Nu există nici un substitut pentru o tehnică chirurgicală excelentă. Adeziunile pot fi separate în mod ascuțit sau contondent; cu toate acestea, este preferabilă o abordare care minimizează leziunile tisulare și utilizarea excesivă a cauterizării. Aceasta include minimizarea lezării țesuturilor prin utilizarea atentă a instrumentelor atraumatice care nu zdrobesc țesuturile sau nu lasă suprafețe denudate. Prevenirea pierderilor de sânge este importantă, deoarece sângele intraabdominal poate crește șansele de formare a aderențelor. Atunci când sângerarea nu poate fi prevenită, se folosește cauterizarea bipolară pentru a o controla. Irigarea abundentă ajută la eliminarea sângelui intra-abdominal rămas. În cele din urmă, utilizarea judicioasă a suturilor atent selecționate poate ajuta la prevenirea reacțiilor cu corpuri străine.

Produse

O serie de produse au fost utilizate pentru a ajuta la minimizarea formării aderențelor. Agenții de barieră includ bariere neabsorbabile, bariere absorbabile și fluide. Acești agenți previn aderențele prin separarea fizică a țesuturilor deteriorate în timpul vindecării peritoneale, perioadă în care se formează aderențele. Această perioadă de vindecare este de obicei considerată a fi de câteva zile până la câteva săptămâni.

Bariere neabsorbabile

Agenții neabsorbabili includ Gore-Tex și Shelhigh No-React. Acești agenți au fost utilizați inițial în timpul operațiilor pe cord. Ei trebuie să fie suturați la locul lor și, deoarece nu se dizolvă, trebuie teoretic să fie îndepărtați la o dată ulterioară pentru a preveni formarea fistulei. Necesitatea unei a doua intervenții chirurgicale a limitat utilizarea lor pe scară largă în chirurgia ginecologică. Am folosit rareori Gore-Tex la pacientele care au solicitat-o și nu am observat nicio îmbunătățire semnificativă față de regimul nostru actual, și expune pacienta la o altă procedură chirurgicală și la costurile sale inerente și la potențialele complicații.

Barieră absorbabilă

Există mai multe bariere absorbabile care au fost folosite de-a lungul anilor. Unele au apărut și au dispărut. Singura care s-a dovedit a avea vreun beneficiu este un produs numit Interceed. Acesta este derivat din metilceluloză regenerată oxidată. Seamănă cu o plasă fină și mătăsoasă care poate fi tăiată și așezată deasupra țesuturilor lezate sau a zonelor în care încercăm să prevenim re-aderarea țesuturilor (de obicei, ocazional, ovarele, uterul și intestinul). În opt ore, devine un strat protector gelatinos care se absoarbe în 2 săptămâni. Acesta separă țesuturile, permițându-le să se vindece individual în timpul perioadei de formare a aderenței vulnerabile. Nu este nevoie să fie suturată la locul ei, ceea ce este bine, deoarece sutura absorbabilă poate crește riscul de formare a aderențelor, deoarece provoacă inflamații și durează mult timp să se dizolve. Numeroase studii au demonstrat o reducere a formării aderențelor. Are un profil de siguranță extrem de bun, nefiind raportate reacții alergice. Este necesară o hemostază meticuloasă, deoarece prezența sângelui poate crește riscul de cicatrizare și aderențe.

Seprafilm este o membrană bio-absorbabilă derivată din hialuronat de sodiu și carboximetilceluloză. În termen de 24 de ore de la plasare, pelicula devine un gel hidratat care este absorbit de organism în termen de șapte zile. Studiile inițiale au demonstrat rezultate optimiste. Din cauza dificultății de utilizare a foliilor rigide, unii medici au început să creeze o suspensie în care mai multe folii au fost tăiate și amestecate cu soluție salină normală. Aceasta a fost apoi pulverizată sau aplicată pentru a acoperi suprafețele unde se pot forma aderențe. Din nefericire, studiile efectuate în Europa au demonstrat o creștere a numărului de complicații în urma utilizării și, în cele din urmă, a fost interzisă utilizarea ca suspensie. În mod similar, au existat complicații grave și în SUA, iar aici se mai folosește rar. A se vedea https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm pentru informații suplimentare. Este încă disponibil sub formă de foaie care nu ar trebui să fie modificată și probabil că va fi utilizat doar în chirurgia deschisă sau laparotomie.
Coseal și Tisseel sunt produse care au fost recomandate pentru utilizarea în prevenirea aderențelor. Acestea sunt produse care sunt indicate pentru utilizarea în chirurgia vasculară pentru a întări o grefă pentru a ajuta la hemostază. Nu ar trebui să fie utilizate pentru prevenirea aderențelor. În mod similar, Tisseel a fost utilizat pentru hemostază atunci când opțiunile tradiționale au eșuat și pentru a fi utilizat pentru a consolida locul unei rezecții intestinale. Există câteva studii mici care au sugerat beneficii, dar acestea nu sunt aprobate de FDA pentru prevenirea aderențelor. Poate fi folosit ca o utilizare off-label, dar experiența mea a arătat că, atunci când sunt folosite în pelvis, aceste produse duc la mai multe aderențe. În mod similar, Arista, un produs destinat utilizării pentru hemostază, a fost, de asemenea, sugerat pentru o utilizare off label pentru prevenirea aderențelor. Acesta este alcătuit din sfere de polizaharide microporoase (Arista) care formează o pulbere de polizaharide din amidon de cartof. Aceasta absoarbe apa, concentrând trombocitele și alte proteine pentru a accelera formarea cheagurilor. La pacienții la care am văzut că a fost folosit, am observat, de asemenea, o creștere a formării de aderențe peste ceea ce ne-am aștepta să fie normal după intervenția chirurgicală descrisă, așa că nici noi nu recomandăm utilizarea acestuia.

