Casetă 1. Factori de risc pentru apariția anafilaxiei

Vârsta

Copii: Incidență mai mare a anafilaxiei legate de alimente

Adulți: Incidență mai mare a anafilaxiei legate de antibiotice, medii de radio-contrast, agenți anestezici și înțepături de insecte

Gender

Femei: Anafilaxia poate fi mai frecventă în general și, de asemenea, mai frecventă cu latexul, aspirina, mediile de radiocontrast și relaxanții musculari

Bărbați: Anafilaxia este mai frecventă cu veninul de insecte

Statut socio-economic

Frecvență crescută a anafilaxiei în cazul unui statut socio-economic mai ridicat

Cale de administrare

Antigenele orale sunt mai puțin susceptibile de a declanșa anafilaxie decât antigenele parenterale

Orale antigene sunt mai puțin susceptibile de a declanșa simptome severe decât antigenele parenterale

Timp de administrare

Terapia întreruptă este mai susceptibilă de a predispune la anafilaxie

Atopie

Factor de risc pentru reacții anafilactice și anafilactoide în general, dar poate nu și pentru anumiți antigeni – penicilină, insulină, venin de himenoptere

Antecedentele de expunere

Cu cât este mai lung intervalul de timp de la expunerea anterioară la antigen, cu atât este mai puțin probabil să apară o reacție

Geografie

Ratele de prescriere a dispozitivelor de epinefrină autoinjectabilă sunt mai mari în statele nordice decât în cele sudice; mediul rural poate influența incidența

Condiții comorbide

Astm, boli cardiovasculare, abuz de substanțe, mastocitoză

Medicamente

Betablocantele și inhibitorii ACE pot crește severitatea anafilaxiei

Omalizumab poate duce la apariția întârziată și progresia prelungită a anafilaxiei

ACE, enzima de conversie a angiotensinei.

Tabel 1. Mediatori relevanți eliberați de mastocite și bazofile în anafilaxie

Mediator	Acțiune
Arahidonică Metaboliți ai acidului
Cisteinil leucotriene Prostaglandine Factorul de activare a plachetelor	Bronhoconstricție, vasoconstricție coronariană, creșterea permeabilității vasculare, hipersecreție de mucus, activarea și recrutarea eozinofilelor
Chemokine
IL-8 MIP-1α Factori chemotactici ai eozinofilelor	Chimotaxie a neutrofilelor și eozinofilelor, recrutarea celulelor inflamatorii, activarea NADPH oxidazei
Citokine
GM-CSF IL-3, -4, -5, -6, -10 și -13 TNF-α	Chemotaxia și activarea eozinofilelor; activarea și recrutarea celulelor inflamatorii, inducerea expresiei receptorilor IgE, inducerea apoptozei
Proteaze
Cimaza Triptaza Carboxipeptidaza A	Cleavarea proteinelor complementului și a neuropeptidelor, chemoatractant al celulelor inflamatorii, conversia angiotensinei I în angiotensină II, activarea receptorului-2 activat de protează
Proteoglicani
Sulfat de condroitină Heparină	Anticoagulare, inhibarea complementului, chemoatractant al eozinofilelor, activarea kininei
Alte
Histamina	Vasodilatație, contracția musculaturii netede bronșice și gastrointestinale, hipersecreție de mucus
Nitric oxide	Vasodilatație, creșterea permeabilității vasculare

GM-CSF, factor de stimulare a coloniei de granulocite-macrofage; NADPH, fosfat redus de nicotinamidă adenină dinucleotidă; TNF-α, factor de necroză tumorală α.

