Definiție/Introducere
Pulsul periferic se referă la palparea undei de înaltă presiune a sângelui care se îndepărtează de inimă prin vasele de la extremități în urma ejecției sistolice. Acest fenomen este ușor de palpat și servește ca un instrument clinic util, cuprinzând una dintre cele mai frecvent efectuate manevre de examinare fizică la fiecare nivel de îngrijire medicală. Palparea are loc în diferite locații ale extremităților superioare și inferioare, inclusiv la nivelul arterelor radială, brahială, femurală, poplitee, tibială posterioară și dorsală pedis și evaluează cel mai frecvent frecvența, ritmul, intensitatea și simetria. Pulsul periferic poate fi utilizat pentru a identifica multe tipuri diferite de patologii și, prin urmare, este un instrument clinic valoros. În cele din urmă, tehnologia medicală modernă permite evaluarea pulsurilor în moduri care depășesc palparea, cum ar fi utilizarea ultrasunetelor Doppler pentru a caracteriza în continuare forma de undă a pulsului.
Fiziologie
În timpul contracției sistolice a inimii, un val de sânge de mare amplitudine este expulzat prin valva aortică spre periferie. Acest val de presiune ridicată distensionează arterele, în special arterele „elastice” sau „conducătoare” conforme, care tind să fie mai mari și mai apropiate de inimă. Eliberarea ulterioară a acestei distensiuni susține oarecum unda sistolică a sângelui în tot corpul, creând un vârf urmat de un platou cu pantă descendentă în forma de undă a pulsului.
Această formă de undă se propagă în tot sistemul arterial și poate fi simțită și observată cu ușurință în mai multe zone ale periferiei. Presiunile mai mari duc la o intensitate palpată mai mare, deoarece vasculatura periferică se distensionează mai mult și la un grad mai mare. Acest fenomen ghidează multe dintre utilizările clinice ale atributului de „intensitate” atunci când se evaluează pulsurile.
O frecvență cardiacă (FC) normală este determinată de vârstă (pacienții mai tineri au o FC mai mare), de context (efortul crește în general FC) și de starea de respirație (FC crește odată cu inspirația). Intensitatea pulsului este determinată de tensiunea arterială, precum și de alți factori fiziologici, cum ar fi temperatura ambiantă. De exemplu, temperaturile mai scăzute determină vasoconstricție, ceea ce duce la scăderea intensității. Pe lângă variația normală a unui ritm care apare odată cu ciclul respirator, frecvența cardiacă ar trebui să fie regulată în absența unei patologii.
Condițiile patologice pot modifica frecvența, ritmul, intensitatea și simetria pulsurilor periferice, fapt pe care medicii îl pot exploata atunci când evaluează un pacient.
Cum se efectuează
Pulsurile sunt măsurate cu precizie atunci când medicul își plasează vârfurile degetelor pe pielea care acoperă vasul (locații, vezi mai jos) și se concentrează pe diferite aspecte ale pulsului. (NB: deși se aude adesea că utilizarea degetului mare pentru măsurarea pulsurilor este mai puțin precisă secundar unei percepții crescute a propriei pulsații a clinicianului în timpul palpării, autorul nu a putut găsi date care să susțină sau să infirme această afirmație). Dacă este posibil, membrul supus evaluării ar trebui să aibă sprijin pe toată durata palpării.
Evaluarea începe cu o gestică inițială cu privire la faptul dacă pulsul este legat sau slab, rapid sau lent, neregulat sau regulat și egal sau inegal bilateral. Intensitatea pulsului este notată și evaluată subiectiv pe o scară de la 0 la 4. Prin convenție, „plus” urmează întotdeauna numărul (de exemplu, 1+). Zero se referă la un puls nepalpabil, 1+ este un puls abia detectabil, 2+ este ușor diminuat, dar mai mare decât 1+, 3+ este un puls normal și ar trebui să fie ușor de palpat, iar 4+ este „mărginit” (de exemplu, mai puternic decât în mod normal). După ce notează intensitatea, clinicianul își va îndrepta atenția spre ritm, palpând suficient de mult timp pentru a fi sigur că singura variație a ritmului poate fi fluctuația minoră care apare odată cu ciclul respirator. În cele din urmă, ritmul poate fi măsurat: clinicianul observă un cronometru în timp ce numără numărul total de bătăi palpabile care apar pe parcursul unui interval de timp prestabilit. În general, 15 secunde este durata minimă acceptabilă (înmulțită cu patru pentru a obține numărul de bătăi pe minut), perioade mai lungi producând probabil o precizie mai mare. Dacă este relevant, clinicianul poate ausculta inima în timp ce palpează un puls periferic pentru a verifica dacă fiecare puls este transmis ca bătaie palpabilă.
