În acest episod, ni se alătură Laura Legg, Solutions Strategy Director la BESLER, pentru a răspunde la cele mai importante zece întrebări despre ajustarea riscului în domeniul sănătății

Podcast (hfppodcast): Play in new window | Download

Subscribe Apple Podcasts | Stitcher | RSS | More

Învățați cum să ascultați The Hospital Finance Podcast pe dispozitivul dvs. mobil.

BESLER vă poate ajuta spitalul să obțină mai multe venituri și să rămână în conformitate. Serviciul nostru de integritate a veniturilor combină tehnologia de ultimă generație cu expertiza echipei noastre experimentate de codificare pentru a descoperi oportunități ascunse.

Pentru a vizualiza o prezentare SlideShare despre acest episod, faceți clic AICI

Cele mai importante aspecte din acest episod includ:

• Cum se calculează scorurile de ajustare a riscului în domeniul sănătății
• De ce implementează CMS metodologiile de categorii ierarhice de afecțiuni (HCC)
• Cum se pot pregăti furnizorii pentru plata în cadrul unui model HCC
• Strategii comune de reducere a riscului pentru o performanță HCC puternică

Răspunsuri la cele mai importante 10 întrebări despre ajustarea riscului în domeniul sănătății

1. Ce este ajustarea riscului în domeniul asistenței medicale?
Ajustarea riscului este un model modern de plată care utilizează atât datele demografice, cât și diagnosticele pentru a determina un scor de risc care prezice cât de costisitoare va fi îngrijirea individului pentru anul următor. Cel mai răspândit model de ajustare a riscului este modelul CMS numit categorii ierarhice de afecțiuni, cunoscut și sub numele de HCC.

Categoriile ierarhice de afecțiuni există de ceva timp, dar sunt utilizate în principal pentru planurile de avantaje Medicare. Acum se semnează contracte și pentru alți plătitori.

2. De ce a implementat CMS metodologia HCC?
Ideea este de a plăti mai mult furnizorilor cu pacienți mai complicați. Modelul HCC încurajează furnizorii și planurile de sănătate să se ocupe de pacienții mai complecși, asigurând că beneficiarii Medicare primesc îngrijire de înaltă calitate. Ajustarea riscului și HCC au fost impuse prin legea bugetului echilibrat din 1997 și au fost implementate pentru planurile Medicare Advantage în 2004. Plata furnizorilor se bazează pe scorul de ajustare la risc al individului.

Un exemplu ar fi un cuplu, domnul și doamna Jones, care au amândoi asigurare Medicare. Domnul Jones nu are nici o boală cronică și se întâlnește cu furnizorul său în principal pentru o verificare anuală a stării de bine și uneori de una sau două ori pentru afecțiuni minore (îngrijirea sa nu este foarte costisitoare) ar avea un scor de risc scăzut. Cu toate acestea, soția sa, doamna Jones, are diabet și o afecțiune renală diabetică pentru care ia mai multe medicamente. Acest lucru o obligă să se consulte frecvent cu furnizorul său de 1-2 ori pe lună. Doamna Jones are un scor de risc mult mai mare, deoarece îngrijirea ei este mai complexă și necesită resurse mai mari. HCC sau ajustarea riscului permite ca furnizorul doamnei Jones ‘ să fie compensat în mod echitabil pentru îngrijirea ei.

3. Cum se calculează scorurile de ajustare a riscului?
Grupurile cu diagnostice similare consumă resurse similare. Fiecărui HCC i se atribuie o „pondere” care influențează scorul de risc al pacientului și determină plata. Sunt utilizate două componente ale factorilor de risc. Primul factor de risc este factorul demografic. Al doilea factor este factorul de risc HCC, care este componenta de povară a bolii determinată de diagnosticele individului. Fiecărui membru i se atribuie un RAF sau un factor de ajustare a riscului care identifică starea de sănătate a pacientului. HCC-urile sunt similare cu DRG-urile în sensul că pacienții sunt grupați în categorii care se așteaptă să aibă modele de costuri similare.

4. Ce include componenta demografică?
Componenta demografică include vârsta, sexul, statutul de invaliditate, statutul de eligibilitate și dacă membrul locuiește într-o comunitate sau într-o instituție. A avea o colectare precisă a datelor la accesul sau înregistrarea unui pacient este esențială pentru a asigura date demografice exacte pentru toată lumea.

5. Ce include componenta de povară a bolii?
Există mai mult de 3.500 de coduri de diagnostic care afectează HCC-ul unui individ. Unele dintre cele mai frecvente sunt afecțiunile cronice, inclusiv boala pulmonară obstructivă cronică, boala vasculară, insuficiența cardiacă congestivă și diabetul zaharat. HCC sunt aditive, ceea ce înseamnă că afecțiunile cronice multiple au ca rezultat un factor de risc HCC total mai mare.

6. Câți pacienți sunt acoperiți de modelul de ajustare a riscurilor și există un beneficiu pentru pacient?
Peste 75 de milioane de persoane sunt în prezent acoperite de o metodologie de plată cu ajustare a riscurilor. În cadrul modelului de ajustare a riscului, pacienții cu risc mai ridicat sunt capabili să găsească și să își permită o asigurare de sănătate. Există, de asemenea, o oportunitate îmbunătățită pentru ca pacienții să fie identificați pentru programe de gestionare a îngrijirii sau programe de intervenție în caz de boală.