Câțiva dintre cei mai comuni declanșatori antigenici ai reacțiilor anafilactice sunt enumerați în caseta 2. Anafilaxia declanșată de alimente poate apărea de la orice aliment și la orice vârstă. Pacienții cu reacții alergice alimentare la ouă pot avea un risc teoretic crescut de reacții la vaccinul antigripal care conține ouă, deși cantitatea de proteină ovalbumină de ou a scăzut în vaccin de-a lungul anilor.15 Recomandările actuale includ administrarea unui vaccin antigripal inactivat trivalent corespunzător vârstei ca doză unică tuturor pacienților, inclusiv celor cu antecedente de alergie la ouă, în cabinetul medicului, urmată de o perioadă de observație de 30 de minute. Testarea cutanată la vaccinul antigripal la persoanele alergice la ouă nu este acum recomandată decât dacă pacientul are antecedente de reacții la vaccinul în sine.16 Copiii alergici la ouă nu prezintă un risc crescut de anafilaxie cu vaccinul rujeolă-oreion-rubeolă, deoarece sensibilitatea la acest vaccin poate fi declanșată de sensibilitatea la gelatină și nu la ou.17

Anafilaxia indusă de exercițiu apare în timpul sau imediat după exercițiul fizic și, adesea, după ce a mâncat o masă.18 Alimente specifice au fost legate de anafilaxia indusă de exerciții fizice. Adesea, alimentele țintă pot fi tolerate fără anafilaxie în absența exercițiului fizic, iar exercițiul fizic poate fi tolerat fără ingerarea acestor alimente. Cu toate acestea, dacă alimentele specifice sunt ingerate urmate de exerciții fizice, poate apărea anafilaxia.19 Un subgrup de pacienți cu anafilaxie indusă de exerciții fizice pot dezvolta anafilaxie atunci când fac exerciții fizice înainte sau după ingestia oricărui aliment, nu doar a unui aliment specific.

Dacă alimentele, medicamentele, veninul sau alți factori declanșatori nu au fost identificați ca fiind cauza, atunci pacientul poate fi clasificat ca având anafilaxie idiopatică.20

Înapoi sus

Semne și simptome

După expunerea la un declanșator antigenic, simptomele se dezvoltă în general în decurs de 5 până la 30 de minute, deși simptomele pot apărea până la câteva ore după expunere (tabelul 2).2 O excepție notabilă include pacienții cu sensibilizare mediată de IgE la fracțiuni de carbohidrați din carnea roșie, care dezvoltă simptome de anafilaxie la 3 până la 6 ore după ingestie.21 Între 5% și 20% dintre pacienții care suferă un eveniment anafilactic pot prezenta anafilaxie bifazică în timpul căreia simptomele pot să reapară până la 8 ore după evenimentul inițial, iar mai puțin de 1% dintre pacienți prezintă anafilaxie prelungită în timpul căreia simptomele persistă până la 48 de ore.22,23

Manifestările cutanate ale anafilaxiei sunt cele mai frecvente, simptomele respiratorii fiind următoarele cele mai frecvente. Moartea prin anafilaxie rezultă din colaps cardiovascular, bronhospasm sau edemul căilor respiratorii superioare care determină obstrucția căilor respiratorii. Pot apărea, de asemenea, manifestări gastrointestinale și neurologice.

Back to Top

Diagnostic

Când se ia în considerare anafilaxia în diagnosticul diferențial, este important să se excludă alte tulburări clinice care pot masca anafilaxia (Caseta 3).

În general, anafilaxia rămâne un sindrom clinic în care o analiză atentă a istoricului și examinarea tuturor fișelor medicale relevante sugerează diagnosticul (tabelul 3)36. Măsurarea unor biomarkeri selectați poate ajuta la confirmarea anafilaxiei. Histamina plasmatică poate fi măsurată și, pentru a fi utilă, ar trebui să fie obținută la 15 până la 60 de minute de la debutul simptomelor, din cauza timpului de înjumătățire scurt al histaminei plasmatice; o creștere tranzitorie a histaminei serice peri-evenimentală cu revenire ulterioară la valoarea inițială este sugestivă.24 Triptaza serică poate fi, de asemenea, utilă în confirmarea diagnosticului de anafilaxie. Triptaza este o protează exprimată în concentrații ridicate în mastocite și, într-o măsură mult mai mică, în bazofile; este eliberată împreună cu histamina la activarea și degranularea mastocitelor. În cazul în care se pot obține probe de ser între 1 și 3 ore de la debutul simptomelor, un nivel seric ridicat de triptază în comparație cu un nivel de bază obținut când pacientul este asimptomatic poate sugera că simptomele au fost cauzate de o anafilaxie.25 Trebuie remarcat faptul că testarea histaminei și a triptazei nu este specifică pentru anafilaxie și că testarea triptazei nu a fost în mod constant ridicată la pacienții cu anafilaxie indusă de alimente, de exemplu.26 Au fost propuși și alți biomarkeri, cum ar fi evaluarea factorului de activare plachetară.27

