US Pharm. 2013;38(3):33-41.

ABSTRACT: Boala vezicii biliare, în special colelitiaza(calculi biliari), afectează mai mult de 20 de milioane de americani în fiecare an. Paciențiinu sunt adesea nediagnosticați deoarece colelitiaza adesea nu prezintă simptome. Simptomele variază de la greață sau disconfort abdominal până la biliarăcolică și icter. Bolile vezicii biliare sunt diagnosticate cel mai precisprin tehnici imagistice. Cu toate acestea, valorile de laborator, cum ar fi hemograma, testarea funcției hepatice și amilaza și lipaza serică ar trebui să fie incluse pentru a ajuta la distingerea tipului de boală a vezicii biliare și/sau pentru a identifica complicațiile asociate. Cel mai eficient tratament pentru pacienții cu afecțiuni ale vezicii biliare este intervenția chirurgicală. Boala vezicii biliare este influențată de dietă, exerciții fizice și nutriție, iar pacienții ar trebui încurajați să includă aceste obiceiuri sănătoase în stilul lor de viață pentru a-și reduce riscul de afecțiuni ale vezicii biliare.

Cea mai frecventă formă de boală a vezicii biliare este colelitiaza (calculi biliari).1 Colelitiaza afectează peste 20 de milioane de americani anual, ceea ce duce la un cost direct de peste 6,3 miliarde de dolari.2Calculii biliari sunt în general asimptomatici și de obicei sunt descoperiți în timpul unei intervenții chirurgicale pentru o afecțiune fără legătură sau în timpul unei autopsii.1,2 În Statele Unite, colelitiaza este cel mai frecvent diagnostic de internare printre bolile gastrointestinale și hepatice.3,4Deși calculii biliari sunt de obicei asimptomatici, unii pacienți evoluează spre o boală simptomatică. Principala manifestare clinică șicomplicație a colelitiazei este colecistita (inflamația vezicii biliare).1,2 Mai rar, pacienții cu cazuri severepot dezvolta pancreatită biliară, perforație a vezicii biliare sau alte boli ale vezicii biliare (TABELUL 1).1,5-8

Patofiziologie

Galicele sunt structuri dure, asemănătoare unor pietricele, care obstrucționează canalul cistic. Formarea calculilor biliari este adesea precedată de prezența nămolului biliar, un amestec vâscos de glicoproteine, depozite de calciu și cristale de colesterol în vezica biliară sau în canalele biliare.5 În SUA, majoritatea calculilor biliari constau în mare parte din bilă suprasaturată cu colesterol.1,2Această hipersaturație, care rezultă din faptul că concentrația de colesterol este mai mare decât procentul său de solubilitate, este cauzată în primul rând de hipersecreția de colesterol datorată alterării metabolismului hepatic al colesterolului.1,3 Un echilibru distorsionat între proteinele pronucleatoare (care favorizează cristalizarea) și cele antinucleatoare (care inhibă cristalizarea) din bilă poate, de asemenea, să accelerezecristalizarea colesterolului în bilă.1-3,5 Mucina, amestec de aglicoproteine secretat de celulele epiteliale biliare, a fostdocumentată ca o proteină pronucleatoare. Diminuarea degradării mucinei de către enzimele lizozomiale este cea care se crede că favorizează formarea cristalelor de colesterol.3

Pierderea motilității peretelui muscular al vezicii biliare și contracția sfincteriană excesivă sunt, de asemenea, implicate în formarea calculilor biliari.1 Această hipomotilitate duce la stază biliară prelungită (golirea întârziată a vezicii biliare), împreună cu scăderea funcției rezervorului.3,5 Lipsa fluxului biliar determină o acumulare de bilă și o predispoziție crescută pentru formarea calculilor. Umplerea ineficientă și o proporție mai mare de bilă hepatică deviată din vezica biliară către canalul biliar mic pot apărea ca urmare a hipomotilității.1,5

Ocazional, calculii biliari sunt compuși din bilirubină, o substanță chimică produsă ca urmare a descompunerii standard a hematiilor. Infecția tractului biliar și creșterea ciclului enterohepatic al bilirubinei sunt cauzele sugerate ale formării calculilor de bilirubină. Calculii de bilirubină, adesea denumiți calculi pigmentari, se întâlnesc în primul rând la pacienții cu infecții ale tractului biliar sau cu boli hemolitice cronice (sau cu hematii deteriorate).1,3,6 Calculii pigmentari sunt mai frecvenți în Asia și Africa.3,6