Alegerea locului în care se palpează pulsul periferic depinde de factori care includ vârsta pacientului, habitusul corporal și situația clinică (de exemplu, resuscitare, semne vitale de rutină la o vizită la cabinet, evaluare pentru boala arterială periferică etc.). Este adesea relevant să se compare pulsurile bilaterale pentru simetrie, precum și diferența dintre pulsurile membrelor superioare și inferioare.
Ceea ce urmează va fi o descriere specifică a diferitelor pulsuri periferice și unde să le găsim. Diagramele pot fi utile pentru a ajuta la învățarea locului unde se găsesc pulsurile prin palpare orice multe pot fi găsite online, inclusiv în citatele pentru acest articol . De asemenea, este esențial să recunoaștem prezența variațiilor anatomice de la un pacient la altul și, în unele cazuri, chiar absența fiziologică a unui anumit puls în regiunea așteptată. În cele din urmă, în această descriere se omite pulsul carotidian în această descriere; deși este un punct de puls semnificativ, acesta depășește domeniul de aplicare al unui articol care se concentrează exclusiv pe pulsurile periferice.
La nivelul extremităților superioare, cele două pulsuri periferice sunt cel radial și brahial. Examinatorii evaluează frecvent artera radială în timpul unei examinări de rutină a adulților, datorită poziției discrete necesare pentru a o palpa și a accesibilității sale ușoare în diferite tipuri de îmbrăcăminte. La fel ca și alte pulsuri periferice distale (cum ar fi cele de la nivelul picioarelor), acesta poate, de asemenea, să prezinte mai repede semne de patologie. Palparea se face la încheietura anterioară a încheieturii mâinii, chiar proximal de baza degetului mare. Artera brahială este adesea locul de evaluare în timpul resuscitării cardiopulmonare a sugarilor. Aceasta se palpează proximal de cot, între epicondilul medial al humerusului și tendonul distal al bicepsului. Carotida este punctul de puls preferat utilizat în timpul resuscitării adulților.
La nivelul membrelor inferioare, pulsurile evaluate în mod obișnuit sunt cel femural, tibial posterior, dorsal pedis și, uneori, cel popliteu. Pulsul femural poate fi cel mai sensibil în evaluarea șocului septic și este verificat de rutină în timpul resuscitării. Acesta se palpează distal față de ligamentul inghinal, într-un punct situat la mai puțin de jumătatea distanței dintre pubis și coloana iliacă anterioară superioară. Pulsul tibial posterior poate fi cel mai dificil de palpat, în special în rândul clinicienilor mai puțin experimentați. Acesta este situat imediat posterior de maleola medială. Pulsul dorsal pedis se află la fața anterioară a piciorului, lateral față de tendonul extensor hallucis, și se află în general la mai puțin de 1 cm de proeminența osoasă a osului navicular. Prin urmare, cerându-i pacientului să își întindă primul deget de la picior poate ajuta la ridicarea acestui reper și poate face ca pulsul să fie mai ușor de identificat, deși acesta poate fi absent din cauza unei variații anatomice la 10% din populația generală. În cele din urmă, pulsul popliteal este prezent în fosa poplitee ușor lateral de linia mediană.
În plus față de palparea manuală, există tehnologii medicale care pot detecta pulsul și studia forma de undă în mod obiectiv. Unele dintre cele mai frecvent utilizate tehnologii cu această capacitate includ ultrasunetele Doppler și arteriografia, în timp ce alte tehnologii pentru monitorizarea vasculaturii periferice sunt, de asemenea, în curs de apariție. Arteriografia și ultrasunetele sunt două metode care pot furniza o formă de undă discretă. Ecografia Doppler este neinvazivă, astfel încât este adesea o opțiune în cazul în care medicul nu poate palpa manual un puls.
.