Boala renală în stadiu terminal (ESRD) este o boală cronică potențial tratabilă care depinde de durata lungă de viață a aparatului de dializă. Deși supraviețuirea pacientului este un factor important, ea nu este suficientă pentru aceste cazuri, iar medicii încearcă, de asemenea, să îmbunătățească calitatea vieții la această populație. Cu siguranță, calitatea vieții este determinată de atâtea comodități care influențează bunăstarea mentală, socială și spirituală. Pacienții dializați au foarte multe limitări în ceea ce privește activitățile, locul de muncă, alimentele și au dependențe față de medici, personalul de dializă, aparatele de dializă, membrii familiei, ceea ce influențează diferitele aspecte ale calității vieții și satisfacției vieții lor (1). Aceste probleme devin mai proeminente atunci când se iau în considerare pacienții vârstnici cu boală cronică de rinichi (CKD) avansată, care formează partea cu cea mai rapidă creștere a pacienților cu ESRD. Deși vârsta în sine nu reprezintă o contraindicație pentru transplantul renal, iar numărul beneficiarilor vârstnici a crescut de-a lungul timpului (2), la aceste persoane sunt frecvente comorbiditățile care îi predispun la complicații post-transplant. Ulterior, majoritatea pacienților vârstnici nu sunt eligibili pentru transplant, prin urmare, rămân pe dializă pentru tot restul vieții (2).

Această parte în expansiune a pacienților dializați ”geriatrici” are tipuri speciale de probleme care necesită informații specifice. Boala renală este doar una dintre numeroasele afecțiuni care le afectează viața (3, 4). Mai mult decât atât, ei nu au întotdeauna o umplere bună a tratamentului de substituție renală (5). Până în prezent, există o provocare pentru nefrolog să decidă când inițierea dializei poate atât să prelungească viața, cât și să îmbunătățească calitatea vieții, mai ales în condițiile în care există multiple comorbidități la pacienții vârstnici. Momentul optim de inițiere a dializei rămâne o problemă nerezolvată în rândul nefrologilor (6). Când este cel mai bun moment pentru a începe dializa la pacienții vârstnici? Începerea mai devreme sau mai târziu? Într-adevăr, există unele date contradictorii pentru luarea deciziilor.

În ultimul deceniu, mai multe registre raportează o tendință istorică de inițiere precoce a dializei, care este asociată cu scăderea mortalității (6-9). Cu toate acestea, celelalte studii observaționale nu au fost în măsură să confirme niciun beneficiu al inițierii precoce a dializei (6, 10). În schimb, aceste studii au arătat că pacienții care încep dializa la o rată de filtrare glomerulară estimată (eGFR) mai mică au trăit semnificativ mai mult (6, 11), iar pacienții care au început mai devreme au avut în medie cu 6 luni mai mult timp în dializă (2). Acest lucru contrastează cu faptul că afecțiunile comorbide asociate cu o trimitere târzie la tratament sunt factori de prognostic slab la această populație (5, 6, 12, 13). De altfel, acești pacienți vin adesea cu întârziere la dializă (2).

Recent, Cooper et al. într-un studiu randomizat de control nu arată nicio diferență semnificativă între ambele grupuri, timpuriu și tardiv, în ceea ce privește rata mortalității și frecvența evenimentelor adverse, cum ar fi evenimente cardiovasculare, infecții sau complicații ale dializei (14).

Din 2006, ghidurile modificate au recomandat ca dializa să fie inițiată înainte ca GFR < 15 ml/min, dacă pacientul se prezintă cu simptome suspectate a fi legate de o combinație de comorbidități curente și de afectarea funcției renale (6). În plus, dializa trebuie notată în prezența următoarelor condiții clinice: sindrom uremic, suprasarcină sau hipertensiune arterială cu control deficitar al volumului și semne progresive de epuizare proteino-energetică (6). Așadar, pacienții cu simptome sau comorbiditate au mai multe șanse de a fi inițiați la dializă precoce (11).

În acest editorial, ne-am concentrat pe părtinirea și slăbiciunea studiilor care aderă la inițierea târzie a dializei. Una dintre cele mai importante prejudecăți din aceste studii este decizia de a începe dializa pe baza eGFR din creatinina serică, prin ecuația MDRD, ecuația lui Cockcroft și Gault sau diagramele reciproce ale creatininei (6), care niciuna dintre ele nu ar trebui să fie utilizată atunci când GFR este < 30 ml/min/1.73 m2 pentru a determina nevoia de dializă (11, 15).

