Timothy C. Hain, MD

Amețelile sunt un simptom comun, putând deriva din multe categorii de boli, iar perspicacitatea noastră diagnostică și tehnologia nu sunt perfecte. Nu este neobișnuit să se ajungă la concluzia că pur și simplu nu se știe de ce o persoană este amețită, chiar și după o evaluare foarte amănunțită.

Amețeala nelocalizată nu este același lucru cu „nediagnosticată” sau „psihogenă”. Nelocalizat înseamnă literalmente că amețelile nu pot fi atribuite unei leziuni anatomice într-un loc anume. Vertijul nediagnosticat înseamnă că, în prezent, cauza vertijului este necunoscută. Vertijul psihogen înseamnă că vertijul este cauzat de o tulburare psihologică.

Vârtej și vertij psihogen

Anxietatea și tulburarea de panică sunt cele mai frecvente surse de vertij psihogen.

Tulburarea de panică se caracterizează printr-o senzație bruscă și inexplicabilă de teroare. Conform manualului DSM, criteriul pentru diagnosticul de cercetare al panicii este o apariție bruscă a fricii care atinge apogeul în aproximativ 10 secunde, însoțită de cel puțin patru dintre următoarele simptome:

• palpitații
• sudorații
• tremori
• senzație de sufocare sau lipsă de aer
• senzație de sufocare
• senzație de sufocare.
• Dureri sau disconfort toracic
• greață sau disconfort abdominal.
• senzație de amețeală, amețeală sau leșin
• simțământ de irealitate
• senzație de pierdere a controlului
• frică de moarte
• parestezii
• viteză
• focuri de căldură

Aceste simptome sunt frecvente și, bineînțeles, ar putea fi datorate altor surse. Incidența panicii este ridicată — aproximativ 1/75 persoane la nivel mondial. Ea poate fi moștenită sau dobândită. (Shipko, 2002). Multe persoane cu panică au, de asemenea, tulburări vestibulare. Amețelile psihogene sunt de obicei situaționale și răspund la medicamente cu benzodiazepine. Medicamentele SSRI sunt, de asemenea, utilizate în această situație. Atât benzodiazepinele, cât și medicamentele SSRI pot înrăutăți echilibrul măsurat obiectiv.

Depresia este o cauză extrem de neobișnuită de vertij, dar poate fi o sursă de ataxie, plenitudine aurală și hipersensibilitate la aportul somatic care duce la tinitus.

Confuzie între vertijul psihogen și cel nediagnosticat. Un număr mare de pacienți au amețeli asociate sau atribuite unor etiologii psihiatrice. Unii autori indică faptul că până la 50% din toți pacienții cu amețeli au o sursă „funcțională” de plângeri. Cu toate acestea, acest procent mare rezultă dintr-un algoritm în care pacienților fără constatări la teste li s-a atribuit acest diagnostic. Acest proces este, în mod evident, plin de pericole, având în vedere că pune laolaltă pacienții la care procesul de diagnosticare ar fi putut eșua cu cei care au într-adevăr o origine psihologică a simptomelor. În practica autorului, doar aproximativ cinci la sută dintre pacienți primesc diagnosticul „psihogen”, dar există un număr considerabil mai mare de pacienți la care se deduce anxietatea secundară.

Potrivit lui Staab (2007), mai mult de jumătate din toți pacienții cu amețeli cronice sunt diagnosticați cu anxietate, iar aproximativ 1/3 dintre aceștia au anxietate primară (psihogenică). Cu alte cuvinte, În studiul Dr. Staab, aproximativ 1/3 din amețelile cronice pot fi cauzate de anxietate. O altă 1/3 dintre pacienți aveau anxietate asociată cu boala urechii interne. Cealaltă treime dintre pacienții cu amețeli cronice aveau alte afecțiuni, cum ar fi migrene, leziuni cerebrale, disautonomie sau boli cardiace.