7. Cum sunt utilizate datele privind diagnosticele în calcularea scorurilor ajustate la risc?
Diagnosticurile sunt raportate folosind codurile ICD-10-CM. Nu toate diagnosticele vor fi „ajustate în funcție de risc” sau se vor corela cu un HCC. Bolile și leziunile acute nu prezic în mod atât de fiabil costurile în curs de desfășurare, la fel ca și afecțiunile pe termen lung, cum ar fi diabetul, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), insuficiența cardiacă cronică (ICC), scleroza multiplă (SM) și hepatita cronică; cu toate acestea, unele modele de ajustare a riscurilor pot include afecțiuni grave relevante pentru o demografie tânără (cum ar fi sarcina) și anomalii congenitale. Codurile de diagnostic sunt transmise pe cererile de plată pe baza constatărilor clinice ale întâlnirii față în față.

8. Cum se pot pregăti furnizorii pentru plata în cadrul unui model HCC?
Furnizorii ar trebui să își auditeze documentația, asigurându-se că afecțiunile clinice ale pacientului sunt descrise pe deplin în documentația clinică. Să monitorizeze și să diminueze utilizarea de către aceștia a codurilor de diagnostic nespecificate ICD-10. Codurile de diagnostic ICD-10 nespecificate nu descriu pe deplin starea clinică a pacientului. Codificarea ICD-10 ar trebui, de asemenea, să fie auditată. Educația și formarea ar trebui să se desfășoare pe baza rezultatelor auditului. Efectuarea unui audit anual va asigura că documentația și acuratețea codificării sunt susținute.

9. Este posibil ca furnizorii să piardă oportunități financiare în cadrul programului de plată HCC și cum poate fi minimizat acest risc?
Dacă documentația medicală nu are acuratețea și specificitatea necesare pentru a atribui cel mai adecvat cod de diagnostic ICD-10, furnizorii se confruntă cu posibilitatea unei plăți reduse într-un model de plată bazat pe performanță. În cazul în care o afecțiune cronică nu este documentată anual, diagnosticul va „cădea” și nu va fi inclus în calculul HCC, ceea ce ar putea scădea scorul de ajustare la risc. O bună documentare clinică și o codificare precisă a diagnosticului ICD-10 vor contura o imagine clinică completă a pacientului, permițând calcularea scorului RAF corect și o plată corespunzătoare.

10. Care sunt câteva strategii comune de reducere a riscului care pot fi implementate pentru o performanță puternică în cadrul modelului de plată HCC?
Există câteva practici foarte specifice de documentare și codificare care pot fi utilizate pentru o performanță HCC puternică, inclusiv:

• Documentați și codificați toate afecțiunile cronice. Diagnosticele cronice și/sau permanente ar trebui să fie documentate ori de câte ori sunt evaluate sau tratate. Pentru ajustarea riscului, Centers for Medicare & Medicaid Services cere ca aceste diagnostice să fie prezentate cel puțin o dată pe an.
• Clarificați dacă un diagnostic este actual sau „istoric de”. Codificatorii au nevoie de această informație pentru atribuirea corectă a codurilor. Tot ceea ce este listat ca fiind „reparat” sau „rezolvat” nu ar trebui să fie codificat ca fiind actual. Furnizorii ar trebui să fie informați cu privire la codurile Z care sunt adecvate pentru aceste scenarii. Exemplu: Neoplasmele care sunt curente se codifică la codurile ICD-10 din Capitolul 2: Neoplasme. Neoplasmele care nu mai sunt prezente trebuie codificate la Capitolul 18: Factori care influențează starea de sănătate și contactul cu serviciile de sănătate
• Actualizați periodic lista de probleme a pacientului. Asigurați-vă că toate problemele listate ca fiind active sunt adecvate și că nu au fost aduse înainte (copiate și lipite) din greșeală.
• Superfișa este importantă, dar nu o utilizați pentru atribuirea codurilor. Codificarea de pe o superfișă. Un superbill pur și simplu nu permite furnizorului să vadă toate opțiunile de diagnostic disponibile pentru el sau ea. Este, de obicei, o listă limitată și generică de coduri nespecificate.
• Creșteți profunzimea de codificare a furnizorilor dumneavoastră. Codurile de diagnostic nu se limitează la ceea ce a adus pacientul la cabinet astăzi. Orice afecțiune pe care furnizorul o monitorizează, evaluează, apreciază sau tratează ar trebui să fie inclusă în documentație.
• Evitați utilizarea codurilor generice sau nespecificate. Codificați la nivelul de specificitate cunoscut pentru acea întâlnire. Dacă furnizorul nu documentează informațiile, întrebați pentru specificitatea necesară. Exemplu: Insuficiența cardiacă congestivă trebuie codificată în funcție de tip și gravitate. Termenul de insuficiență cardiacă congestivă este considerat nespecific, învechit și inadecvat pentru a descrie pe deplin această afecțiune. Ar trebui să fie prezentă în dosar documentația privind insuficiența sau disfuncția sistolică și/sau diastolică și acuitatea.
• Este important să se facă legătura între manifestări și complicații. Codificatorii nu pot presupune că există o legătură cu afecțiunile enumerate în fișa medicală – furnizorul trebuie să facă această legătură. Unii termeni care pot fi utilizați pentru a lega afecțiunile sunt „din cauza”, „legat de”, „din cauza” sau „asociat cu”.”

.