Testarea de diagnostic, dacă este posibil, este esențială pentru identificarea antigenului declanșator. Acest lucru se poate face cu teste radioalergosorbante cutanate sau serice supravegheate de un specialist în alergii.2 Adesea, un istoric detaliat care trece în revistă medicamentele eliberate fără prescripție medicală, alimentele și medicamentele ingerate, înțepăturile de insecte și activitățile fizice dinaintea evenimentului este cel mai bun test. Din păcate, în multe cazuri nu poate fi documentat niciun factor declanșator clar. Testarea cutanată diagnostică trebuie amânată cu cel puțin 3-4 săptămâni după eveniment pentru a obține un test cutanat precis, pentru a permite recuperarea mastocitelor cutanate.28 În anumite cazuri, poate fi indicat un test de provocare sau de provocare, care este întreținut după ce riscurile și beneficiile potențiale sunt discutate cu pacientul și într-o unitate echipată pentru tratarea anafilaxiei.2

Back to Top

Tratament

Recunoașterea rapidă a unui eveniment anafilactic acut este esențială pentru a preveni un rezultat advers.2 Pașii inițiali pentru stabilizarea pacientului trebuie să înceapă cu o evaluare a căilor respiratorii și a stării cardiopulmonare a pacientului (Caseta 4). Căile respiratorii pot fi securizate prin intubație sau prin cricotiroidotomie de urgență dacă angioedemul din anafilaxie duce la compromiterea căilor respiratorii. Trebuie obținut accesul intravenos, iar orice antigen declanșator evident (de exemplu, un înțepătură de insectă sau un medicament intravenos) trebuie îndepărtat dacă este identificat. Semnele vitale trebuie monitorizate, iar poziția Trendelenburg și oxigenul trebuie utilizate dacă este necesar. Trebuie să se administreze lichide pentru hipotensiune. Pacienții trebuie menținuți în poziție decubit dorsal, deoarece au survenit decese la mutarea unui pacient în mijlocul unui eveniment anafilactic din poziția decubit dorsal în poziție verticală.29 Pacientul trebuie transportat imediat la o unitate cu experiență în gestionarea anafilaxiei.

Epinefrina este medicamentul de elecție în tratamentul anafilaxiei și trebuie administrată imediat după diagnostic. Ratele de fatalitate sunt cele mai ridicate în cazurile în care administrarea epinefrinei este întârziată.26 Pacienții adulți trebuie să primească 0,3 până la 0,5 ml de epinefrină 1:1.000 (0,3 până la 0,5 mg) IM repetat de două-trei ori la un interval de 5 până la 15 minute, deoarece până la 20% dintre pacienții care necesită epinefrină pentru anafilaxie necesită o a doua doză.2,30 Administrarea intramusculară în partea laterală a coapsei (mușchiul vastus lateralis) este locul recomandat de administrare. Dacă nu există niciun răspuns și pacientul prezintă semne de șoc sau colaps cardiovascular, atunci se pot administra 0,5 până la 1,0 ml de epinefrină 1:10.000 (0,1 mg) IV la fiecare 10-20 de minute. Dacă nu se poate obține acces IV, atunci epinefrina poate fi administrată prin tubul endotraheal. Au fost utilizate și perfuzii continue de epinefrină IV, dar titrarea acesteia trebuie făcută în cadrul unei unități de terapie intensivă (UTI).

