez, dor, nódulos, crepitações e estabilidade. Teste a ROM ativa (na qual o paciente realiza o movimento) e passiva (na qual você coloca a articulação através da ROM) da articulação (Fig. 20.7). Alterações na cartilagem articular, cicatrização da cápsula articular e contraturas musculares limitam o movimento. É importante determinar os tipos de movimento que o paciente não pode mais realizar, especialmente as ADLs.

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Clicagem pontual ou crepitação pode ocorrer normalmente às vezes ou pode estar associada a deslocamentos do úmero, problemas da articulação temporomandibular (ATM), deslocamento do tendão do bíceps de seu sulco, joelhos danificados, ou DJD.

Deformidade da articulação pode resultar de uma malformação congênita ou uma condição crônica. Em qualquer paciente com uma deformidade, faça as seguintes perguntas:

1. Quando você first notou a deformidade?
2. A deformidade ocorreu subitamente?
3. Ocorreu como resultado de um trauma?
4. A deformidade mudou com o tempo?
5. Afecta o seu intervalo de movimento?

Teste a força muscular pedindo ao paciente para colocar cada articulação através da ROM enquanto você aplica resistência à peça que está sendo movida. Se isto não puder ser realizado, tente colocar passivamente o músculo através da ROM. Se isso não for possível (por causa de uma contratura), palpe o músculo enquanto o paciente tenta movê-lo. Documente a força muscular como mostrado na caixa intitulada Rating Scale for Muscle Strength.

Inicie sua avaliação inspecionando e palpando os músculos das extremidades superiores e inferiores. Você pode realizar os seguintes testes adicionais para avaliar problemas de pulso, coluna, quadril e joelho.

Testes para problemas de pulso.

Teste de Falen. Tenha o paciente flex os ponteiros de volta para trás num ângulo de 90 graus e mantenha esta posição durante cerca de 1 minuto (Fig.20.8). Se o paciente reclamar de dormência ou formigamento em qualquer lugar desde o polegar até o anel finger, o teste é positivo para a síndrome do túnel do carpo.

Tinel’s Test. Percorrer ligeiramente o nervo mediano, localizado no aspecto interno do punho (Fig. 20.9). Se ocorrer dormência e formigamento no aspecto palmar do punho e se estender do polegar ao segundo finger, o teste é positivo para a síndrome do túnel cárpico.

Teste para problemas de braço.

Disponibilidade do pronador. Faça este teste se detectar fraqueza muscular dos braços. Faça o paciente ficar de pé com os braços estendidos, as mãos abertas e os olhos abertos e depois fechados por pelo menos 20 a 30 segundos (Fig.20.10). Verifique a deriva para baixo e a pronação dos braços e das mãos. A pronação e a deriva de um braço é chamada deriva do pronador e pode indicar uma hemiparesia leve. A flexão do fingers e o cotovelo podem acompanhar o desvio do pronador. Um desvio lateral e ascendente também pode ocorrer em pacientes com perda de sentido de posição. Se o seu paciente for capaz de segurar os braços estendidos sem desvios, bata suavemente para baixo nos braços. Se ela ou ele tiver força muscular normal, coordenação e sentido de posição, os braços voltarão à posição horizontal. Um braço fraco é facilmente deslocado e não retorna à posição horizontal.

Você também pode avaliar a deriva e a fraqueza, fazendo o paciente segurar os braços sobre a cabeça por 20 a 30 segundos.Depois, tente forçar os braços para baixo para os lados à medida que o paciente resiste. A deriva ou fraqueza pode indicar uma hemiparesia.

Teste para problemas de coluna.

Elevantamento da perna direita (Lasègue’s Test). Faça este teste quando o paciente reclamar de dor lombar que irradia para baixo da perna (ciática). Este teste verifica a existência de uma hérnia de núcleo pulposo. Peça ao paciente para se deitar flat e levantar a perna afectada até ao ponto de dor (Fig.20.11). Dor e ciática que se intensificam com dorsiflexion do pé são um sinal positivo para uma hérnia de disco.

Testes para problemas de quadril.

Teste de Tomás. Este teste avalia para o quadril flexure contraturas ocultas por lordose lombar excessiva. Faça o paciente deitar-se com ambas as pernas estendidas e depois flex uma perna no seu peito (Fig.20.12). O teste é positivo se a perna oposta se levantar da mesa. Repita a mesma manobra no lado oposto.