Patogeneza colecistitei implică cel mai frecvent impactarea calculilor biliari în gâtul vezicii urinare, în punga lui Hartmann sau în canalul chistic; totuși, calculii biliari nu sunt întotdeauna prezenți în colecistită.5 Presiunea asupra vezicii biliare crește, organul se mărește, pereții se îngroașă, aportul de sânge scade și se poate forma anexudat.2,5 Colecistita poate fi acută sau cronică, episoadele repetate de inflamație acută putând duce la colecistită cronică. Vezica biliară poate fi infectată de diverse microorganisme, inclusiv de cele care formează gaze. O veziculă biliară inflamată poate suferi necroză și gangrenă și, dacă nu este tratată, poate evolua spre septicemie simptomatică.1,2,5 Dacă nu este tratată corespunzător colecistita poate duce la perforarea vezicii biliare, un fenomen rar, dar care pune viața în pericol.2,5,7Colecistita poate duce, de asemenea, la pancreatită biliară dacă pietrele se dizolvă până la sfincterul lui Oddi și nu sunt eliminate, blocând astfel canalul pancreatic.1

Factori de risc

Factorii genetici și de mediu contribuie la boala vezicii biliare.Sexul feminin, sarcinile anterioare și istoricul familial de boală biliară sunt foarte corelate cu colelitiaza.1,3 Aproximativ 60% dintre pacienții cu colecistită acută sunt femei; cu toate acestea, boala tinde să fie mai severă la bărbați.2 Estrogenul crește colesterolul și saturația acestuia în bilă și favorizează hipomotilitatea vezicii biliare.1 Diminuarea motilității vezicii biliare este frecvent întâlnită în timpul sarcinii.9

Alți factori de risc includ un aport alimentar ridicat de grăsimi și carbohidrați, un stil de viață sedentar, diabet zaharat de tip 2 șidislipidemie (trigliceride crescute și HDL scăzute).3,9 O dietă bogată în grăsimi și carbohidrați predispune pacientul la obezitate, carecrește sinteza colesterolului, secreția biliară de colesterol și hipersaturația colesterolului. Cu toate acestea, nu a fost stabilită o corelație directă între aportul dietetic ridicat de grăsimi și riscul de colelitiază, deoarece studiile anterioare au dat rezultate controversate.9Colecistita acută se dezvoltă mai frecvent la pacienții cu colelitiază simptomatică cu diabet zaharat de tip 2 decât la pacienții nesimptomatici care nu au această boală.2 Acești pacienți au, de asemenea, o probabilitate mai mare de a avea complicații.

Indienii americani au cea mai mare prevalență a colelitiazei, boala atingând proporții epidemice în această populație. Boala biliară este, de asemenea, prevalentă la hispanicii chilieni și mexicani.3,9 În plus față de etnie, vârsta joacă un rol în boala biliară. pacienții care dezvoltă colelitiază simptomatică complicată tind să fie mai în vârstă, iar pacientul tipic cu calculi biliari are în jur de 40 de ani.1,2

Prezentarea clinică

Calculele biliare sunt în general asimptomatice. În cazul neobișnuit în care un pacient dezvoltă o colelitiază simptomatică, prezentarea poate varia de la grețuri ușoare sau disconfort abdominal până la colică biliară și icter.1,5,10Colica biliară, de obicei de natură ascuțită, este o durere postprandială epigastrică sau în cadranul drept care durează de la câteva minute până la câteva ore. Durerea iradiază adesea spre spate sau spre umărul drept, iar în cazurile mai intense poate fi însoțită de greață și vărsături. la examenul fizic se evidențiază sensibilitate în cadranul superior drept și infiltrat palpabil în regiunea vezicii biliare.5,10Colecistita se prezintă în același mod; cu toate acestea, obstrucția canalului cistic este persistentă (mai degrabă decât tranzitorie) și este frecventă febra.10 Un pacient cu colecistită poate prezenta, de asemenea, semnul lui Murphy (disconfort atât de sever încât pacientul se oprește din inspirație în timpul palpării vezicii biliare) sau icter. Icterul, o decolorare galbenă a pielii și a sclera ochilor, apare atunci când canalul biliar comun este obstrucționat din cauza unui calcul inclus în punga lui Hartmann (sindromul Mirizzi). Pot fi prezente și alte simptome nespecifice, cum ar fi indigestie, intoleranță la alimentele grase sau prăjite, eructații șiflatulență.1,5,10

Diagnostic

Tehnicile actuale de diagnosticare a bolii vezicii biliare sunt mai puțininvazive și permit pacienților să se recupereze mai repede decât era cazul cu procedurile de diagnosticare anterioare.10 Deși incidența colelitiazei este destul de mare în S.U.A., puțini pacienți se prezintă cu simptome.4Acest lucru poate complica și prelungi diagnosticul. Hemograma, testarea funcției hepatice, precum și amilaza și lipaza serică trebuie incluse în testele de laborator pentru a ajuta la discriminarea între diferitele tipuri de boli ale vezicii biliare și/sau pentru a identifica complicațiile cauzate de boala vezicii biliare (TABELUL 2).5,10