Fluidele

Ajutorii de fluide absorbabile au multe avantaje față de agenții de barieră, cum ar fi Interceed și Seprafilm, deoarece aceștia acoperă toate suprafețele, în timp ce agenții de barieră sunt plasați pe zonele considerate a fi cele mai susceptibile de a forma aderențe. Intergel, o formă de 0,5% de acid hialuronic acoperit cu acid feric (acidul hialuronic este o componentă a țesuturilor și fluidelor corporale, cum ar fi lichidul peritoneal), s-a demonstrat într-o serie de studii că reduce riscul de formare a aderențelor cu 40-50%. Din nefericire, Intergel a fost retras de pe piață în urma raportărilor de reacții adverse, inclusiv dureri postoperatorii, posibile reacții de corp străin și formarea de aderențe.

Spraygel este un produs care se află în prezent în teste clinice în Statele Unite. Două lichide pe bază de polietilenglicol (PEG) sunt amestecate în timpul pulverizării și formează un hidrogel absorbabil aderent. Acesta aderă la țesuturile pe care este pulverizat și rămâne intact timp de 5-7 zile, perioada critică de vindecare, iar apoi se degradează într-un produs secundar absorbabil și ușor de excretat. Frecvența și cantitatea de aderențe au fost reduse în studiile inițiale cu aproximativ 70%. Au trecut aproape 10 ani de când au fost întreprinse studiile clinice inițiale în Statele Unite, iar aprobarea FDA este încă în așteptare. Este puțin probabil ca acesta să fie aprobat în curând.

Adept este o soluție de icodextrină 4% care poate fi plasată la sfârșitul intervenției chirurgicale pentru a ajuta la reducerea aderențelor. Are nevoie de mai multe zile pentru a fi absorbită și acționează ca o hidro-flotare pentru a separa țesuturile în timpul vindecării. Beneficiile observate în cadrul studiilor clinice au fost mici, iar studiile de supraveghere după lansare au demonstrat o rată destul de mare de complicații. De asemenea, nu ar trebui să fie utilizat în laparotomie, sau în intervenții chirurgicale în care s-a efectuat o rezecție intestinală. Având în vedere beneficiile minime și ratele relativ mai mari de complicații, nu mai folosim acest produs.

PRP, sau plasmă bogată în trombocite, este un produs derivat din sângele pacientului supus unei intervenții chirurgicale. Plasma este produsul sanguin care rămâne după ce globulele roșii au fost îndepărtate. Acesta este concentrat ulterior pentru a forma plasmă săracă în trombocite și plasmă bogată în trombocite. Luăm plasma bogată în trombocite și o pulverizăm sau o injectăm pe suprafețele brute care sunt prezente după excizia endometriozei și a aderențelor. Un studiu din 2007 a demonstrat reducerea durerii în urma unei intervenții chirurgicale laparoscopice prin utilizarea PRP. Utilizarea inițială a acestuia în practica noastră a demonstrat, de asemenea, acest lucru. Unul dintre beneficiile suplimentare pe care le-am observat a fost o reducere a formării aderențelor la pacientele pe care le-am operat. Am observat o reducere a numărului de intervenții chirurgicale necesare din cauza durerii induse de aderențe și, de asemenea, atunci când am reintervenit la pacienți din orice motiv, am observat că cei care au fost operați cu PRP au avut o reducere a formării de aderențe în comparație cu cei care nu au primit PRP. Acest lucru are sens, deoarece PRP a fost folosit ani de zile în mai multe alte domenii ale medicinei pentru a ajuta la vindecare, cum ar fi ortopedie, chirurgie plastică, oftalmologie și ortodonție, pentru a enumera doar câteva. Mecanismul de acțiune are probabil de-a face cu prezența factorilor de creștere în PRP și acest lucru favorizează vindecarea, iar printr-o vindecare mai rapidă, avem mai puțină inflamație cronică și formare de aderențe. L-am folosit la aproape 2.000 de pacienți din 2013, cu rezultate excelente.