Au fost utilizate și alte medicamente vasopresoare, cum ar fi dopamina, norepinefrina sau fenilefrina, împreună cu coloizi sau cristaloizi pentru hipotensiunea persistentă. Acestea sunt administrate de obicei în cadrul secției de terapie intensivă. Antihistaminicele – antagoniștii H1 (de exemplu, difenhidramină 25 până la 50 mg administrată PO, IM sau IV) și antagoniștii H2 (de exemplu, ranitidină 50 mg IM sau IV) – pot fi utile ca adjuvanți pentru tratamentul simptomatic al urticariei și pruritului. Datele limitate sugerează că o combinație de antagoniști H1 și H2 poate fi mai eficientă decât antagoniștii H1 singuri.31 Corticosteroizii (de exemplu, hidrocortizon 100 mg până la 1 g IV sau prednison 30 până la 60 mg PO) utilizați ca adjuvanți pot avea, de asemenea, un rol în prevenirea răspunsului alergic în faza târzie și pot influența anafilaxia bifazică sau prelungită, deși datele sunt echivoce.32 În cazul în care un pacient care ia betablocante prezintă anafilaxie, un bolus IV de glucagon 1 mg poate fi util pentru a preveni hipotensiunea refractară și bradicardia relativă. Atropina, administrată IM sau SC în doze de 0,3 până la 0,5 mg la fiecare 10 minute până la maximum 2 mg, poate fi utilă pentru bradicardie în prezența beta-blocării farmacologice. Aerosolii β-adrenergici inhalați pot fi utili în tratarea bronhospasmului asociat anafilaxiei. Aminofilina poate fi, de asemenea, luată în considerare la pacienții cu bronhospasm persistent sub beta-blocante.

În prezent, există puțin consens în ceea ce privește durata de timp în care un pacient trebuie să fie observat după rezolvarea simptomelor de anafilaxie. Liniile directoare actuale sugerează că trebuie luată în considerare observarea prelungită la Urgențe sau în spital timp de cel puțin 8 până la 24 de ore după resuscitare în cazul unei reacții anafilactice moderat-severe, al prezenței respirației șuierătoare la un pacient astmatic, al antecedentelor unui antigen ingerat pe cale orală cu posibilitatea de absorbție gastrointestinală continuă și eliberare în circulație și al antecedentelor de răspuns anafilactic anterior prelungit sau bifazic.2

Unui pacient care a avut un eveniment anafilactic trebuie să i se dea recomandări specifice pe baza testelor de diagnosticare pentru a preveni și trata episoadele viitoare (Caseta 5).2 Pacienții trebuie să poarte bijuterii medicale de alertă care să identifice riscul de anafilaxie și trebuie să li se prescrie una sau mai multe epinefrine autoinjectabile și să fie instruiți cu privire la utilizare. Autoinjectorul de epinefrină trebuie activat în partea medio-anterolaterală a coapsei prin orice îmbrăcăminte. Aceste autoinjectoare sunt disponibile în două concentrații în Statele Unite – 0,15 mg/doză fixă injectabilă pentru pacienții pediatrici și 0,3 mg/doză fixă injectabilă pentru adulți. Este important ca profesioniștii din domeniul sănătății să fie ei înșiși familiarizați cu utilizarea autoinjectorului de epinefrină pentru a-i instrui în siguranță pe pacienți și pe cei care îi îngrijesc, în scopul de a evita injecțiile neintenționate sau dozarea pierdută/parțială.33

Dacă a fost identificat un factor etiologic declanșator, atunci trebuie date instrucțiuni specifice pentru a evita episoadele viitoare, iar pacienții trebuie să pregătească un plan scris de acțiune de urgență pentru anafilaxie.34 În unele cazuri, se poate obține o reducere suplimentară a riscului sub îngrijirea unui specialist în alergii, care poate include imunoterapia cu alergeni pentru veninurile de insecte selectate, desensibilizarea medicamentoasă pentru antibioticele beta-lactamice și regimuri de premedicație pentru reacțiile la mijloacele de radiocontrast. Beta-blocantele și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei trebuie întrerupte, dacă este posibil. Prevenirea și managementul pe termen lung includ, de asemenea, optimizarea altor afecțiuni comorbide care pot crește riscul de rezultate adverse în anafilaxie, inclusiv managementul astmului sau al altor afecțiuni respiratorii, al bolilor cardiovasculare, al mastocitozei sistemice sau al tulburărilor mastocitare clonale etc.

