Avansările în detectarea cancerului au salvat multe vieți, dar au un dezavantaj serios: Unele cancere sunt supradiagnosticate. Acest lucru duce la tratarea inutilă a unor tumori care nu ar fi reprezentat niciodată o amenințare dacă ar fi fost lăsate în pace.

De exemplu, rata raportată a cancerului tiroidian în Statele Unite a crescut de mai mult de două ori din 1994, deoarece scanările au descoperit din ce în ce mai mult tumori minuscule care ar fi scăpat atenției în trecut. În ciuda acestui val de detectare și tratament, rata de mortalitate pentru cancerul tiroidian nu s-a mișcat – un indiciu că aceste tumori nu puneau viața în pericol.

Un nou program de la Memorial Sloan Kettering oferă unor persoane cu cancer tiroidian în stadiu foarte incipient opțiunea de a evita o intervenție chirurgicală imediată și, în schimb, de a le fi urmărită îndeaproape tumora. Endocrinologul Michael Tuttle de la MSK discută despre supradiagnosticarea cancerului tiroidian și explică de ce abordarea watch-and-wait este adesea cea mai bună alegere.

Ce s-a schimbat în domeniul medical care a dus la faptul că acum cancerul tiroidian este supradiagnosticat?

Motivul principal este că tehnologia ne-a luat-o înainte. Când eram bursier în medicină, la începutul anilor 1990, singurele cancere tiroidiene susceptibile de a fi diagnosticate erau noduli pe care îi puteam simți cu mâinile. Dar, cam în acea perioadă, evaluările cu ultrasunete au devenit disponibile pentru a fi utilizate în practica clinică de rutină și au identificat mult mai mulți noduli tiroidieni mici decât am fi putut detecta vreodată prin atingere. În plus, multe dintre imaginile CT și RMN care se întâmplă să arate zona tiroidiană au fost făcute din motive care nu au legătură cu acestea – și au dezvăluit adesea mici noduli.

Când medicii văd acești noduli, ei simt adesea că trebuie să facă investigații suplimentare. Cu ajutorul ultrasunetelor, a fost din ce în ce mai ușor să se folosească un ac mic pentru a biopsia noduli minusculi. Patologii au început, de asemenea, să examineze mult mai atent probele chirurgicale ale tiroidei, găsind adesea pete foarte mici de cancer tiroidian chiar și atunci când tiroida a fost scoasă pentru o cauză fără legătură, cum ar fi gușa.

Mi-l imaginez ca pe un iceberg. Obișnuiam să vedem doar ceea ce plutea deasupra apei, dar pe măsură ce folosim teste mai sensibile, identificăm mai multe cazuri sub linia de plutire. De fapt, au existat mai multe studii, unele realizate de Luc Morris, care arată modul în care factorii nemedicali contribuie la această tendință – de exemplu, ratele de diagnosticare sunt mai mari în județele cu un nivel mai ridicat de venituri și cu mai mult acces la asistență medicală.

Știm acum că până la 10 la sută din populația adultă are un cancer tiroidian mic, subclinic – ceea ce înseamnă că nu provoacă simptome – ceea ce înseamnă milioane de cazuri în Statele Unite. În prezent, diagnosticăm 60.000 de cazuri pe an, adică de două ori mai multe decât în urmă cu două decenii, dar încă doar o fracțiune din cazurile potențiale din populația SUA.

De ce este această creștere a diagnosticării o potențială problemă pentru pacienți?

A devenit clar că majoritatea acestor cancere tiroidiene foarte mici nu reprezintă niciodată o amenințare. Cel mai frecvent tip, cancerul tiroidian papilar, crește foarte lent. Au aceeași dimensiune la o persoană de 80 de ani ca la vârsta de 40 de ani.

Majoritatea acestor cancere tiroidiene foarte mici nu reprezintă niciodată o amenințare.

Dar atunci când cineva are cancer, acesta sau medicul său dorește adesea să îl elimine, iar toate intervențiile chirurgicale comportă un anumit risc. Aici, la MSK, rata complicațiilor este mică, deoarece chirurgii noștri sunt foarte experimentați. Cu toate acestea, la nivel național, aproximativ jumătate din extirpările de cancer tiroidian sunt făcute de chirurgi care efectuează mai puțin de zece pe an. La un procent mic de pacienți, intervenția chirurgicală poate afecta nervul care controlează corzile vocale sau glandele care reglează calciul din sânge. În plus, pacienții a căror tiroidă este îndepărtată trebuie să ia hormoni pentru tot restul vieții. Deși majoritatea se descurcă bine, între 10 și 20 la sută îmi spun că nu se simt bine cu pastilele pentru tiroidă. Se simt obosiți și trebuie să preseze mai mult pentru a funcționa la nivelul lor normal.

