Abstract
Raportăm cazul unui pacient cu un anevrism septal interatrial uriaș ca o descoperire intraoperatorie întâmplătoare care a dus la un rezultat fatal. Pacientul a fost internat în spitalul nostru pentru a fi supus unui bypass coronarian electiv, deoarece suferea de o boală coronariană severă. Am diagnosticat intraoperator prin ecocardiografie transesofagiană un anevrism septal interatrial uriaș care imita o tumoră atrială dreaptă. Anevrismul a fost inițial rezecat și apoi a fost efectuată cu succes grefa de bypass coronarian, dar pacientul nu a reușit niciodată să se separe cu succes de bypassul cardiopulmonar, probabil din cauza unor evenimente embolice masive.
1. Introducere
Anevrismul septal atrial (AAS) nu mai este o entitate clinică rară datorită îmbunătățirii ecocardiografiei bidimensionale și a utilizării pe scară largă a ecocardiografiei transesofagiene (ETE). Conform mai multor studii care utilizează TEE, prevalența ASA variază între 2% și 10% . Alte tipuri de anomalii cardiace frecvent asociate cu ASA sunt Defectele septale atriale (ASD) și foramenul ovale patent (PFO), precum și prolapsul valvei mitrale și aritmiile atriale . Multe studii au stabilit că AAS este un factor de risc pentru evenimente tromboembolice, în special în asociere cu PFO . În cazul nostru, raportăm o situație în care un pacient cu un ASA imens nediagnosticat, asociat cu ASD și PFO, s-a prezentat în sala de operație pentru a fi supus unei intervenții chirurgicale de CABG. Pacientul nu avusese niciodată evenimente tromboembolice, în ciuda vârstei sale avansate. Cu toate acestea, acest pacient nu a obținut niciodată separarea de CBP, probabil din cauza evenimentelor embolice masive care au avut loc în principal în timpul canulării.
2. Prezentare de caz
Un bărbat în vârstă de 75 de ani a fost programat pentru un bypass coronarian electiv (CABG) din cauza unei boli coronariene. Antecedentele sale medicale se remarcau prin fibrilație atrială cronică și a avut un istoric de boală coronariană stabilă timp de cinci ani, dar s-a plâns de angină pectorală în repaus în ultimele două luni înainte de admiterea în instituția noastră. Medicamentele sale includeau aspirină, betablocante și nitrați. Cu toate acestea, acest pacient nu primea nicio anticoagulare. La admiterea în spital, pacientul a fost supus unei ecocardiografii transtoracice care a arătat o disfuncție sistolică ventriculară stângă ușoară cu o fracție de ejecție de 40% până la 45% și o ușoară dilatare a ambelor atrii. Prezența unui anevrism septal interatrial nu a fost remarcată. Angiografia coronariană a evidențiat o stenoză severă a arterei descendente anterioare stângi proximale. Logistica EuroSCORE a fost estimată la 4,36%. O ecocardiografie transesofagiană a fost efectuată după inducerea anesteziei și intubația traheală și a evidențiat o masă ecogenă mare în atriul drept (figura 1). La început s-a crezut că masa era un mixom mare sau probabil un tromb atașat de septul atrial. Continuând examinarea ETE, s-a observat o deficiență vizibilă în masa uriașă care era atașată de septul atrial. Acest lucru era posibil să se datoreze unei desprinderi a unei părți a trombului [figurile 2(a) și 2(b)]. Extragerea părților ecogene spre atriul stâng a ridicat suspiciunea unui anevrism al septului atrial care era complet umplut cu trombi. În următoarele înregistrări ecografice, acești trombi nu mai erau vizibili (figura 3). A fost evidențiat un anevrism septal atrial uriaș, după injectarea în bolus de soluție salină agitată în vena jugulară dreaptă cu contrast automat (figura 4) și după ce s-au folosit manevre de provocare, inclusiv ventilație cu PEEP (15 cm H2O) și volum mare de tidal, s-a stabilit un foramen ovale patent. Ulterior, în timpul canulării pentru bypass cardiopulmonar, pacientul a devenit instabil din punct de vedere hemodinamic și a fost introdus de urgență în circulație extracorporeală. După instituirea bypass-ului cardiopulmonar (CBP), anevrismul a fost inițial rezecat și apoi s-a efectuat cu succes un CABG. Deși administrarea de agenți inotropi începuse deja, prima încercare de înțărcare a eșuat, CBP a fost reluat și a fost instituită pompajul cu balon intraaortic (IABP). În ciuda încercărilor și manipulărilor repetate, acest subiect nu a reușit niciodată să se separe cu succes de CBP. Rezultatul fatal s-a datorat probabil evenimentelor embolice multiple care au avut loc după inducerea anesteziei și, în principal, în timpul canulării.
