Acest editorial se referă la „Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation”†, de A.S. Schmidt et al.., la pagina 626.

La 57 de ani de la introducerea în practica clinică a cardioversiei cu curent direct (DCCV) a tahicardiei, încă nu știm care este cel mai eficient protocol de energie de șoc care trebuie utilizat. În 1962, Bernard Lown a descris tehnica contrașocurilor cu curent continuu (DC) pentru restabilirea ritmului sinusal în cazurile cu tahiaritmii atriale sau ventriculare.1 Până la acest moment, curentul alternativ (AC) a fost aplicat pentru oprirea tahicardiei sau a fibrilației ventriculare, descris pentru prima dată de Paul Zoll în 1956 pentru încetarea fibrilației ventriculare în vederea resuscitării victimelor de moarte subită.2 Din cauza eficacității sale relativ limitate, a fibrilației ventriculare adesea reintroduse și a potențialelor leziuni miocardice, Bernard Lown, după o muncă experimentală minuțioasă, a reînviat ideea utilizării curentului continuu furnizat de descărcarea condensatorului; el a numit-o „cardioversie” cu „impulsuri monofazice cu undă sinusoidală amortizată” sincronizate cu complexul QRS.3 În 1967, Lown a raportat rezultatele DCCV la 350 de pacienți cu fibrilație atrială (FA) permanentă cu diferite boli de bază. El a descris o rată de succes de restabilire a ritmului regulat de 94%. Este interesant de remarcat faptul că eșecul de conversie a fost de numai 2%, cu o FA care nu a durat mai mult de 3 luni; energia medie a șocului aplicat a fost de 87 J, în timp ce FA care a durat mai mult de 10 ani a avut o rată de conversie de numai 39%, cu o energie medie a șocului necesară de 240 J.4 Lown a recomandat ca FA să nu dureze mai mult de 1 an pentru a restabili cu succes ritmul sinusal. Discutând problema recurenței FA după restabilirea cu succes a ritmului sinusal, el a distins trei factori de predicție a recurenței FA după DCCV. În primul rând, recurența FA a fost rară în cazul undelor P „bine formate” și a unei frecvențe cardiace normale cu reaccelerare rapidă (<1 min) după administrarea șocului DC. Un al doilea tip de recurență previzibilă a FA a fost „nodul sinusal somnolent” cu ritm joncțional regulat și bătăi ectopice atriale înainte de recuperarea lentă a ritmului sinusal. Al treilea predictor al revenirii FA este caracterizat ca ‘sinus bolnav’, însoțit de activitate joncțională lentă și scurte perioade de tahicardie atrială ectopică sau flutter atrial întrerupt de bătăi atriale ectopice singulare cu morfologie schimbătoare a undei P.

Ultimii doi predictori ai FA recurente frecvent, adesea combinați cu o conducere AV prelungită (>320 ms), sunt încă valabili în prezent. Interesantă este observația lui Lown cu privire la valoarea prognostică a „undelor f fibrilatorii” în timpul FA. ‘Undele f’ mai mari au o șansă mai mare de durată a ritmului sinusal după cardioversie, chiar și cu mai puțină energie de șoc, în timp ce ‘undele f’ foarte mici, fine și abia vizibile, care indică un atriu stâng mărit (≥45 mm), pot avea nevoie de o energie de șoc mult mai mare pentru cardioversie și vor prezice recurența frecventă a FA.5

Aceste observații rămân valabile chiar și după introducerea formelor de undă bifazice de impulsuri la sfârșitul secolului trecut. La scurt timp după aceea, s-a demonstrat că șocurile bifazice au mai mult succes decât șocurile monofazice și au nevoie de mai puțină energie stocată pentru a defibrila FA.6

Practica generală de astăzi constă în livrarea de forme de undă bifazice, cel mai adesea sub formă de forme de undă exponențiale trunchiate, deși unii producători de defibrilatoare utilizează și alte forme de undă bifazice, cum ar fi forme de undă bifazice pulsate sau forme de undă bifazice rectilinii. Nu a fost demonstrată o diferență semnificativă sau un beneficiu măsurabil al unei forme de undă bifazice specifice.7

Până în prezent, studiile care au investigat cea mai adecvată energie de șoc au folosit protocoale de energie crescătoare, de la 50 J până la 200 J, cu trei-patru trepte de defibrilare, dar rareori au mers până la niveluri de energie de șoc de 360 J sau mai mult.8 Până în prezent, recomandarea generală pentru DCCV bifazică a FA este de niveluri de energie nu mai mari de 200 J, acceptând faptul că ar putea fi necesar mai mult de un șoc pentru a restabili ritmul sinusal. Un studiu care a corelat nivelurile de energie de succes cu durata FA a constatat că energiile de șoc de ≥360 J sunt cele mai eficiente pentru FA care persistă mai mult de 180 de zile.9 (Figura 1) Orientările actuale fie nu recomandă niciun protocol de defibrilare specific, fie recomandă utilizarea unui nivel crescător de energie de șoc până la 200 J, deși s-a demonstrat că șocurile de 360 J pot fi mai reușite și nu provoacă daune majore sau induc fibrilație ventriculară postșoc.10