Pe de altă parte, concentrația serică de creatinină nu depinde numai de funcția renală reziduală, ci și de starea nutrițională, masa musculară și suprasolicitarea volumică, toate acestea fiind în relație inversă cu funcția renală reziduală (9). Nivelul scăzut al creatininei serice se observă, de asemenea, din cauza masei musculare scăzute din cauza inactivității, a malnutriției și a diluției în prezența supraîncărcării de volum. În toate condițiile, pacienții vor avea o comorbiditate mai mare, dar vor avea totuși un nivel mai scăzut al creatininei serice. Astfel, eGFR va fi supraestimat și este mai probabil ca aceștia să fie incluși în grupele de început „mai devreme” (11). Cu toate acestea, funcția renală bazată pe creatinina serică (la fel ca și în cazul eGFR) este inutilă sau chiar înșelătoare ca un ghid privind momentul începerii dializei (11).

Survivor bias: acest tip de bias face ca rezultatele studiilor să devieze spre mai mare, deoarece sunt incluși doar pacienții care au fost suficient de puternici pentru a supraviețui până la sfârșitul perioadei (16).

În aceste studii, pacienții cu IRC au fost incluși doar la inițierea acută a dializei, în timp ce, atât de mulți dintre ei au murit înainte ca dializa să fie inițiată, posibil din cauza uremiei, au fost excluși. Doar cei mai apți pacienți care trăiesc suficient de mult până când sunt incluși în grupurile de început târziu (11). Pe de altă parte, aceste studii sunt predispuse la „prejudecata timpului de așteptare”. Lead time se definește ca fiind durata de timp dintre detectarea unei boli și prezentarea clinică obișnuită a acesteia (17). Biasul „lead time bias” apare atunci când nu se ia în considerare durata de viață obținută prin latența dializei. Acest factor care contribuie va distorsiona rezultatele în favoarea dializei cu începere timpurie aparent (11, 18).

Cu toate acestea, pacienții care au fost incluși în grupul de dializă cu începere târzie, au nevoie de o îngrijire conservatoare în ceea ce privește timpul de plumb (18). O astfel de îngrijire „conservatoare” necesită o atenție strictă la complicațiile uremiei (de exemplu, anomalii ale nutriției, ale metabolismului acido-bazic, lichidian, osos și mineral și anemie). În plus, pacienții prezintă mari variații în ceea ce privește îngrijirea conservatoare, în funcție de țară, regiune și de nefrologul curant. Deoarece este mai probabil ca pacienților să li se ofere și să primească îngrijiri conservatoare în Marea Britanie decât în SUA (2).

Pacienții vârstnici și pacienții cu simptome sau comorbiditate sunt mai susceptibili de a fi prezentați în mod repetat cu indicații de dializă de urgență absolută, mai degrabă decât să aștepte un nivel de eGFR mai mic decât un anumit nivel. În această condiție, într-adevăr, refuzul dializei ar putea însemna să moară mai devreme și s-ar putea să nu aibă suficient timp pentru pregătirea dializei.

În studiul lui Hwang et al. (2010), au fost excluși pacienții care au murit în primele 90 de zile, ca leziuni renale acute, după începerea dializei (19). Ulterior, este posibil ca aceștia să fi exclus pacienții cu IRC care au prezentat simptome acute și au decedat imediat după începerea dializei în regim de urgență sau la puțin timp după ce au menținut dializa, deoarece începerea dializei a fost prea târzie; ca urmare, unii dintre debutanții tardivi cu cele mai proaste rezultate nu au fost înrolați în analiză (9).

Deși toate studiile au ajustat pentru „comorbiditate la începutul dializei”, o parte din ajustarea comorbidității pentru inițierea dializei ar fi putut fi omisă dacă dializa ar fi început mai devreme (9).

În plus, definiția folosită pentru comorbiditate a fost diferită. În consecință, un pacient tânăr cu suprasarcină lichidiană din cauza începerii tardive a dializei va primi aceeași etichetă, „insuficiență cardiacă congestivă”, ca și diabeticul vârstnic cu IRC în stadiul 4 care dezvoltă edem pulmonar, necesitând o începere de urgență a dializei la un eGFR de 15 ml/min. Este clar că prognosticul diferă foarte mult între cei doi, independent de eGFR la inițierea dializei. Acest exemplu ilustrează, de asemenea, că termenul de începere „precoce” este un termen înșelător dacă este definit de eGFR, mai degrabă decât de starea pacientului (9).