Imaginea TEE care arată o masă ecogenă foarte mare în atriul drept.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Imagine ETE care demonstrează detașarea unei părți a trombului (săgeată). (b) Imagine ETE care demonstrează detașarea unei părți a trombului (săgeată).
Înregistrare ETE în care trombii nu sunt vizibili.
TEE care relevă un anevrism septal atrial uriaș cu contrast automatizat după injectarea în bolus de soluție salină agitată în vena jugulară dreaptă.
3. Discuție
Primul raport despre această entitate clinică a fost publicat de Lang și Posselt în 1934 . De atunci, mai multe cazuri și studii au fost publicate în literatura de specialitate, deși anevrismul septal atrial rămâne o mare provocare diagnostică pentru clinician. Un anevrism septal atrial (ASA) este o anomalie cardiacă congenitală care se caracterizează printr-o bombare localizată a septului atrial în una sau ambele atrii în timpul ciclului cardiac. Majoritatea ASA pot fi, din punct de vedere clinic, latente pentru o perioadă lungă de timp, dar sunt puternic asociate cu evenimente embolice și fibrilație atrială. Ecocardiografia bidimensională și ETE au făcut ca detectarea acestei anomalii să fie mai ușoară și mai frecventă. ETE este metoda de diagnostic de elecție pentru AAS. În cazul în care ecocardiografia nu este concludentă pentru diagnosticul unui ASA, IRM este studiul imagistic de alegere pentru o evaluare suplimentară . Potrivit lui Olivares-Reyes et al, ASA poate fi separată în cinci tipuri, 1R (ASA face proeminență de la linia mediană a atriului către atriul drept pe tot parcursul ciclului cardiorespirator), 2L (ASA face proeminență de la linia mediană a septului atrial către atriul stâng pe tot parcursul ciclului cardiorespirator), 3RL (excursia maximă a ASA este spre atriul drept cu o excursie mai mică spre atriul stâng), 4LR (excursia maximă a ASA este spre atriul stâng cu o excursie mai mică spre atriul drept), și tipul 5 (mișcarea ASA este bidirecțională și echidistantă atât spre atriul drept, cât și spre atriul stâng în timpul ciclului cardiorespirator) . În conformitate cu această clasificare, pacientul nostru aparține tipului 1R.
După cum am menționat anterior, pacientul din acest caz primea terapie antiplachetară (aspirină) fără nicio terapie anticoagulantă. Cu toate acestea, pacientul nostru nu a prezentat niciun eveniment tromboembolic preoperator. Acest lucru este în concordanță cu Homma et al. care au arătat că atunci când terapia anticoagulantă (warfarină) a fost comparată cu aspirina la pacienții cu ASA și PFO, nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește apariția evenimentelor tromboembolice. Diferența în cazul nostru constă în faptul că ASA a fost o constatare întâmplătoare în timpul intervenției chirurgicale, acesta fiind motivul pentru care pacientul nu primea anticoagulante preoperator. Din nefericire, acest ASA era plin de trombi, care s-au desprins ca urmare a manipulărilor chirurgicale, în principal în timpul canulării, iar pacientul a suferit în mod inevitabil un eveniment tromboembolic fatal. Prin urmare, considerăm că atunci când avem de-a face cu o descoperire neașteptată precum ASA, sugerăm să realizăm o metodă alternativă de canulare și să evităm manipularea inimii.
ASA este de obicei asociată atât cu aritmii atriale, cât și ventriculare. Prezența unui anevrism în cadrul septului interatrial poate afecta durata repolarizării atriale și este de obicei asociată cu prezența fibrilației atriale (FA) . Într-adevăr, în cazul nostru, pacientul suferea de FA. În plus, datele lui Morelli et al. au sugerat că pacienții cu ASA au semnificativ mai multe serii de tahicardie ventriculară decât controalele . Cu toate acestea, nu este clar dacă aceste aritmii amenințătoare de viață se datorează ASA sau altor anomalii cardiace structurale frecvent asociate cu ASA .
În cazul nostru, un ASA uriaș nu a putut fi detectat cu ecocardiografia transtoracică preoperatorie de rutină. Această anomalie severă a fost pusă în evidență doar atunci când s-a efectuat o ETE în timpul intervenției chirurgicale. Acest caz întărește încă o dată importanța ETE perioperatorie pentru diagnosticarea precisă a anomaliilor cardiace și subliniază necesitatea unei investigații cardiace detaliate la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace.
.