Definição
Procedimentos Usando Trocartes
Descrição do Uso de Trocartes
Descrição dos Desenhos de Trocartes
Riscos
Morbilidade e mortalidade
Definição
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Um trocarte é um instrumento cirúrgico. É um cilindro oco no qual encaixa outra peça chamada obturador com uma extremidade pontiaguda ou romba. É utilizado para inserir vários instrumentos cirúrgicos num vaso sanguíneo ou cavidade corporal. Os Trocartes eram originalmente instrumentos pontiagudos de três lados, mas agora são feitos em vários desenhos com diferentes graus de nitidez. Por vezes apenas a parte obturadora é referida como o trocarte e todo o aparelho é referido como trocarte e cânula.
Procedimentos Usando Trocartes
Trocartes podem ser usados para inserir instrumentos cirúrgicos durante uma laparoscopia, um procedimento que permite o exame da cavidade peritoneal com um corte mínimo da parede do corpo. Os procedimentos laparoscópicos em que são utilizados trocartes incluem histerectomia, ablação por endometriose e salpingectomia. Os trocartes podem ser utilizados para ajudar a inserir uma cânula intravenosa (tubo flexível) num vaso sanguíneo para permitir a administração de fluidos ou medicação. Os trocartes também podem ser usados em cadáveres humanos durante o procedimento de embalsamamento para auxiliar na drenagem de fluidos corporais num processo conhecido como aspiração.
Descrição do uso de trocarcópios
Laparoscopia
O primeiro trocarte usado num procedimento laparoscópico é chamado de trocarte primário. Um trocarte primário é inserido na cavidade peritoneal, e a porção obturadora é retirada. A inserção do trocarte primário na cavidade peritoneal requer força suficiente para penetrar na parede do corpo com o obturador, evitando danos às estruturas subjacentes. É necessário treinamento e habilidade adequados para inserir adequadamente o trocarte primário com força guiada conhecida como “jab controlado”. A cânula permanece no local de inserção e é utilizada como uma porta de acesso através da qual se pode colocar outros instrumentos. Através da cânula, um laparoscópio (câmera) ou outra ferramenta cirúrgica pode ser inserido na cavidade corporal. Uma vez que o laparoscópio é inserido, o cirurgião pode ver as estruturas internas do corpo. No entanto, quando o trocarte primário é inserido, normalmente é feito sem poder visualizar as estruturas que se encontram por baixo dele. Assim, a inserção do trocarte primário é por vezes referida como um “golpe cego”. O potencial de lesão dos órgãos internos é diminuído através da insuflação da cavidade abdominal com gás carbónico antes da inserção do trocarte, para manter a parede do corpo afastada dos órgãos. Podem ser utilizados vários trocartes para cada procedimento. As laparoscopias normalmente requerem dois a cinco trocartes para a conclusão. A inserção de cada trocarte acarreta o risco de uma lesão com risco de vida.
Embalsamamento
Trocars são usados durante o embalsamamento de cadáveres humanos para inserir tubos para drenagem de fluidos corporais. Uma vez que o sangue tenha sido substituído por produtos químicos de embalsamamento, o trocarte é inserido e preso a um tubo de sucção para aspiração. A inserção é feita junto ao umbigo para aspirar as principais cavidades corporais. Uma vez drenado o fluido, o trocarte é retirado do tubo aspirante e fixado a um frasco de líquido para a aspiração das cavidades. O trocarte é então utilizado para preencher
as cavidades do corpo com o líquido. A punção do trocarte é selada com um tampão plástico chamado botão de trocar.
Descrição dos desenhos de trocarte
Os trocartes evoluíram de um para dois desenhos básicos para muitos. De acordo com a última revisão do trocarte feita pela FDA, em 2003 havia mais de 100 marcas diferentes sendo produzidas a partir de mais de 20 fabricantes diferentes. Os trocartes podem ser apontados com uma lâmina de corte na ponta, rombos e sem bico, equipados com um escudo protector, ou conter uma pequena câmara para a entrada guiada e óptica no corpo.
Trocartes de corte
Trocartes de corte foram desenhados com pontas afiadas a fim de criar uma incisão na parede do corpo e facilitar a inserção da cânula na cavidade peritoneal. As extremidades afiadas dos trocartes podem ser trilaterais e piramidais, ou cônicas. Múltiplos tipos de trocarsexista de corte, a maioria dos quais requer uma entrada cega na cavidade peritoneal. Os trocartes de corte requerem a menor quantidade de força para serem inseridos na cavidade do corpo. Entretanto, eles causam a maior quantidade de dor no local de inserção pós-cirúrgica, cicatrizes e, às vezes, formação de hérnias. Os trocartes cortantes representam o maior risco de dano a um vaso sanguíneo principal ou punção de órgãos internos como os intestinos. Os trocáteres cortantes estão associados ao maior número de lesões com risco de vida, especialmente em pacientes para os quais a inserção de trocáter é difícil de realizar.
