Tratament / Management
Se recomandă o abordare multidisciplinară a pacienților cu orhialgie cronică. Aceasta ar include, în mod ideal, specialiști în managementul durerii, psihiatrie, fizioterapeuți de podea pelviană, precum și asistență medicală primară și urologie. Acest tip de abordare împreună cu terapia conservatoare ar trebui încercat înainte de a recurge la proceduri chirurgicale invazive și ireversibile.
Nu există orientări clare și stabilite pentru tratament. Următoarele sunt recomandările consensuale de tratament pentru orhialgia cronică idiopatică din literatura de specialitate publicată.
Dacă se găsește o sursă evidentă a durerii, începeți terapia specifică (hernii, spermatocel, epididimită). Dacă nu se reușește sau dacă nu se găsește o etiologie specifică, se întreprinde o cură de terapie conservatoare.
Terapia conservatoare include căldură, gheață, ridicarea scrotului, antibiotice, analgezice, AINS, antidepresive (doxepină sau amitriptilină), anticonvulsivante (gabapentin și pregabalină), blocuri nervoase regionale și locale, kinetoterapie a planșeului pelvian, biofeedback, acupunctură și psihoterapie timp de cel puțin 3 luni. Deși terapia conservatoare a fost aproape întotdeauna considerată tratament de primă linie, succesul este relativ slab, variind între 4,2% și 15,2% în unele studii. Nu există studii bune, publicate cu privire la intervenții nechirurgicale fiabile. Cu toate acestea, este recomandabil să se încerce mai întâi terapiile conservatoare.
Tratamentul începe cu sfaturi privind dieta și stilul de viață care constau, de obicei, în eliminarea cofeinei din alimentație, a citricelor, a condimentelor picante și a ciocolatei, precum și evitarea constipației și a șederii prelungite.
Antibioticele prescrise sunt, de obicei, trimetoprim/sulfametoxazol sau o chinolonă, din cauza solubilității lor lipidice. Acestea sunt prescrise de obicei pentru 2 până la 4 săptămâni. Terapia cu antibiotice nu este recomandată pentru utilizare empirică, doar dacă există semne obiective sau o suspiciune rezonabilă de infecție.
Terapia farmacologică inițială este de obicei cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Acestea sunt de obicei prescrise pentru cel puțin 30 de zile. Agenții preferați includ ibuprofen 600 mg de 3 ori pe zi, naproxen (Naprosyn), celecoxib 200 mg pe zi sau piroxicam (Feldene) 20 mg pe zi. Ratele de recidivă după utilizarea cu succes a AINS sunt de până la 50%. Analgezicele narcotice ar trebui evitate, cu excepția, eventual, a durerii ocazionale de pătrundere. Există unele dovezi conform cărora tamsulosina poate fi de folos la anumiți pacienți selectați.
Antidepresivele triciclice acționează prin blocarea recaptării norepinefrinei și serotoninei în creier. Se crede că efectul lor analgezic se datorează inhibării blocării canalelor de sodiu și de calciu de tip L în cornul dorsal al măduvei spinării. Aminele terțiare din această clasă (amitriptilina și clomipramina) sunt mai eficiente pentru durerea neuropată decât aminele secundare (desipramina și nortriptilina), dar sunt, de asemenea, mai sedative și mai susceptibile de a fi asociate cu hipotensiunea posturală. Acestea se administrează de obicei sub formă de doză unică la culcare și, de obicei, vor avea nevoie de cel puțin 2 până la 4 săptămâni pentru ca eficacitatea lor să devină evidentă, deși acest lucru poate dura până la 8 săptămâni. Doza uzuală este de 25 mg de amitriptilină la HS.
Dacă terapia triciclică nu are succes după 30 de zile, următoarea abordare terapeutică conservatoare ar fi adăugarea unui anticonvulsivant, cum ar fi gabapentin (Neurontin) în doză de 300 mg TID și pregabalină (Lyrica) în doză de 75 până la 150 mg zilnic. De obicei, gabapentinul este utilizat mai întâi, deoarece acoperirea de asigurare necesită adesea un eșec al gabapentinului înainte ca pregabalina să fie acoperită. Acestea sunt recomandate datorită eficacității lor dovedite în durerile neuropatice și a lipsei relative de efecte secundare. Acestea acționează prin modularea canalelor de calciu de tip N, care afectează semnificativ fibrele de durere. Doza tipică de pregabalină pentru controlul durerii ar fi de 75 mg de 3 ori pe zi. În cazul în care durerea persistă peste 30 de zile, tratamentul ar fi considerat ineficient. Într-un studiu de mici dimensiuni, peste 60% dintre pacienții cu orhialgie cronică idiopatică au prezentat o ameliorare semnificativă a durerii, dar lipsesc studiile definitive la scară largă.
