• De ce se estimează povara bolii atribuibilă factorilor de risc?
• Ce se înțelege prin povara atribuibilă a bolii?
• Ce este fracțiunea atribuibilă populației?
• Cum se calculează fracția atribuibilă populației?
• Cum se calculează povara de boală atribuibilă datorată unui factor de risc?
• Este această abordare aplicată, acceptată și testată pe scară largă?
• Care sunt cerințele pentru aplicarea fracției atribuibile populației (PAF) și care sunt limitările acesteia?
• De ce diferă rezultatele între diferite agenții?
• Ce nu acoperă fracția atribuibilă populației (PAF) și povara de boală atribuibilă estimată?

De ce se estimează povara de boală atribuibilă factorilor de risc?

Pentru multe decizii de politică de sănătate privind prevenirea și intervenția, este important să se știe care sunt factorii de risc cei mai importanți pentru sănătatea populației, astfel încât resursele disponibile să poată fi cheltuite cât mai eficient pentru a îmbunătăți sănătatea unor populații întregi. În acest scop, este necesar să se cuantifice povara cauzată de bolile și leziunile care pot fi atribuite factorilor de risc cunoscuți într-un mod cuprinzător și comparabil. Acest lucru necesită o integrare a cunoștințelor privind „periculozitatea” unui factor de risc (aceasta este de obicei evaluată ca risc relativ pentru o combinație specifică de boală și factor de risc) și „frecvența și nivelul de expunere” (câte persoane dintr-o populație sunt expuse la ce cantități de factor de risc). Urmând metoda bine stabilită prezentată mai jos, se poate calcula și compara povara bolii cauzată de diferiți factori de risc, cum ar fi lipsa de activitate fizică, fumatul sau poluarea atmosferică, și se pot evalua schimbările în timp (de exemplu, după o intervenție care a redus poluarea atmosferică).

Ce se înțelege prin povara atribuită a bolii?

Povara atribuită este partea din povara bolii care poate fi estimată ca fiind datorată expunerii la un anumit factor de risc. Povara bolii (de exemplu, decese, ani de viață pierduți sau ani trăiți cu handicap) atribuibilă unui factor de risc este povara bolii care nu ar fi apărut dacă oamenii nu ar fi fost expuși la factorul de risc în trecut. Având în vedere că toate informațiile se bazează pe trecut (exact ca în cazul obținerii speranței de viață), ideea că povara nu ar fi apărut în lipsa expunerii se bazează pe mai multe ipoteze. Conceptul de povară de boală atribuibilă sau de fracțiune de risc atribuibilă este prezentat schematic în figura de mai jos.

Ce este fracția atribuibilă populației?

Pentru multe decizii de politică de sănătate privind prevenirea și intervenția, este important să se știe care sunt factorii de risc cei mai importanți pentru sănătatea populației, astfel încât resursele disponibile să poată fi cheltuite cât mai eficient pentru a îmbunătăți sănătatea unor populații întregi. În acest scop, este necesar să se cuantifice povara cauzată de bolile și leziunile care pot fi atribuite factorilor de risc cunoscuți într-un mod cuprinzător și comparabil. Acest lucru necesită o integrare a cunoștințelor privind „periculozitatea” unui factor de risc (aceasta este de obicei evaluată ca risc relativ pentru o combinație specifică de boală și factor de risc) și „frecvența și nivelul de expunere” (câte persoane dintr-o populație sunt expuse la ce cantități de factor de risc). Urmând metoda bine stabilită prezentată mai jos, se poate calcula și compara povara bolii cauzată de diferiți factori de risc, cum ar fi lipsa de activitate fizică, fumatul sau poluarea atmosferică, și se pot evalua schimbările în timp (de exemplu, după o intervenție care a redus poluarea atmosferică).

Cum se calculează fracțiunea atribuibilă populației?