Dacă anafilaxia indusă de efort este diagnosticată și testele de diagnosticare au identificat un declanșator alimentar specific, atunci pacientul trebuie să se abțină de la consumul acelui aliment timp de 4 până la 6 ore înainte sau după efort. Dacă nu se identifică niciun aliment specific, atunci pacientul trebuie să limiteze exercițiul fizic sau să se oprească imediat la apariția simptomelor prodromice. Pretratamentul cu blocante H1 sau încălzirea înainte de exerciții fizice nu este considerat eficient în prevenirea simptomelor. Pacientul trebuie să facă întotdeauna exerciții fizice cu un partener, să aibă asupra sa un telefon mobil și să facă exerciții fizice cu unul sau mai multe autoinjectoare cu epinefrină în permanență.

În cazul anafilaxiei idiopatice, pacientul ar putea beneficia de un tratament cu prednison pe termen lung pentru a induce remisiunea. Pacienților li se poate prescrie prednison 40 până la 60 mg PO zilnic împreună cu hidroxizină, albuterol și epinefrină autoinjectabilă, urmată de conversia după 1 până la 6 săptămâni de prednison la administrarea în zile alternative și reducerea dozei de prednison cu 5 până la 10 mg/doză în fiecare lună până la terminarea reducerii treptate. Diagnosticul și managementul anafilaxiei idiopatice trebuie efectuate de către un specialist în alergii.20

Back to Top

Succese

Cel mai de temut rezultat al anafilaxiei este moartea. Deși decesele rezultate în urma anafilaxiei sunt rare, multe dintre ele pot fi prevenite. Multe dintre decesele cauzate de anafilaxie sunt iatrogene, iar prezența astmului este un factor de risc. Utilizarea întârziată a epinefrinei este un factor de risc pentru un rezultat slab, iar medicii așteaptă adesea, în mod necorespunzător, până după ce a avut loc un stop cardiac înainte de a administra epinefrina.35 Cu toate acestea, unii pacienți încă mor în ciuda faptului că au primit epinefrină. Rezultatele slabe pot apărea indiferent de declanșatorul antigenic, iar decesul poate surveni chiar și în cazul anafilaxiei idiopatice.

Back to Top

Concluzie

Anafilaxia este o afecțiune medicală frecventă care afectează atât pacienții adulți, cât și pe cei pediatrici, iar incidența și prevalența acesteia continuă să crească, în special la persoanele tinere. Deși au fost caracterizați mulți factori declanșatori, factori de risc și mecanisme biochimice de bază și au fost dezvoltate tratamente adecvate (și anume epinefrina autoinjectabilă) pentru a preveni decesele cauzate de anafilaxie, pot apărea în continuare rezultate adverse. Recunoașterea agresivă și tratamentul prompt cu medicamentul de primă alegere, epinefrina, rămân esențiale pentru a asigura rezultate bune pentru pacienți. Strategiile de prevenire bazate pe testele de diagnosticare, educația pacientului, imunomodularea atunci când este indicată, evitarea antigenelor și optimizarea condițiilor comorbide pot fi utile pentru a preveni simptomele recurente. Pentru a îmbunătăți rezultatele viitoare sunt necesare terapii suplimentare și încurajarea studiilor randomizate și controlate pentru strategiile de prevenire și tratament și pentru noi terapii.

Înapoi sus

Rezumat

• Epinefrina este tratamentul de elecție pentru anafilaxie și nu trebuie reținută chiar și la pacienții cu boli cardiovasculare.
• Incidența și prevalența anafilaxiei este în creștere și este în mod obișnuit insuficient recunoscută și subdiagnosticată.
• Diagnosticul de anafilaxie rămâne un diagnostic clinic, dar testele de diagnosticare pot ajuta la confirmarea diagnosticului și la identificarea potențialilor factori declanșatori.
• Un specialist în alergii și imunologie poate ajuta la reducerea riscului pe termen lung în multe, dar nu în toate afecțiunile clinice.

Back to Top

Lecturi sugerate

• Simons FE. Anafilaxia: reducerea riscului pe termen lung bazată pe dovezi în comunitate. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafilaxia, alergie ucigașă: managementul pe termen lung în comunitate. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Back to Top