S-a constatat recent că dry needling-ul punctelor de trigger a fost eficient la 85% dintre pacienții cu orhialgie cronică. Pentru acei pacienți care au răspuns, numărul mediu de tratamente de dry needling a fost de 4,6, în timp ce acesta a crescut la 6,5 pentru cei care nu au răspuns.
Fizioterapia podelei pelvine este utilă pentru cei cu disfuncții ale mușchilor pelvieni sau puncte de declanșare miofasciale identificabile. La pacienții selectați corespunzător, aproximativ 50% au observat o ameliorare a durerii după 12 ședințe. De asemenea, se pare că fizioterapia poate îmbunătăți scorurile de durere și calitatea vieții pentru pacienții cu orhialgie cronică, chiar și după alte tratamente. Prin urmare, o evaluare și un tratament de kinetoterapie ar trebui să fie considerate o opțiune terapeutică eficientă și cu risc scăzut pentru pacienții cu orhialgie cronică.
Postul următor este blocajul cordonului spermatic, care este recomandat înainte de efectuarea oricăror proceduri chirurgicale invazive sau ireversibile. Aceasta se face de obicei prin injectarea a 20 ml de bupivacaină 0,25% fără epinefrină cu ajutorul unui ac de 27 gauge. Se pot adăuga sau nu steroizi. Injecția se face direct în cordonul spermatic la nivelul tuberculului pubian. Ultrasunetele pot fi folosite pentru a ajuta în cazul în care anatomia este dificilă din cauza habitusului corporal sau a unei intervenții chirurgicale anterioare. În cazul în care nervii cordonului spermatic sunt implicați în semnalele de durere, disconfortul testicular ar trebui să fie rapid ameliorat de injecție. Deși acest lucru oferă adesea o ușurare, rareori este pe termen lung. Pacienților care experimentează o ameliorare a durerii mai mare de 90% li se pot oferi blocuri repetate până la fiecare 2 săptămâni. În cazul în care injecția nu oferă nicio ameliorare a durerii, aceasta nu se repetă. În cazul în care blocajul cordonului spermatic nu are un succes de cel puțin 50% în reducerea orhialgei, luați în considerare un posibil diagnostic ratat. Se sugerează o reexaminare a pacientului împreună cu o revizuire atentă a studiilor sale de laborator și a imagisticii. În general, cu cât răspunsul la blocajul cordonului spermatic este mai bun, cu atât mai bun este rezultatul cu MDSC. Utilizarea „blocurilor simulate”, cu soluție salină normală în loc de anestezic local, este descurajată din considerente etice.
Intervenția chirurgicală este indicată dacă blocajul cordonului spermatic are un succes de cel puțin 50% în reducerea orhialgei.
Aproximativ 1% până la 2% din toți bărbații care sunt supuși unei vasectomii vor dezvolta durere testiculară constantă sau intermitentă cu o durată mai mare de 3 luni, care este apoi definită ca sindromul durerii post-vasectomie. Pacienții post-vasectomie care nu reușesc terapia conservatoare ar trebui să ia în considerare o inversare a vasectomiei. Acest lucru este recomandat în special dacă imagistica scrotală arată dovezi de congestie epididimală și există o asociere a durerii testiculare cu actul sexual. Rata de succes a inversării vasectomiei pentru pacienții cu orchialgie cronică cu sindromul durerii post-vasectomie a fost raportată la 69%. Granuloamele spermatozoizilor trebuie îndepărtate dacă par să fie sensibile sau să contribuie la durerea scrotală.
Varicocelul este o constatare relativ frecventă la bărbații cu orhialgie și se găsește la 2% până la 10% din acești pacienți. Ameliorarea parțială sau completă a simptomelor durerii după operația de varicocel este raportată la 72,4% până la 94,3% dintre bărbați în diverse studii.
Epididimectomia este o opțiune chirurgicală mai agresivă care are un succes ridicat (mai mare de 90%) la pacienții selectați atunci când sursa durerii este localizată la epididim, cum ar fi de la un spermatocele sau granulom. Aceasta demonstrează, de asemenea, un succes rezonabil în controlul durerii postvasectomie ca alternativă la inversarea vasectomiei. Epididimectomia are mai puțin succes la pacienții cu epididimită cronică (43% satisfacție a pacienților). Probabil că nu este o alegere chirurgicală acceptabilă pentru durerea difuză la nivelul cordului sau testiculului care nu poate fi bine localizată la nivelul epididimului.