Trocars cortantes blindados
Trocars foram concebidos com um escudo retráctil e protector que cobre a ponta pontiaguda antes e depois da inserção na cavidade peritoneal. O escudo foi adicionado aos desenhos de trocarte em 1984, numa tentativa de proteger os vasos sanguíneos abdominais e pélvicos e os órgãos contra a punção acidental com a ponta do trocarte. Por este motivo, as pontas blindadas foram originalmente chamadas de “trocartes de segurança”. No entanto, se a ponta blindada garante ou não o termo “trocarte de segurança” é controverso. Tanto os ferimentos graves como as mortes têm sido associados aos trocartes blindados. De acordo com as revisões de segurança de trocartes feitas pela FDA, os trocartes blindados podem ter um perfil de segurança um pouco melhor, se utilizados adequadamente. No entanto, uma preocupação geral com o uso de trocartes blindados é uma sensação errada de segurança por parte do cirurgião, levando a lesões inadvertidas, apesar da blindagem. Foi demonstrado que a própria blindagem danifica os vasos sanguíneos e os trocartes blindados ainda podem causar ferimentos que ameacem a vida. Devido à falta de dados que provem que os trocartes blindados são “seguros” e à preocupação com as questões anteriormente descritas, em 1996 a FDA pediu aos fabricantes que parassem de usar o termo “trocartes de segurança” ao descrever um trocarte blindado.
Trocars sem folga
Trocars também foram concebidos em vários graus de embotamento para ajudar a prevenir danos acidentais aos vasos sanguíneos ou órgãos internos quando inseridos na cavidade peritoneal. Um trocarte Hasson é muito rombo e empurra através das camadas da parede abdominal em vez de as cortar. As fibras teciduais são meramente separadas em vez de cortadas, e podem reposicionar-se naturalmente após a remoção do trocarte. Em comparação com os trocartes de corte, os trocartes rombos requerem mais força para serem inseridos na cavidade peritoneal. No entanto, criam menores defeitos no tecido de inserção do trocarte que levam menos tempo a cicatrizar, diminuem a incidência de formação de hérnias, causam menos cicatrizes e menos dor no local de inserção pós-cirúrgica do trocarte. Os trocartes sem lâmina foram concebidos numa tentativa de minimizar a lesão ou punção das estruturas internas relacionadas com o trocarte.
Um trocarte de Hasson é implementado utilizando a técnica “cortada” ou “aberta” de Hasson. Os trocartes de Hasson são tão embotados que só podem ser inseridos na cavidade peritoneal após o cirurgião fazer uma pequena incisão de 2 a 3 cm através da qual se empurra o trocarte (daí o termo técnica “cut-dow”). O cirurgião pode ver a área através da qual o trocarte está penetrando e assim o procedimento não requer a inserção cega (daí o termo técnica “aberta”). O trocáter Hasson pode então ser utilizado juntamente com os retractores para introduzir outras ferramentas como um laparoscópio na cavidade corporal. A técnica de Hasson oferece a vantagem sobre os trocáteres de corte tradicionais de ser uma técnica aberta (em oposição à cega), podendo assim minimizar ainda mais o risco para os vasos sanguíneos e órgãos internos. Se a técnica de Hasson teve ou não sucesso como tal é uma questão controversa, com estudos especialmente diferentes sobre se existe alguma vantagem real em relação à lesão de órgãos. Alguns tipos de trocartes rombos estão se expandindo radialmente ao entrar na cavidade abdominal para levantar a parede abdominal para cima e para longe das estruturas internas. Se este desenho de trocarte confere maiores margens de segurança e reduz o risco de lesão também é controverso.
Trocartes ópticos
Cada trocarte discutido até agora oferece apenas acesso cego à cavidade peritoneal, resultando potencialmente em lesão inadvertida e com risco de vida. Em 1994, foram desenvolvidos trocateres que possuem uma pequena “janela” de visualização posicionada na ponta para um laparoscópio. Este desenho do trocarte permite ao cirurgião observar a inserção do trocarte primário através do laparoscópio e elimina a necessidade de uma punção inicial cega. O cirurgião pode realmente visualizar cada camada de tecido a ser penetrada pelo trocarte, bem como a cavidade abdominal subjacente e as estruturas internas. Embora este desenho seja uma melhoria em relação aos trocartes de inserção cega, ainda são relatadas lesões com trocartes ópticos.
Riscos
O uso do trocarte está associado ao risco de lesão com risco de ameaça para mim. As lesões mais comuns ocorrem durante a inserção inicial do trocarte primário, muitas vezes uma inserção cega do trocarte antes do laparoscópio poder ser inserido. O risco é que a força a ser aplicada para penetrar na parede abdominal possa acidentalmente impulsionar o trocarte para um vaso sanguíneo ou perfurar um órgão interno como o intestino grosso. Pode ocorrer hemorragia dos vasos sanguíneos ou infecções bacterianas que ameacem a vida. Cada paciente e circunstância requer uma quantidade diferente de força a ser aplicada para a inserção do trocarte. Requer habilidade e experiência por parte do cirurgião para inserir o trocarte com força suficiente para penetrar na cavidade abdominal, mantendo ao mesmo tempo o controlo suficiente para parar o movimento do trocarte uma vez que a parede abdominal tenha sido atravessada. A margem de segurança entre a força necessária para a inserção do trocarte e a lesão do trocarte é muito estreita, especialmente para crianças e adultos pequenos e magros. Os trocartes contundentes requerem mais força para a inserção do que os trocartes de corte. Apesar das bordas rombas destes trocartes, a força extra necessária para a penetração contribui para o risco de impulsionar o trocarte para dentro e ferir o intestino. Além disso, quanto maior for um trocarte, maior é o risco de ferimento para o paciente. Para cada paciente, os cirurgiões utilizam o menor trocarte possível.