Trendelenburg Test. Este teste é usado para avaliar a força do quadril deslocado e do glúteo médio. O paciente deve estar erecto e verificar a crista ilíaca – ela deve estar nivelada. Em seguida, colocar o paciente de pé sobre um pé e verificar novamente. Se a crista ilíaca permanecer nivelada ou cair no lado oposto à perna que suporta o peso, o músculo glúteo médio está fraco ou a articulação não está estável e pode haver uma luxação do quadril no lado que suporta o peso.

Testes para problemas no joelho. Faça um dos dois testes a seguir se você notou inchaço secundário ao acúmulo de fluid ou danos nos tecidos moles.

Teste de bumbum. Realize este teste se você suspeitar de pequenas quantidades de fluid.Com a supina do paciente, derrame o lado medial dos joelhos para cima várias vezes para deslocar o fluid.Então, pressione o lado lateral do joelho, e inspecione o aparecimento de um inchaço no lado medial (Fig.20.13).

Patelar Ballottement. Realize este teste se você suspeitar de grandes quantidades de fluid. Com o paciente supino, pressione firmly com o polegar esquerdo e o índice finger de cada lado da rótula (Fig. 20.14). Isto desloca fluid para a bursa suprapatelar entre o fémur e a patela. Em seguida, bata suavemente na rótula. Se fluid estiver presente, a rótula saltará de volta para o seu finger (floating kneecap).

Lachman Test. Se seu paciente reclamar que seu joelho cede ou fivela, teste a estabilidade anterior, posterior, medial e lateral. Para testar a estabilidade medial e lateral, faça o paciente estender o joelho e tentar seqüestrá-lo e adicioná-lo. Normalmente, não deve ocorrer nenhum movimento se o joelho estiver estável. Para avaliar o plano anterior e posterior, fazer com que o paciente flex tenha o joelho a pelo menos 30 graus. Estabilizar e agarrar a perna abaixo da rótula, e tentar movê-la para frente e para trás. Se a articulação estiver estável, não deve ocorrer movimento (Fig. 20.15). Outro teste semelhante para a estabilidade do ligamento cruzado anterior (LCA) e do ligamento cruzado posterior (LCP) é o teste de gaveta. Com o joelho do paciente flexed em um ângulo de 90 graus, aplique pressão anterior e posterior contra a tíbia, e sinta para movimento.O movimento da tíbia é um sinal positivo, indicando uma laceração do LCA ou LCP.

Para testar a estabilidade do ligamento colateral, faça o paciente deitar-se ligeiramente em decúbito dorsal com o joelho flexed. Coloque a mão na cabeça do fibula e aplique pressão medialmente; depois inverta e aplique pressão lateralmente. Se a articulação estiver instável, ocorrerá movimento e criará uma fenda medial ou lateral palpável na articulação.

Realize um dos seguintes testes se o seu paciente reclamar de cliques ou bloqueio do joelho e você suspeitar de um menisco rasgado.

McMurray’s Test. Para realizar o teste de McMurray, posicione o paciente com o joelho totalmente flexionado (Fig. 20.16). Coloque uma mão sobre o calcanhar e a outra sobre o joelho e gire suavemente o pé interna e externamente enquanto leva a perna à extensão total. O teste é positivo se ocorrer estalidos audíveis ou palpáveis ou se o joelho bloquear.

Apley’s Test. Posicionar a supina do paciente com o joelho flexed a 90 graus (Fig. 20.17). Colocar uma mão sobre o calcanhar e a outra sobre o joelho. Aplicar pressão com ambas as mãos e girar suavemente o pé. O teste é positivo se houver estalidos audíveis ou palpáveis.

SUMÁRIO

1. Este capítulo ensinou-lhe como fazer uma avaliação musculoesquelética completa, incluindo um histórico de saúde e exame físico.
2. Antes de começar a avaliação, você precisa compreender a anatomia do sistema músculo-esquelético, incluindo ROMs das articulações.
3. Desde que o sistema músculo-esquelético tem um grande impacto no bem-estar e na capacidade de funcionamento de uma pessoa, comece por fazer um histórico detalhado de saúde.
4. O exame físico do sistema músculo-esquelético usa inspeção, palpação e percussão. O exame inclui avaliação da marcha, postura, função cerebelar, medição de membros, articulações e músculos.
5. Após ter concluído a sua avaliação, analise o seu findings, identifique problemas de saúde reais e potenciais, e escreva diagnósticos de enfermagem e um plano de cuidados.