Diagnosticul colelitiazei, colecistitei și al altor afecțiuni ale vezicii biliare poate fi confirmat printr-o serie de tehnici imagistice diferite. ultrasonografia și colesintigrafia sunt studiile imagistice cel mai frecvent utilizate pentru diagnosticarea colelitiazei și colecistitei.10Constatările pozitive la ultrasonografie includ calculi, îngroșarea peretelui vezicii biliare, lichid pericolectic și semnul lui Murphy (adică durere) la contactul cu sonda ultrasonografică.10Ecografia efectuată în stare de repaus alimentar relevă diagnosticul corect în peste 90% din cazuri, dar calculii la nivelul canalelor biliare pot fi ratați în 50% din cazuri.3

Cholescintigrafia, numită și scanarea cu acid iminodiacetic hepatobiliar (HIDA),este utilizată pentru a evalua funcția vezicii biliare și pentru a diagnostica colecistita acută. Scintigrafia HIDA nu este utilă în identificarea colelitiazei sau a colecistitei cronice.11 La pacienții ambulatoriali,cholescintigrafia oferă un diagnostic corect în mai mult de 95% din cazuri. Cu toate acestea, cholesintigrafia poate produce rezultate fals pozitive la30% până la 40% din pacienții spitalizați, în special la cei care primesc nutriție parenterală. Ultrasonografia este metoda de diagnostic preferată la acești pacienți.10 Rezultatele cholescintigrafiei sunt considerate anormale atunci când markerul sau colorantul radioactiv nu vizualizează vezica biliară, se deplasează lent prin canalele biliare sau este detectat în afara sistemului biliar.12

Dacă se suspectează coledocolitiaza, poate fi benefică colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP). ERCP este utilizată pentru a identifica calculii din canalul biliar comun și poate fi utilizată și pentru a-i îndepărta.ERCP este asociată cu complicații precum pancreatita. Tehnicile neinvazive, cum ar fi ultrasonografia endoscopică, pot fi utilizate pentru a detecta coledocolitiaza, dar nu și pentru a îndepărta calculii.4,11 Poate fi utilizată și tomografia computerizată, dar este considerată mai puțin precisă decât alte metode imagistice, deoarece detectează aproximativ 75% din calculii biliari.4,10 Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) este o metodă imagistică utilizată pentru a detecta coledocolitiaza și alte anomalii ale tractului biliar. MRCP are o sensibilitate de aproximativ 98%.4,11

Tratament

Pacienții care se confruntă cu colelitiaza asimptomatică nu necesită tratament.5Tratamentul de elecție pentru colelitiaza simptomatică este în prezent colecistectomia laparoscopică, în timp ce anterior era colecistectomia deschisă.3,10 Colecistectomia laparoscopică este asociată cu o ședere mai scurtă în spital și o perioadă de recuperare mai rapidă decât colecistectomia deschisă. Contraindicațiile absolute ale acestei proceduri includ incapacitatea de a suporta anestezia generală, o tulburare de sângerare extractibilă și o boală hepatică în stadiu terminal.3,5 La pacienții care nu pot sau nu doresc să fie supuși unei intervenții chirurgicale, decompresia endoscopică cu ajutorul unui stent biliar intern poate ajuta la prevenirea apariției complicațiilor și poate servi ca tratament paliativ pe termen lung.5 Terapia nonoperatorie, care include dizolvarea calculilor biliari cu ajutorul acizilor biliari pe cale orală și litotriția cu unde de șoc, poate fi o altă opțiune la acești pacienți. Cu toate acestea, terapia nonoperatorie necesită mult timp și este asociată cu costuri ridicate, eficacitate scăzută și o rată ridicată de recurență.5,13

Acizii biliari orali utilizați pentru dizolvarea calculilor biliari includ acidul chenodeoxicolic (chenodiol) și acidul ursodeoxicolic (ursodiol) (TABELUL 3).5,14Acizii biliari orali sunt cei mai eficienți în cazul calculilor biliari mici (0,5-1 cm) și pot dura până la 24 de luni pentru a elimina calculii. Ursodiolul este acidul biliar oral cel mai frecvent utilizat, secundar profilului său de efecte secundare mai sigurcomparativ cu chenodiolul. Chenodiolul este asociat cu diaree dependentă de doză, precum și cu hepatotoxicitate, hipercolesterolemie și leucopenie, toate acestea limitând utilizarea sa.14

