Discuție

Cercetarea arată o confuzie în rândul radiologilor în ceea ce privește structurile cu căptușeală sinovială din spațiul subcoracoidian. Noi, ca și alți cercetători , am folosit termenul de „bursă subcoracoidiană” pentru a ne referi la bursa situată anterior de mușchiul subscapular și în profunzime în raport cu procesul coracoidian, care nu comunică cu articulația glenohumerală. Recașul articulației glenohumerale, care poate să înșeueze tendonul subscapularis, este, de asemenea, cunoscut ca bursă; cu toate acestea, majoritatea radiologilor se referă la acesta ca fiind recesul subscapularis. Similar unui studiu recent al lui Schraner și Major , studiul nostru evidențiază potențiala confuzie între aceste structuri pe vederile axiale.

Deși rapoartele de imagistică prin rezonanță magnetică au indicat că toți pacienții au avut revărsări de bursă subcoracoidiană, am analizat imaginile în plan sagital oblic și am găsit trei pacienți cu comunicare între colecția de lichid subcoracoidiană și articulația glenohumerală. Nu s-a observat niciun aspect de sac de șale cu bursa subcoracoidiană. Mai mult, întinderea caudală a bursei subcoracoidiene era mai mare decât cea a adânciturii subscapulare. Un studiu realizat de Horowitz și Tocantins a raportat măsurători ale extensiei caudale medii sub procesul coracoidian (12,5-18,8 mm) mai mici decât cele observate de noi (interval, 12,0 -42,9 mm; medie, 34,2 mm). Această diferență poate fi cauzată de bursele dilatate pline de lichid observate în studiul nostru.

Pentru că am studiat doar trei pacienți cu lichid de recesiune subscapulară, nu putem sugera orientări concrete pentru a distinge bursa de recesiune pe baza dimensiunii. Cu toate acestea, se poate face o distincție prin căutarea aspectului de sac de șale și a comunicării cu articulația gleno-humerală, așa cum se observă pe imaginile RM sagitală oblică.

Semnificația clinică a unui revărsat în bursa subcoracoidiană este neclară. Într-un studiu realizat de Schraner și Major , cinci din 11 pacienți aveau asociate rupturi ale coafei rotatorilor. Acest rezultat se abate de la constatările noastre. Pacienții lor au fost clasificați pe baza cantității de lichid bursal evaluat pe imaginile RM sagitală, iar Schraner și Major au găsit mai mulți pacienți (4/6) cu rupturi ale coafei rotatorilor printre pacienții cu cantități moderate sau mari de lichid bursal. Utilizând sistemul de clasificare din acea lucrare, toate efuziile subcoracoidiene din studiul nostru au fost mari. Se presupune că efuziile mai mici din studiul nostru nu au fost raportate la momentul imagisticii RMN. Acest lucru poate explica de ce rezultatele noastre contrazic concluzia lor: efuziile burselor subcoracoidiene sunt frecvent o constatare întâmplătoare.

Rezultatele noastre sugerează o asociere între efuziile subcoracoidiene mari și rupturile de manșetă a rotorilor. La majoritatea pacienților noștri (11/13), s-a observat, de asemenea, o ruptură a intervalului rotatorilor. Deși este dificil de diagnosticat rupturile intervalului rotatorilor pe imagistica RM , am observat șase pacienți cu imagini RM care au dezvăluit extensii ale rupturii în intervalul rotatorilor.

Le Huec et al. au raportat că la cinci din 10 pacienți cu rupturi ale intervalului rotatorilor, artrografia CT a evidențiat un mediu de contrast anterior subscapularului. Este posibil ca mediul de contrast să fi fost localizat în bursa subcoracoidiană; cu toate acestea, raportul lor nu menționează dacă au fost observate efuziuni subcoracoidiene pe imagistica RMN. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili dacă prezența efuziilor burselor subcoracoidiene este o indicație a rupturilor intervalului rotatorilor. Cercetările arată importanța intervalului rotatorilor și detectarea leziunilor la nivelul structurilor sale .

Prezența lichidului de bursă subcoracoidiană nu a fost critică pentru diagnosticul rupturilor de manșetă a rotorilor la pacienții noștri. Cu toate acestea, rezultatele noastre indică faptul că, atunci când se observă un revărsat, este necesară o examinare atentă a manșonului (inclusiv a intervalului rotatorilor). Alți cercetători au indicat că durerea de umăr poate fi rezultatul unei bursite subcoracoidiene izolate . Cu toate acestea, acest diagnostic trebuie pus numai după ce au fost eliminate alte cauze posibile, inclusiv rupturi ale manșetei rotatorilor și ale intervalului.

Horowitz și Tocantins au raportat că bursa subcoracoidiană a comunicat cu bursa subacromială în 11 din 100 de umeri. Un alt studiu, folosind bursografia subacromială, a evidențiat comunicarea cu bursa subcoracoidiană la 10,7% dintre pacienți . Schraner și Major au raportat o frecvență mai mare de comunicare între cele două burse (55%) decât cea observată în studiul nostru (23%) sau în studiile anterioare. Având în vedere că această comunicare există, pacienții cu rupturi ale manșetei rotatorilor asociate cu revărsări ale bursei subacromiale ar trebui să aibă lichid în bursa subcoracoidiană. O continuitate directă între cele două burse poate face ca acestea să fie imposibil de distins, apărând ca o bursă subacromială distinsă care se extinde antero-inferior (Fig. 5).

Asociația dintre rupturile de manșetă a rotorilor, inclusiv rupturile intervalului rotatorilor, și efuziunile subcoracoidiene în absența comunicării dintre bursa subcoracoidiană și bursa subacromială este mai greu de explicat. Deoarece rupturile din studiul nostru au fost toate anterioare, efuziunea bursală poate fi legată de un răspuns inflamator produs după traumatism. Alternativ, efuziunea poate reprezenta un răspuns secundar la impingementul rezultat din ruptura de manșetă. Chiar dacă nu a existat nicio dovadă calitativă a impingementului subcoracoidian la pacienții noștri, nu s-au obținut măsurători formale.

Alți cercetători discută despre injectarea inadvertită de substanță de contrast în bursa subcoracoidiană în timpul artrografiei. Dacă acest lucru se întâmplă, substanța de contrast poate apărea în bursa subacromială ca potențială comunicare și, dacă injecția subcoracoidiană este trecută cu vederea, se poate face un diagnostic fals-pozitiv de ruptură a manșetei rotatorilor .

Studiul nostru, similar cu cel al lui Schraner și Major , este limitat de natura sa retrospectivă. Au fost incluși doar pacienții cu simptome ale umărului. În plus, deoarece pacienții au fost incluși numai dacă au fost raportați cu un revărsat de bursă subcoracoidiană, este posibil ca unii pacienți cu revărsări subcoracoidiene sau lichid de recesiune subscapulară să fi fost excluși dacă lichidul lor nu a fost raportat. Sunt necesare mai multe studii pentru a examina incidența și semnificația revărsărilor de bursă subcoracoidiană la pacienții asimptomatici.

În concluzie, rezultatele noastre sugerează că bursa subcoracoidiană și recesul subscapularis pot fi distinse pe imagistica RM, în special cu o examinare atentă a imaginilor RM sagitale oblice. Pe baza acestui studiu, revărsările de bursă subcoracoidiană nu par a fi o constatare întâmplătoare, ci pot fi asociate cu rupturile de manșetă și de interval al rotatorilor.

.