De aceea, a fost necesar un studiu mai convingător pentru a promova utilizarea unei energii de șoc mai mari pentru cardioversia FA. Rezultatele raportate ale studiului CHESS în acest număr al European Heart Journal11 conțin un mesaj util pentru a depăși această incertitudine atunci când pacienții cu FA persistentă sau persistentă de lungă durată au nevoie de DCCV electivă. Energia maximă fixă cu trei șocuri bifazice de 360 J s-a dovedit a fi superioară unui protocol de șocuri cu escaladare redusă de până la 200 J. Doar 25% dintre pacienții randomizați pentru protocolul cu energie ridicată au avut nevoie de mai mult de un șoc, în comparație cu 66% din grupul cu escaladare redusă care a primit un prim șoc de 125 J. Succesul general al restabilirii ritmului sinusal a fost de 88% după trei șocuri de 360 J, în comparație cu 66% dintre pacienții cu protocolul de șocuri cu escaladare redusă. Având în vedere rata de conversie generală mai mare cu o energie ridicată a șocului de 360 J, merită menționat faptul că doar 15% din grupul cu energie ridicată au primit trei șocuri, comparativ cu 47% din grupul cu șocuri cu escaladare redusă. Este important să aflăm că diferențele de rezultat ale cardioversiei între cele două protocoale au rămas neschimbate indiferent de existența unei FA persistente sau persistente de lungă durată; nu a apărut niciun prejudiciu măsurabil, nu a fost identificată nicio creștere a troponinei I de înaltă sensibilitate, nu a fost observată nicio iritație sau arsură cutanată de durată mai mare și nu a fost necesară tratarea bradicardiei sau tahicardiei periculoase după șoc în ambele grupuri.

Care este mesajul de reținut pe care nu l-am avut înainte? Un nivel fix de energie de șoc ridicată de trei ori 360 J este sigur și mai eficient decât începerea cardioversiei cu o energie mai mică și creșterea treptată până la 200 J. Protocolul cu energie de șoc ridicată necesită mai puține șocuri; îngrijorarea că energia de șoc ridicată poate declanșa aritmii periculoase este nejustificată. Dimpotrivă, protocolul cu șocuri mai scăzute poate comporta un risc mai mare de fibrilație ventriculară indusă.12

Am avea nevoie de informații suplimentare înainte de a putea transfera rezultatele lui Schmidt et al.11 la toate procedurile de cardioversie. În acest studiu, pacienții cu FA persistentă și de lungă durată se aflau într-o stare stabilă din punct de vedere hemodinamic și așteptau o cardioversie electivă. Putem utiliza același protocol de șoc cu energie ridicată pentru pacienții instabili hemodinamic, în situații de urgență sau pentru cardioversia acută în timpul procedurilor de ablație prin cateter a FA? Aproximativ 10 % din populația studiată a avut medicamente antiaritmice înainte de cardioversia electivă. Cât de periculoase pot deveni medicamentele antiaritmice cu potențialul de a modifica limita superioară a vulnerabilității, în special atunci când sunt aplicate intravenos înainte de administrarea șocului? O astfel de situație face ca o energie de șoc mai mare să fie mai sigură sau mai periculoasă?

Definirea succesului cardioversiei diferă în diverse studii. Succesul cardioversiei înseamnă restabilirea ritmului sinusal timp de 1 min, timp de câteva ore după cardioversie sau ritm sinusal stabil pe termen lung, timp de săptămâni sau luni? Am aflat că o energie de șoc mai mare este eficientă pentru FA persistentă sau persistentă de lungă durată. Este acest lucru valabil și pentru FA care durează <48 h sau chiar pentru FA permanentă sau cronică, când poate deveni necesară DCCV? Contează boala de bază a FA valvulară sau non-valvulară? Indicele mediu de masă corporală (IMC) în studiul CHESS a fost de ∼30 kg/m2. Un IMC foarte scăzut va produce rezultate diferite ale cardioversiei cu protocolul de șoc cu energie ridicată? Cât de mare poate deveni energia de șoc cumulativă pentru obezitatea bolnavă? Se pare că tipul de șocuri bifazice furnizate de diferiți producători de defibrilatoare externe nu contează prea mult; cu toate acestea, ajustarea impedanței toracice cu energia de șoc acumulată poate deveni un factor important care să calculeze succesul cardioversiei cu diferite tipuri de șocuri bifazice. Cu un protocol cu energie de șoc ridicată și cu o poziționare a plasturelui adeziv antero-posterior general acceptată, schimbarea polarității șocurilor sau schimbarea poziției plasturelui nu par a fi necesare. Există încă întrebări la care trebuie să se răspundă în cazul DCCV pentru tahicardii, altele decât FA.

Datele interesante ale studiului CHESS au furnizat informații noi și importante, vor deveni pietre de temelie pentru ajustarea viitoare a ghidurilor privind DCCV a FA și vor stimula noi cercetări privind această abordare medicală oarecum subestimată sau subapreciată.

Conflict de interese: niciunul declarat.

Opinile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor din European Heart Journal sau ale Societății Europene de Cardiologie.

Note de subsol

.