Nutriția și modificările stilului de viață pot fi benefice pentru prevenireași tratamentul colelitiazei. Deoarece obezitatea este asociată cu un risc crescut de colelitiază, scăderea în greutate poate ajuta la prevenirea formării calculilor biliari.15 Cu toate acestea, scăderea în greutate excesiv de rapidă poatepromova formarea calculilor biliari. Factorii dietetici care pot ajuta la prevenirea formării calculilor biliari includ grăsimile polinesaturate, grăsimile mononesaturate, fibrele și cofeina.15 S-a demonstrat că uleiul de pește și consumul moderat de alcool scad trigliceridele, reduc saturația colesterolului biliar și cresc HDL.3,9

Pacienții cu colecistită acută necesită spitalizare pentru repaus intestinal complet, lichide și nutriție parenterală și antibiotice intravenoase.5 Opțiunile de tratament chirurgical pentru colecistităinclud colecistostomia percutanată, colecistostomia deschisă și colecistostomia laparoscopică.10

Concluzie

Boliile vezicii biliare sunt cel mai frecvent secundare colelitiazei.În timp ce majoritatea cazurilor de calculi biliari sunt asimptomatice, unele cazuri pot progresa până la o boală simptomatică. Factorii care pot crește riscul saususceptibilitatea la boli ale vezicii biliare includ sexul, etnia, istoricul medical, istoricul familial, precum și dieta și nutriția. Boala vezicii biliare estediagnosticată în principal prin tehnici imagistice. Aceste tehnici de diagnosticare au avantajele și dezavantajele lor și, cel mai important, acuratețea lor variază.O tehnică poate fi preferată în detrimentul alteia în funcție de tipul de boală a vezicii biliare sau de simptomele prezentate. Pacienții asimptomaticiîn general nu necesită tratament. Intervenția chirurgicală este cel mai frecvent tratament, dar sunt disponibile alternative nechirurgicale pentru pacienții care nu pot sau nu doresc să se supună unei intervenții chirurgicale. Farmaciștii pot juca un rol în tratamentul bolii vezicii biliare prin educarea pacienților cu privire la factorii de risc pentru boala vezicii biliare – în special colelitiaza – și cu privire la modul în care riscul poate fi redus prin nutriție, dietă și exerciții fizice adecvate.

1. Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Boala gastrointestinală. În: A: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathophysiology of Disease: O introducere în medicina clinică. Ediția a 6-a. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010.
2. Strasberg SM. Colecistita calculoasă acută. N Engl J Med. 2008;358:2804-2811.
3. Marschall HU, Einarsson C. Gallstone disease. J Intern Med. 2007;261:529-542.
4. Bar-Meir S. Calculi biliari: prevalență, diagnostic și tratament. Isr Med Assoc J. 2001;3:111-113.
5. Kalloo AN, Kantsevoy SV. Calculi biliari și boli biliare. Prim Care. 2001;28:591-606.
6. Choi Y, Silverman WB. Tulburări ale tractului biliar, tulburări ale vezicii biliare și pancreatită cu calculi biliari. American College ofGastroenterology.http://patients.gi.org/topics/biliary-tract-disorders-gallbladder-disorders-and-gallstone-pancreatitis.Accessed 27 octombrie 2012.
7. Derici H, Kara C, Bozdag AD, et al. Diagnosticul și tratamentul perforației vezicii biliare. World J Gastroenterol. 2006;12:7832-7836.
8. Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Polipii vezicii biliare: epidemiologie, istorie naturală și management. Can J Gastroenterol. 2002;16:187-194.
9. Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS, et al. Dieta ca factor de risc pentru boala calculilor biliari de colesterol. J Am Coll Nutr. 2004;23:187-196.
10. Vogt DP. Boala vezicii biliare: o actualizare privind diagnosticul și tratamentul. Cleve Clin J Med. 2002;69:977-984.
11. Centrul Medical al Universității din Maryland. Gallstones and gallbladderdisease.www.umm.edu/patiented/articles/what_gallstones_gallbladder_disease_000010_1.htm.Accessed 27 noiembrie 2012.
12. Mayo Clinic. Scanarea HIDA. www.mayoclinic.com/health/hida-scan/MY00320/DSECTION=results. Accesat la 27 noiembrie 2012.
13. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Managementul calculilor biliari și al complicațiilor acestora. Am Fam Physician. 2000;61:1673-1680.
14. Nunes D. Terapia de dizolvare pentru tratamentul calculilor biliari. UpToDate . www.uptodate.com/contents/dissolution-therapy-for-the-treatment-of-gallstones. Accesat la 4 februarie 2013.
15. Gaby AR. Abordări nutriționale pentru prevenirea și tratamentul calculilor biliari. Altern Med Rev. 2009;14:258-267.

.