Falsificare: Deoarece amețelile și plângerile auditive asociate, cum ar fi tinitus, sunt în mare măsură subiective, este posibilă prefăcătoria. Malingeringul se caracterizează prin lipsa unor constatări fizice sau a unor anomalii ale testelor un factor secundar de câștig. Situații comune sunt leziunile provocate de lovituri de bici sau persoanele implicate în sistemul de compensare a lucrătorilor. De asemenea, copiii de vârstă școlară se pot prezenta cu simptome aparent create în efortul de a evita să meargă la cursuri. Tulburarea de somatizare este similară cu malingeringul în ceea ce privește aspectul clinic, dar îi lipsește o motivație secundară de câștig. Elaborarea funcțională a simptomelor organice este, de asemenea, frecventă – de exemplu, detectarea elaborării simptomelor asociate cu toxicitatea gentamicinei poate reprezenta o provocare clinică extrem de dificilă. Atunci când se suspectează aceste tulburări, de obicei este mai bine să se trimită pacientul la un clinician cu experiență, deoarece există teste specializate pentru tulburările psihogene ale auzului și echilibrului care sunt adesea utile, precum și din cauza frecvenței ridicate a litigiilor în aceste situații.

Diagnostic: Sortarea diagnosticelor la pacienții amețiți este intrinsec dificilă, iar analizarea indivizilor care pot fi oarecum necooperanți este uneori imposibilă. Un pacient prototip cu amețeli psihogene este de vârstă mijlocie, are simptome vagi și evazive și nu are constatări fizice sau anomalii ale testelor obiective. Clinicianul poate fi ajutat de rezultatele testelor neuropsihologice, de analiza specializată a testelor vestibulare. Există câteva inventare care au ca scop depistarea psihopatologiei, de exemplu „Basic Symptom Inventory 53”, propus de Ruckenstein și Staab (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. Inventarul de bază al simptomelor-53 și utilizarea sa în managementul pacienților cu amețeli psihogene. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice: a brief review. ENT journal 80:12, 867-868

Vertijul nelocalizat la vârstnici:

La pacienții vârstnici, este neobișnuit ca medicul să spună că nu știe care este cauza amețelii. În schimb, amețelile și/sau ataxia fără semne de localizare sunt adesea desemnate drept „dezechilibrul vârstnicilor” și atribuite ravagiilor vârstei. De exemplu, într-o serie de 740 de pacienți cu amețeli, Belal și Glorig (1986) au raportat că 79% dintre aceștia au primit diagnosticul de „presbastază”, un termen sinonim cu dezechilibru al îmbătrânirii. Potrivit autorilor, acest diagnostic a fost atribuit persoanelor cu vârsta de peste 65 de ani la care nu a fost identificată nicio cauză specifică a amețelii. Într-un studiu, au fost examinați 116 pacienți vârstnici care s-au prezentat la un cabinet de neurotologie. În ciuda unei evaluări neobișnuit de minuțioase, aproximativ 35% dintre pacienți au fost diagnosticați cu „nedeterminat”, „psihofiziologic” și „vestibulopatie, nedeterminată” sau, cu alte cuvinte, au rămas nelocați (Baloh et al, 1989).

Tulburările de amețeală trebuie luate în considerare cu seriozitate la vârstnici. Un studiu recent a arătat că severitatea tulburării de mers și rata de progresie a acesteia este puternic asociată cu riscul de deces (Wilson et al, 2002).

Dacă amețelile la persoanele în vârstă fără o leziune localizabilă ar trebui atribuite îmbătrânirii, în sine, este o problemă dificil de rezolvat, deoarece majoritatea vârstnicilor prezintă unele diferențe senzoriale sau ale sistemului nervos central măsurabile față de persoanele mai tinere. Sistemul vestibular al persoanelor în vârstă prezintă o uzură treptată a celulelor neuronale și senzoriale, inclusiv o reducere a numărului de celule ciliate și de fibre nervoase. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). La nivel central, celulele Purkinje cerebeloase se reduc treptat de-a lungul vieții (Hall et al, 1975). Pierderea neuronală și a fibrelor se produce, de asemenea, în sistemul extrapiramidal, partea creierului care este responsabilă de tulburările de mișcare. Vederea și simțul poziției suferă, de asemenea, deteriorări treptate odată cu vârsta. Timpul de reacție se reduce odată cu vârsta. Având în vedere numeroasele procese care se deteriorează cu timpul, există o abundență de cauze posibile ale ataxiei legate de vârstă.