Așa că, atunci când aveți în față un cancer cu creștere lentă care nu este probabil să fie fatal, este foarte important să vă întrebați dacă este necesară o intervenție chirurgicală imediată, mai ales dacă aceasta ar putea dăuna calității vieții.

Cum urmează MSK această abordare a așteptării vigilente?

Am început o tactică de supraveghere activă – o metodă inițiată cu mult succes la MSK în cazul cancerului de prostată cu risc scăzut, un alt tip de cancer cu creștere lentă care, din punct de vedere istoric, a fost suprasolicitat. Când cineva vine cu un cancer papilar tiroidian mic care pare să fie limitat la glanda tiroidă, încercăm acum să determinăm dacă este un bun candidat pentru observație.

Dacă echipa noastră de cancer tiroidian consideră că nu este necesară o intervenție chirurgicală imediată, oferim șansa de a face o ecografie la fiecare șase luni, timp de doi ani, când vom examina îndeaproape locul cancerului și ganglionii limfatici din apropiere pentru a vedea dacă există vreo schimbare. După doi ani, începem să spațiozăm ecografiile, la fiecare nouă sau 12 luni.

Știm că, în marea majoritate a cazurilor, dacă cancerul tiroidian progresează, acest lucru se va întâmpla foarte lent – caz în care tratamentele noastre chirurgicale vor fi aproape sigur la fel de eficiente în viitor ca și acum. Există o mică șansă ca la un moment dat să identificăm răspândirea celulelor canceroase în ganglionii limfatici din jurul tiroidei. Dar șansa ca acest lucru să se întâmple este, de fapt, aceeași indiferent dacă facem supraveghere activă sau scoatem tiroida din start.

Le spun pacienților mei că este în regulă dacă mă înșel pe termen scurt – putem face o intervenție chirurgicală mai târziu și să fie la fel de eficientă.

Câteva tumori mici nu sunt adecvate pentru această metodă, în funcție de localizare și de alți factori, dar aceștia sunt un grup minuscul. Am urmărit mai mult de 225 de pacienți pentru o perioadă mediană de aproximativ doi ani. Dintre acești pacienți, doar aproximativ patru sau cinci au tumori care au crescut.

Cum au reacționat pacienții la această opțiune? Există vreo reticență în a lăsa cancerul netratat?

Câțiva pacienți doresc o intervenție chirurgicală imediat. Dar un număr surprinzător de mulți sunt interesați să evite operația. Mulți nu vor să ia pastile, sau au avut membri ai familiei sau prieteni care au fost operați la tiroidă și nu se simt bine. Am constatat că mulți oameni aleg observația ca o punte de legătură pentru a amâna tratamentul – tocmai au obținut un nou loc de muncă sau se întâmplă altceva și nu vor să se opereze acum dacă nu este esențial. Le reamintesc că se pot răzgândi oricând și că și eu mă pot răzgândi dacă văd ceva ce nu-mi place.

Le reamintesc că se pot răzgândi oricând.

Desigur, atunci când vezi un pacient individual, este imposibil să știi dacă cancerul său tiroidian va fi stabil ani de zile sub observație sau dacă va crește în următorul an sau doi.

Există o modalitate de a avea o idee mai bună despre care tumori vor crește de fapt?

Este o întrebare foarte importantă pe care o cercetăm în mod activ. Laboratoarele lui James Fagin și Michael Berger fac cercetări active pentru a încerca să determine dacă există o semnătură genetică care ne-ar permite să prezicem ce se va întâmpla. Dacă reușim să identificăm ce mutații sunt importante, am putea folosi doar un mic ac pentru a face o biopsie a cancerului, să analizăm genele și să putem prezice cu mai multă acuratețe probabilitatea ca un cancer individual să progreseze.

Cred că pacienții ar găsi acest tip de informații foarte utile pentru a decide dacă să fie supravegheați sau să treacă la o intervenție chirurgicală imediată. Deci, chiar dacă supravegherea activă funcționează bine la marea majoritate a pacienților noștri cu cancere papilare tiroidiene foarte mici, încercăm să folosim laboratoarele noastre de cercetare moleculară pentru a ne oferi o idee și mai clară despre care tumori vor cauza probleme, astfel încât să le putem oferi pacienților noștri cea mai bună opțiune.

.