În consecință, ar trebui fie să fim de acord cu decalajul de începere a dializei până la faza anurică, fie să acceptăm că există ceva în neregulă cu datele și concluziile acestor studii. Dacă acceptăm prima variantă, pacienții cu CKD în stadiul 4-5 pot muri din cauza uremiei înainte de a deveni anurici, cu excepția cazului în care se face dializă. Cu toate acestea, în viața reală, deciziile de a începe dializa se bazează, într-o mare măsură, pe parametrii clinici, astfel încât pacienții au făcut dializă doar atunci când devin simptomatici. În cazul în care eGFR față de alte elemente utilizate în studiile menționate pentru a defini începerea precoce și tardivă pentru luarea deciziilor, acuratețea definiției de „precoce” și „tardiv” poate fi pusă la îndoială, iar concluziile ar fi și ele lipsite de sens. Este cu siguranță nevoie de un sondaj în rândul medicilor cu privire la criteriile pe care le folosesc cu adevărat pentru începerea dializei (9). Viitoarele studii randomizate de control ne pot ajuta să determinăm momentul optim pentru începerea dializei.

Recomandări: Dacă medicii folosesc eGFR ca parametru pentru începerea dializei, de ce există o valoare atât de diferită a eGFR pentru inițierea dializei în aceste studii retrospective de cohortă? Probabil, medicii nu folosesc eGFR ca un criteriu de inițiere (9). Este o chestiune de dezbatere. Atunci, ce este acesta?

Bazat pe cunoștințele actuale, cel mai bun moment pentru inițierea dializei este potențial dependent de factori subiectivi și obiectivi care pot juca un rol important în determinarea rezultatelor pacientului și a calității vieții. Din acest punct de vedere, pacienții vârstnici care devin mai simptomatici din cauza altor afecțiuni comorbide au mai multe șanse de a fi trecuți la dializă mai devreme decât ceilalți (9). Luarea deciziei privind programul de dializă la această populație în creștere este foarte dificilă. Deoarece efectuarea dializei poate doar să le prelungească perioada de viață, în loc să le ofere o îmbunătățire a calității vieții.

În general, recomandăm să se ia în considerare o politică de inițiere a dializei bazată pe simptome. Ar trebui să urmărim pacienții cu IRC pentru deteriorarea funcției renale și să folosim dializa la momentul potrivit pentru a păstra funcția altor organe, cum ar fi inima și creierul, mai degrabă decât să așteptăm oprirea completă a funcției renale înainte de înlocuirea renală (20), în timp ce pacienții suferă de efuziune pericardică, demență, pierdere în greutate și așa mai departe. Astfel de pacienți au exact să fie urmăriți în clinicile renale cu un management conservator care se concentrează pe anemie, starea fluidelor și controlul simptomelor. Deși conform studiilor anterioare care sunt în defavoarea unui început precoce (6, 21, 22), practica clinică actuală, așa cum este recomandată de ghiduri, este, la pacienții cu IRC cu comorbiditate mai mare începerea dializei la un eGFR mai mare. De fapt, mortalitatea mai mare se datorează comorbidității mai mari, nu eGFR-ului mai mare (18, 19). Prin urmare, având în vedere prejudecățile și punctele slabe ale studiilor menționate, se pare că începerea timpurie a dializei poate fi beneficiară, deoarece la pacienții vârstnici poate inhiba factorii de risc de rezultate slabe, cum ar fi supraîncărcarea cu lichide, anemia, uremia, acidemia, dezechilibrele electrolitice și malnutriția și așa mai departe.

Cum atât de mulți nefrologi ignoră eGFR în planificarea începerii dializei, offă o abordare suplimentară pentru identificarea unui punct de începere a dializei, cum ar fi stratificarea riscului pe baza scorurilor de comorbiditate pentru deces la scăzut, mediu și ridicat (5, 23).

La pacienții hemodializați, suportul social mai slab și alți factori psihosociali care conduc la un risc mai mare de mortalitate, la o complianță mai scăzută la manevrele medicale, la o rată mai mare de sesiuni de dializă ratate sau scurtate și la o funcție fizică și o calitate a vieții mai slabe (24). În plus, în cazul comorbidităților geriatrice, declinul funcțional și cognitiv crește dependența față de sprijinul social și familial (1). Sprijinul social poate fi primit de la membrii familiei, prieteni, colegi și personal medical (24). Apoi, o comunicare strânsă cu pacientul îmbunătățește aderența pacientului la tratament (24).

Modalitatea de dializă implicită pentru pacienții vârstnici cu ESRD este hemodializa, care duce la instabilitate hemodinamică și este slab tolerată de pacienții vârstnici. Toți acești factori au un impact asupra managementului ESRD (2). Dializa zilnică sau nocturnă la domiciliu ar putea fi o opțiune mai bună (25, 26).

.