Introducere

În acest material video, autorii demonstrează cum se înlocuiește valva pulmonară la pacienții adulți cu regurgitare severă a valvei pulmonare (RVP). Majoritatea acestor pacienți adulți cu afecțiuni cardiace congenitale au fost supuși în copilărie reparării Tetralogiei lui Fallot. Tehnica de plasture transanulară a fost utilizată pentru a ușura obstrucția la nivelul inelului, ceea ce a dus la problemele bine cunoscute, pe termen lung, asociate cu regurgitarea valvei pulmonare (RP) libere, inclusiv dilatarea și disfuncția ventriculului drept. Ventriculul drept (VR) a trecut de la o stare de presiune încărcată la o situație de supraîncărcare a volumului, ceea ce a dus la dilatarea ventriculului drept și la insuficiența secundară a valvei tricuspide (TR). Regurgitarea valvei pulmonare libere este cea mai frecventă cauză a disfuncției progresive a VD.

Metode

Se efectuează o ecocardiografie transesofagiană (TOE) preoperatorie în timpul manevrei Valsalva pentru a determina dacă pacientul are un șunt intra-cardiac. Dacă nu este prezent un șunt, procedura poate fi efectuată pe inima care bate.

Redosternotomia poate fi dificilă din punct de vedere tehnic din cauza aderențelor și a apropierii atât a ventriculului drept dilatat, cât și a aortei dilatate de stern. Circuitul de bypass cardiopulmonar (CPB) este configurat pentru a permite canularea femoro-femurală, precum și canularea toracică standard (figura 1).

Figura 1: Circuitul CPB este configurat pentru a permite canularea femoro-femurală, precum și canularea toracică standard. În cazul unei sternotomii mediane fără evenimente, CPB este inițiată prin canulare aortică și bicavală standard. În acest caz, liniile pentru canulele femurale sunt clampate și nu sunt utilizate.

Canulele BD Angiocath™ 16G sunt introduse preoperator în vena femurală dreaptă și în artera femurală stângă. Canulele sunt utilizate pentru inițierea unei CPB femoro-femurale percutanate în cazul în care există o hemoragie semnificativă în timpul redo-sternotomiei.

Dacă deschiderea toracică este fără evenimente, se canulează aorta ascendentă și ambele vene cave și se începe CPB. Liniile femurale ale circuitului de CPB sunt clampate (figura 1).

Dacă CPB femoro-femurală este inițiată din cauza complicațiilor din timpul sternotomiei, aorta și vena cavă superioară (VCS) sunt canulate comutând CPB în torace (figura 2). Artera femurală stângă este disecată, decanulată și reparată pentru a evita complicațiile datorate reducerii perfuziei distale. Drenajul venei cave inferioare (VCI) este alimentat de canula venoasă femurală dreaptă care este lăsată la locul ei pentru restul operației (figura 3).

Figura 2: Liniile sunt clampate dincolo de liniile femurale pentru a permite CPB extratoracică.

Dacă imagistica preoperatorie identifică faptul că structura cardiacă este lipită de stern, inima este decomprimată prin inițierea bypass-ului femoro-femural înainte de sternotomie. Acest lucru se realizează cu o tehnică de decupare. Pentru a asigura o perfuzie distală adecvată a piciorului stâng, artera femurală este canulată prin intermediul unui conduct (figura 3).

Figura 3: CPB, inițiat inițial cu ajutorul vaselor femurale, este acum convertit în torace după canularea aortei ascendente și a VPC. Drenajul din VCI va fi asigurat de canula femurală dreaptă.

Din experiența autorilor, este foarte rar să se întâlnească complicații în timpul redo-sternotomiei. Utilizând tehnica descrisă, autorii au prevenit și au redus la minimum necesitatea unei CPB extratoracice de urgență.

După sternotomie se disectează RVOT și se extirpă plasturele transanular calcificat. Se alege valva pulmonară biologică de mărime adecvată în funcție de dimensiunile inelului. Valva este poziționată cu cei doi montanți așezați anterior (Diagrama 1).

Diagrama 1: Valva biologică este poziționată cu cei doi montanți anterior și cu valva înclinată inferior spre AP.

Angulația valvei atunci când este așezată în artera pulmonară principală este importantă, deoarece aceasta trebuie să fie îndreptată inferior spre arterele pulmonare (AP). Valva va permite un flux bun în această poziție, iar acest lucru permite o susținere eficientă a plasturelui transanular care va acoperi valva. Stâlpii valvei vor susține plasturele transanular fără distorsiuni, canalizând fluxul direct în PAs.

Valva este fixată cu două suturi prolene hemi-continue. Acest lucru asigură că marginile marginilor libere ale RVOT sunt suturate la nivelul celor doi montanți anteriori ai valvei.

Pansamentul transanular este măsurat cu ajutorul unui fir de mătase. Lățimea plasturelui este determinată de lungimea de mătase necesară pentru a înconjura valva de la marginile libere ale RVOT la nivelul inelului. Lungimea inițială a plasturelui trebuie să fie mare, deoarece acesta va fi personalizat cu precizie în timp ce este cusut.

Plasturele pericardic bovin este suturat la artera pulmonară, iar linia de sutură este purtată la nivelul valvei pe ambele părți. Trebuie acordată o atenție deosebită pentru a preveni scurgerile transanulare la acest nivel. Plasturii se pliază, iar inelul valvei se fixează pe plasturele transanular la nivelul pliului. Plasturii se pliază din nou la loc, se taie la dimensiunile RVOT și se suturează la miocard.

În unele cazuri în care RVOT este extrem de dilatată, valva poate fi amplasată direct în ventricul. Valva este fixată folosind aceeași tehnică. În acest caz particular, nu a fost nevoie să se plieze plasturele transanular.

Concluzie

La pacienții cu PR liber, implantarea unei valve competente asociate cu remodelarea RVOT reduce semnificativ dimensiunea RV devreme după operație. Rezultatele obținute de autori folosind valva pericardică St. Jude Medical Trifecta pentru RVP sunt încurajatoare.

.