As pacientes que já fizeram cirurgia abdominal têm um risco maior de lesão no trocarte. Após a cirurgia abdominal, os órgãos internos e outras estruturas da cavidade abdominal por vezes desenvolvem tecido cicatricial que os faz aderir à parede abdominal. Se as estruturas internas estiverem presas ao local de entrada do trocarte, mesmo enchendo o abdômen com gás carbônico não é suficiente para mantê-las fora do caminho da lesão na inserção primária do trocarte. Por este motivo, os trocartes de inserção cega não devem ser utilizados em pacientes com histórico de cirurgia abdominal. Se a cirurgia do abdómen inferior estiver incluída na história do paciente, existe um local que pode ser usado com segurança para a inserção do trocarte conhecido como Palmer’s Point. O Palmer’s Point está localizado no quadrante superior esquerdo do abdómen, e normalmente não contém estruturas internas que possam ser lesadas aquando da inserção do trocarte.
Morbilidade e mortalidade
Os tipos mais comuns de lesão de trocarte são os danos nos vasos sanguíneos que levam a hemorragia e lesão intestinal que levam a infecção peritoneal. A morbidade e mortalidade das lesões relacionadas com o trocarte aumenta quando não são apanhadas precocemente. Um atraso no reconhecimento ou tratamento das lesões relacionadas com o trocarte pode ser fatal para o paciente. As lesões ocorrem mais frequentemente com a inserção do trocarte primário, que pode ser o passo nas laparoscopias associado ao maior risco.
O uso do trocarte requer treino extensivo, experiência, habilidade manual, força muscular, controlo e conhecimento dos riscos associados para cada tipo de paciente. A morbidade e a mortalidade são devidas a uma combinação do nível de habilidade do cirurgião, do tipo de trocarte e dos fatores de risco do paciente. Seja por parte do paciente ou do médico, o não reconhecimento dos sintomas da lesão de forma atempada contribui muito para a morbilidade e mortalidade do uso do trocarte.
Factores de risco de lesão com inserção cega de trocarte
- Prior abdominal surgery
- Crianças
- Pequeno, tipo de corpo fino
- Alterações na pele do abdómen devido a gravidezes múltiplas
- Musculatura abdominal atrófica
Alternativos a procedimentos com inserção de trocarte cego
- Laparotomia
- Técnica aberta de Hasson
- Radialmente-trocartes de expansão e de acesso óptico
TERMOS-CHAVE
Atrofia – Desperdício de tecidos corporais.
Cadaver- Um cadáver.
Cannula- Um tubo inserido numa cavidade corporal.
Endometriose Ablação- Procedimento de remoção de tecido endometrial do depósito em estruturas dentro da cavidade abdominal.
Balmo- Processo de tratamento de um corpo morto com produtos químicos para preservá-lo da decomposição.
Hemorragia- Perda excessiva de sangue através das paredes dos vasos sanguíneos.
Hérnia- Protrusão de uma estrutura através dos tecidos que normalmente o contêm.
Histerectomia – Remoção do útero.
Laparoscópio – Pequena câmara inserida no corpo e utilizada em procedimentos cirúrgicos chamados laparoscopias.
Laparoscopia – Um tipo de cirurgia minimamente invasiva realizada na cavidade peritoneal.
Laparotomia – Incisão no lombo.
Morbidade – Um estado de doença ou enfermidade.
Obturador – Qualquer estrutura que exclua uma abertura. Um obturador de trocarte tem uma ponta usada para penetrar a parede do corpo enquanto está preso na cânula do aparelho de trocarte.
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Cavidade peritoneal- Parte da cavidade abdominal que segura muitos órgãos.
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Retractor- Ferramenta cirúrgica usada para segurar estruturas longe do campo cirúrgico.
Salpingectomia- Remoção do tubo uterino.
- Uso do ponto de Palmer para inserção do trocarte (para pacientes com histórico de cirurgia abdominal prévia)
Potenciais sinais e sintomas de hemorragia interna na cavidade abdominal
- Anemia, fadiga, e palidez
- Baixo-febre de grau
- Ritmo cardíaco acelerado
- Tensão arterial baixa
- Dores no ombro
- Tonturas
- Desmaio
- Nausea
- Falta de apetite
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Potenciais sinais e sintomas de lesão intestinal não tratada
- Domingo doloroso
- Painha
- Febre e arrepios
- Perda de apetite
- Nausea e vómitos
- Impulso respiratório acelerado
- Pulso cardíaco acelerado
- Pressão arterial baixa
- Produção de urina reduzida
- Inabilidade para passar gases ou fezes