Sunt necesare două tipuri de informații pentru a estima fracțiunea atribuibilă populației (PAF):

• proporțiile din populația expusă la factorul de risc (p_i) pentru fiecare nivel de expunere și
• riscul relativ (RR) asociat cu expunerea, de obicei pe baza unor revizuiri sistematice și meta-analize care includ rezultatele tuturor studiilor epidemiologice relevante care respectă anumite criterii. RR oferă raportul dintre probabilitățile de a contracta o anumită boală sau de a muri din cauza unei boli atunci când sunt comparate două grupuri expuse în mod diferit.

O formă obișnuită a formulei de estimare a PAF este următoarea. Aceasta poate acomoda mai multe niveluri de expunere la care poate fi expusă o populație (2):

unde pi este proporția de populație expusă la nivelul de expunere i, p’i este distribuția expunerii contrafactuale și RRi este riscul relativ la nivelul de expunere i. Distribuția expunerii contrafactuale este nivelul de expunere cu risc de boală nul sau foarte scăzut (adică RR de 1).

O formulă simplificată aplicabilă doar la două niveluri de expunere (expus și neexpus) este următoarea (3):

Aceste formule presupun că nu există confuzie sau modificare a efectului. În astfel de evaluări ar trebui să se utilizeze numai RR provenite din studii de înaltă calitate epidemiologică.

Lecturi suplimentare

• OMS, 2004: Comparative Quantification of Health Risks (Cuantificarea comparativă a riscurilor pentru sănătate)
• OMS, 2003: Cuantificarea impactului mediului asupra sănătății: Introducere și metode
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Evaluarea comparativă globală, regională și națională a riscului a 84 de riscuri sau grupuri de riscuri comportamentale, de mediu și profesionale și metabolice pentru 195 de țări și teritorii. 1990-2017: o analiză sistematică pentru Global Burden of Disease Study 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Cum se calculează povara atribuibilă a bolii datorată unui factor de risc?

Metodele de evaluare comparativă a riscurilor sunt metodele preferate utilizate pentru a estima povara bolii într-o populație care poate fi atribuită unui factor de risc.

Pentru estimarea poverii atribuibile a bolii se utilizează următoarele ingrediente:

• statisticile de boală pentru populație pentru metrica de interes (număr de decese, ani de viață pierduți , ani trăiți cu handicap sau ani de viață ajustați la handicap ),
• nivelul contrafactual de expunere la factorul de risc care corespunde, de obicei, unei expuneri în care se înregistrează un risc minim,
• fracțiunea atribuibilă populației (PAF), astfel cum a fost descrisă mai sus, pe baza distribuției populației în diferitele niveluri de expunere la un factor de risc, inclusiv nivelul de expunere contrafactuală, și a riscului relativ care leagă expunerea și boala sau alte rezultate pentru sănătate.

Sarcina atribuită bolii este apoi estimată prin înmulțirea sarcinii totale cu PAF pentru fiecare grupă de vârstă, sex și boală relevantă.

Lectură suplimentară

• OMS, 2009: Riscurile globale pentru sănătate: Mortalitatea și povara bolii atribuibilă unor riscuri majore selectate
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Evaluarea comparativă a riscurilor la nivel mondial, regional și național a 84 de riscuri sau grupuri de riscuri comportamentale, de mediu și profesionale și metabolice, 1990-2016: o analiză sistematică pentru studiul Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• OMS, 2003: Cuantificarea impactului mediului asupra sănătății: Introducere și metode

Este această abordare aplicată, acceptată și testată pe scară largă?

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează povara globală a bolii atribuibilă unui factor de risc utilizând abordarea descrisă de aproximativ două decenii (de exemplu, (4)). De atunci, a fost publicat un număr foarte mare de articole și rapoarte științifice recenzate de colegi care utilizează aceleași metode. Metodele de bază au fost descrise pe larg (de exemplu, (5,6)). Alte organizații și institute au utilizat, de asemenea, aceste metode, iar Institutul pentru Metrici și Evaluare în Sănătate (IHME) a publicat cifrele privind povara bolii dintr-o listă mare de factori de risc, în colaborare cu aproximativ 2000 de oameni de știință din întreaga lume (7). Metodele utilizate în evaluarea poverii bolilor sunt în continuă discuție și îmbunătățire, implicând numeroși oameni de știință la nivel mondial. Acest lucru asigură o metodologie de înaltă calitate utilizată pentru estimarea poverii bolilor. Toate ipotezele utilizate în astfel de evaluări trebuie să fie transparente.