O sursă potențială de eroare este atribuirea ataxiei sau a amețelii unor leziuni care nu sunt legate cauzal. De exemplu, există mulți pacienți cu mici accidente vasculare cerebrale, disfuncții senzoriale, cataractă etc., care singure nu ar fi suficiente pentru a provoca ataxie, dar care, eventual în combinație, pot fi responsabile de ataxie la vârstnicii extremi. Totuși, de unde știm că o combinație arbitrară de deficite senzoriale, centrale și motorii este o explicație adecvată pentru ataxie?

O altă sursă potențială de eroare este incapacitatea noastră de a cuantifica disfuncția vestibulară care duce la amețeli. De exemplu, în prezent, nu dispunem de teste clinice care să poată identifica leziuni ale canalelor semicirculare verticale sau ale otoliților. La vârstnici, există o problemă specială din cauza reticenței noastre de a supune pacienții vârstnici la evaluări diagnostice extinse. De exemplu, așa cum s-a menționat anterior, Fife și Baloh (1993) au subliniat prevalența ridicată a vestibulopatiei bilaterale la pacienții vârstnici care prezentau dezechilibru sau amețeli de cauză incertă. Persoanele în vârstă pot avea, de asemenea, deficiențe în reflexele vestibulare inițiale (Tian et al, 2001). Alții au sugerat că vârstnicii au mai multe tulburări vasculare cerebeloase (Norrving et al, 1995), precum și mai multe VPPB.

Studiile RMN ale persoanelor în vârstă cu dezechilibru și tulburări de mers de cauză necunoscută arată adesea atrofie frontală, și focare hiperintense T2 în substanța albă subcorticală. (Kerber et al, 1998). Studiile patologice, deși puține, sugerează atrofie frontală, ventriculomegalie, astrocite reactive în substanța albă periventriculară frontală și creșterea grosimii peretelui arteriolar (Whitman et al, 1999).

Tratamentul amețelii de cauză necunoscută:

Abordarea în tratamentul amețelilor de cauză nemijlocită trebuie să fie prudentă și empirică. Acești pacienți trebuie, de obicei, să fie urmăriți mai atent decât pacienții la care este disponibil un diagnostic clar. Încercările empirice de medicație, consultarea psihiatrică și terapia fizică pot fi utile.

În practica autorului, pacienții cu amețeli nediagnosticate sunt în general tratați atât cu medicamente, cât și cu o înscriere de 1 sau 2 luni într-un program de reabilitare a echilibrului/vestibulară, pentru pacienții care au simptome cronice. Studii recente au sugerat că reabilitarea vestibulară reduce severitatea agorafobiei la persoanele cu agorafobie și disfuncție vestibulară (Jacob et al, 2001) . Intervențiile pot include stabilizarea privirii, antrenarea mersului, întărirea și procedurile „generale”.

• Baloh RW, Sloane PD și Honrubia V: Testarea cantitativă a funcției vestibulare la pacienții vârstnici cu amețeli. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Dezechilibrul îmbătrânirii (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). „Epiteliile senzoriale vestibulare”. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Dezechilibrul de cauze necunoscute la persoanele în vârstă. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). „Variații în populația de celule Purnkinje umane în funcție de vârstă și sex”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). „Modificări degenerative și anomalii ale sistemului vestibular la om”. Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). „Îmbătrânirea și nucleul vestibular uman”. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Dezechilibrul la persoanele în vârstă. Un studiu prospectiv. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Vertij acut izolat la vârstnici; boală vestibulară sau vasculară ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Extinderea diagnosticului diferențial al amețelii cronice. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR și alții. Deficiențe în reflexul vestibulo-ocular orizontal inițial al oamenilor în vârstă. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT și alții. Neuropatologie la persoanele în vârstă cu dezechilibru de cauză necunoscută. Neurologie, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progresia tulburărilor de mers și rigiditate și riscul de deces la persoanele în vârstă. Neurology 2002:58:1815-19

.