Denervația microchirurgicală a cordului spermatic (MDSC) a devenit standardul chirurgical de facto atunci când o procedură este indicată pentru orhialgia cronică idiopatică care nu răspunde la terapiile conservatoare. Sunt raportate rezultate foarte bune cu denervarea microchirurgicală a cordului spermatic (MDSC), în special dacă pacienții au avut un răspuns pozitiv la un bloc al cordului spermatic. Descrisă inițial de Devine și Schellhammer în 1978, aceasta se realizează cu un microscop operator pentru a evita lezarea arterelor testiculare, care altfel sunt foarte greu de vizualizat.
Procedura se face de obicei printr-o incizie inghinală, iar cordonul spermatic este expus și livrat în afara plăgii. O incizie subinginală este o abordare alternativă acceptabilă. Testiculul este de obicei lăsat la locul lui în scrot. Cordonul spermatic este apoi stabilizat și susținut de un dren Penrose sau de un apăsător de limbă plasat dedesubt. Cordonul este disecat cu atenție cu ajutorul unui microscop pentru a localiza arterele cremasterice și testiculare, care sunt identificate și izolate cu mici bucle vasculare. Aceste artere sunt cruțate împreună cu artera vaselor deferente, dacă sunt prezente. Fascia peri-vasală este îndepărtată, deoarece acest țesut este plin de nervi aferenți. De obicei, se face o vasectomie dacă aceasta nu a fost efectuată anterior. Lăsarea vaselor din motive de fertilitate tinde să reducă succesul procedurii. Cu toate acestea, câțiva experți recomandă să se lase vasul după îndepărtarea fasciei perivasale pe o distanță de aproximativ 2 cm, pentru a evita congestia epididimală și posibilul sindrom de durere postvasectomie. Artera vasală este păstrată dacă nu a fost sacrificată anterior.
Fibrele musculare cremasterice sunt tăiate, având grijă să se evite lezarea arterei cremasterice. Scopul procedurii este de a secționa toți nervii din cordonul spermatic, păstrând în același timp aportul arterial (artera testiculară, artera cremasterică și artera vaselor deferente) și câteva limfatice care sunt lăsate pentru a reduce probabilitatea de a dezvolta un hidrocel postoperator. Venele testiculare și nervul ilioinguinal sunt, de asemenea, sacrificate. (În ciuda acestui fapt, plângerile pacienților cu privire la pierderea senzorială în zona de distribuție a nervului ilioinguinal sunt mai puțin frecvente). Capătul proximal al nervului ilioinguinal este îngropat pentru a minimiza formarea neuromelor.
Aproximativ 70% până la 80% dintre bărbați au o ameliorare completă a simptomelor și alți 10% până la 20% au o ameliorare parțială a durerii după MDSC. Chiar și la pacienții care au suferit anterior o intervenție chirurgicală, MDSC a oferit la 50% dintre ei o ameliorare completă a durerii. Rezolvarea completă a durerii după această intervenție chirurgicală poate dura până la 3 luni, dar 40% au observat o ameliorare completă a durerii imediat după MDSC. Procedura a fost efectuată cu robotul da Vinci cu rezultate similare.
Complicațiile posibile includ formarea de hidrocel (risc mai mic de 1%), infecții ale plăgii, hematoame incizionale și atrofie testiculară (risc de 1%).
Reversia vasectomiei poate fi eficientă în ameliorarea sindromului durerii postvasectomie care nu răspunde la măsurile conservatoare. Sunt disponibile doar studii relativ mici, dar acestea arată în mod constant rate ridicate de ameliorare a durerii prin vasovasostomie, cu 50% până la 69% dintre pacienți obținând o ameliorare completă a durerii. Aspectele negative ale acestei proceduri includ negarea scopului vasectomiei inițiale și costul care poate să nu fie acoperit de asigurare. Eșecul procedurii de a oferi o ameliorare substanțială a durerii include cauze neuropatice, prinderea nervilor, cicatrizarea postoperatorie și obstrucția vasală continuă. Într-o serie de 6 bărbați care au avut dureri persistente după inversarea vasectomiei inițiale, a fost efectuată o a doua inversare, iar 50% dintre aceștia au observat o ameliorare a durerii. O epididimectomie ar fi un tratament chirurgical alternativ care ar garanta menținerea infertilității.
Tratamentul chirurgical de ultimă instanță este orchiectomia, abordarea inghinală demonstrând o rată de succes ușor mai mare decât cea trans-scrotală. Din păcate, chiar și acest tratament de ultimă instanță nu are un succes de 100% în ameliorarea durerii cronice și ar putea duce la hipogonadism, astfel încât este important să se informeze și să se consilieze pacienții în consecință.
.