În cele din urmă, membrana amniotică este un alt produs care a fost folosit în mai multe studii pentru a reduce formarea aderențelor și pentru a îmbunătăți vindecarea. Există numeroase studii care demonstrează efectele sale asupra vindecării. Personal, am văzut acțiunile sale atunci când am injectat-o într-un tendon de Ahile parțial rupt, care nu se vindeca, acolo unde tendonul se unește cu mușchiul gambei. După 8 săptămâni de durere persistentă, am făcut o injecție în tendon și, în 3 zile, durerea mea a dispărut și a rămas fără durere timp de peste 5 ani. În plus, fratele meu se recupera în urma unei operații de cancer în care s-a folosit o grefă de piele de grosime totală, iar în zona din care a fost prelevată, grefa de piele de grosime parțială folosită pentru a repara locul grefei de grosime totală a încetat să se mai vindece. Nu s-a produs nicio vindecare în ciuda faptului că chirurgul plastician a folosit toate opțiunile pe care le avea la dispoziție. I-am sugerat fratelui meu să folosească membrana amniotică, cu aprobarea chirurgului său plastician, iar în 3 săptămâni, zona donatoare s-a vindecat complet. Acesta este unul dintre motivele pentru care este folosită în cazul rănilor/ulcerelor diabetice atunci când alte tratamente au eșuat. Studiile pe animale au demonstrat reducerea aderențelor. Studii suplimentare au demonstrat beneficii în alte intervenții chirurgicale, cum ar fi chirurgia urologică și a coloanei vertebrale, cu reducerea aderențelor. Îl folosim de peste 4 ani, cu rezultate excelente la pacienții cu afecțiuni severe. De asemenea, a demonstrat o reducere a formării aderențelor în operațiile noastre de tip „second look” efectuate pentru dureri recurente (de obicei din cauza adenomiozei și nu neapărat din cauza recurenței endometriozei sau a aderențelor).

Suspendarea ovariană

În cele din urmă, de la ultima noastră actualizare, am efectuat, de asemenea, suspendarea ovariană la pacientele care au avut endometrioame sau endometrioză severă cu prezența unor aderențe extinse, precum și excizia profundă extinsă de-a lungul pereților laterali pelvieni și în zona posterioară a cul de sac, unde ovarele sunt mai expuse riscului de formare de aderențe. Există mai multe studii care demonstrează eficacitatea suspensiei ovariene în prevenirea aderențelor după o intervenție chirurgicală ginecologică avansată, inclusiv excizia endometriozei:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Realizăm suspensii ovariene de câțiva ani și avem rezultate excelente cu această tehnică. Necesită îndepărtarea suturii neresorbabile după aproximativ o săptămână, dar poate fi realizată cu ușurință în cabinet sau chiar la domiciliu. Urmăriți: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Concluzie

În concluzie, cel mai important factor pentru a preveni formarea de noi aderențe și reapariția aderențelor anterioare sunt tehnicile chirurgicale folosite de chirurg. Reducerea la minimum a sângerării inițiale, utilizarea tehnicilor sensibile la țesuturi, evitarea cauterizării inutile, urmărirea planurilor naturale ale țesuturilor și, în opinia mea, economisirea țesuturilor și efectul de impact redus al laserului asupra țesutului care nu devastează țesuturile înconjurătoare, toate acestea sunt importante pentru a ajuta la reducerea cicatricilor sau aderențelor. Utilizarea tehnicilor adjuvante, cum ar fi Interceed, PRP, membranele amniotice și suspendarea ovariană, a redus foarte mult necesitatea unei viitoare intervenții chirurgicale pentru aderențe, în special în cazurile severe de endometrioză. La acele paciente care dezvoltă adeziuni recurente relevante din punct de vedere clinic – cele cu simptome datorate adeziunilor (mai puțin de 5% dintre pacientele noastre), dacă este necesară o intervenție chirurgicală și dacă este prezentă puțină sau deloc endometrioză, ceea ce este, de asemenea, cazul la mai bine de 90% dintre pacientele noastre, probabilitatea apariției adeziunilor recurente devine și mai mică.

Click aici pentru a citi mai multe articole educaționale și informații în Biblioteca Endo

.