Lectură suplimentară

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Evaluarea comparativă a riscurilor la nivel mondial, regional și național a 84 de riscuri sau grupuri de riscuri comportamentale, de mediu și profesionale și metabolice pentru 195 de țări și teritorii, 1990-2017: o analiză sistematică pentru studiul Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Care sunt cerințele pentru aplicarea fracției atribuibile populației (PAF) și care sunt limitările acesteia?

Estimările privind povara bolii trebuie considerate ca fiind aproximative. Ele corespund însă stadiului actual al științei, cu condiția să se aplice anumite condiții. Următoarele aspecte trebuie să fie verificate/considerate cu atenție și să fie făcute transparente: (a) cauzalitatea perechilor expunere-boală respective a fost evaluată și validată; (b) riscurile relative combinate din studiile epidemiologice trebuie să nu fie afectate de confuzie și de modificarea efectului și trebuie să fie aplicabile grupurilor de populație relevante; (c) definiția expunerii utilizată în riscul relativ și estimările expunerii trebuie să corespundă; și (d) estimările riscului relativ utilizate pentru estimarea fracțiilor atribuibile populației (PAF) trebuie, în general, să provină din analize grupate ale dovezilor disponibile, cum ar fi din metaanalize realizate în mod riguros.

Lectură suplimentară

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

De ce diferă rezultatele între diferite agenții?

Multe agenții/cercetători diferiți au efectuat calcule ale poverii bolii urmând abordarea descrisă. Estimările expunerii pot varia în funcție de metoda de evaluare utilizată. Țările pot dispune de date suplimentare privind expunerea și de o rezoluție mai fină în comparație cu evaluările globale. În plus, informațiile epidemiologice se acumulează în timp, ceea ce permite îmbunătățirea preciziei estimărilor. Toate estimările ar trebui să fie pe deplin documentate în ceea ce privește ipotezele formulate, să se refere la estimări ale expunerii disponibile în mod public și ușor accesibile și să se bazeze pe meta-analize publicate pentru a asigura transparența estimărilor și a permite compararea între studii.

Ce nu acoperă fracția atribuibilă populației (PAF) și sarcina de boală atribuibilă estimată?

Fracțiile atribuibile populației (PAF) și sarcina de boală atribuibilă evaluările se referă la populații întregi și exprimă fracția sarcinii de boală care ar fi putut fi evitată dacă expunerea ar fi fost eliminată, dar nu permit desemnarea persoanelor afectate. Acest lucru înseamnă că nu este posibil să se determine cine a murit mai devreme sau a contractat o boală din cauza expunerii la factorul de risc la nivel individual.

Este posibil ca PAF să nu surprindă pe deplin morbiditatea și mortalitatea care au apărut mai devreme în timp din cauza expunerii (de exemplu, care au apărut atât în grupul expus, cât și în grupul neexpus, dar mai devreme în grupul expus din cauza expunerii).

Lecturi suplimentare

• Greenland și Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiologie. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Capitolul 25: Estimarea sarcinii atribuibile a bolii din datele de expunere și de pericol. În: In: Comparative Quantification of Health Risks (Cuantificarea comparativă a riscurilor pentru sănătate) . Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 2004 . p. 2129-40. Disponibil la: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. Un dicționar de epidemiologie. 4. Oxford University Press; 2001.

4. OMS. Raportul privind sănătatea mondială 2002 – Reducerea riscurilor, promovarea unei vieți sănătoase. . Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății; 2002 . Disponibil la: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Cu privire la cuantificarea comparabilă a riscurilor pentru sănătate: lecții din studiul Global Burden of Disease. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Principalii factori de risc selectați și povara globală și regională a bolii. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Evaluarea comparativă a riscurilor la nivel global, regional și național a 84 de riscuri sau grupuri de riscuri comportamentale, de mediu și profesionale și metabolice pentru 195 de țări și teritorii, 1990-2017: o analiză sistematică pentru Studiul Global Burden of Disease 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.