Întreținere cronică a cateterului

Contenanța actuală a cateterelor tunelizate cu manșetă (TCC, dimensiune tipică de aproximativ 15F) utilizate pentru hemodializă de întreținere poate furniza fluxuri de sânge de 400 ml/min sau mai mult la presiuni arteriale și venoase de aproximativ -100 mmHg și, respectiv, +100 mmHg. Un debit deficitar al cateterului poate duce la o dializă insuficientă. Cateterele trebuie monitorizate la fiecare ședință de dializă, căutând dovezi de funcționare deficitară. Criteriile de disfuncționalitate a cateterului includ incapacitatea de a atinge un debit de pompare a sângelui (BPFR) de 300 ml/min, o presiune arterială de prepompă (PPAP) nu mai mare de 250 mm Hg sau o presiune venoasă mai mare de 250 mm Hg, un raport de conductanță (de ex, BPFR/PPAP) mai mic de 1,2, scăderea progresivă a raportului de reducere a ureei sub 65 % (sau Kt/V < 1,2) sau probleme de aspirare și returnare a sângelui în cateter.1,2 O tendință care indică o afectare a funcției trebuie investigată. Disfuncția cateterului care apare în primele 1-2 săptămâni de la plasare și care nu poate fi rezolvată prin repoziționarea pacientului și spălarea lumenurilor cateterului sugerează o problemă tehnică sau mecanică, cum ar fi eșecul de a plasa vârful cateterului în atriul drept, un cateter îndoit, o sutură plasată necorespunzător sau o scurgere a cateterului. Dacă este persistentă sau severă, aceasta necesită o evaluare prin radiologie intervențională.

Disfuncția cateterului care apare mai târziu se datorează cel mai adesea prezenței unui tromb sau a unei teci externe de fibrină care afectează fluxul cateterului. Aceasta poate fi tratată prin tromboliză intracateter.216 Cel mai convenabil agent disponibil în prezent în Statele Unite pentru catetere este activatorul de plasminogen tisular recombinant (t-PA; de exemplu, alteplase, Cathflo Activase). Au fost utilizate o varietate de abordări; în prezent nu există o abordare standardizată a terapiei.216 În mod obișnuit, se perfuzează 1 până la 2 mg de t-PA (1 mg/mL) în fiecare lumen și se lasă să stea timp de 30 până la 60 de minute înainte de a evalua funcția cateterului.217 Dacă fluxul nu este restabilit cu prima doză, aceasta poate fi înlocuită cu o a doua doză; dacă este necesar, această doză poate fi lăsată să stea mai mult timp sau până la următoarea ședință de dializă. Complicațiile au fost raportate ca fiind reduse. Restabilirea funcției este așteptată în 70% până la 90% din cazuri, dar recurența este frecventă.218 Dacă nu se reușește ameliorarea obstrucției sau dacă este nevoie frecventă și repetată de tromboliză, este necesară evaluarea prin radiologie intervențională și probabila înlocuire a cateterului. Dacă este nevoie urgentă de dializă, aceasta poate fi încercată cu liniile inversate în așteptarea revizuirii cateterului.219 O teacă de fibrină poate fi sursa disfuncției la un număr substanțial de pacienți.220 Aceasta poate fi diagnosticată prin injectarea unei doze mici de substanță de contrast în cateter, urmărind urmărirea contrastului în susul tecii.221 Dacă este prezentă, se poate folosi dilatarea cu balonul a traseului cateterului pentru a întrerupe orice teacă de fibrină externă înainte de reinserția noului CCT.222

Complicațiile majore ale CVC-urilor sunt tromboza, infecția și stenoza venoasă centrală.6 Supraviețuirea mediană a CCT-urilor este de aproximativ 1 an, tromboza fiind responsabilă de majoritatea eșecurilor.223 Monitorizarea, așa cum s-a menționat mai sus, și prevenirea sunt cheia pentru abordarea trombozei cateterului. În prezent, heparina nefracționată (5.000 U/mL) este soluția standard de blocare a cateterului utilizată pentru a preveni tromboza. Warfarina orală în doză fixă mică (1 mg) nu a îmbunătățit supraviețuirea TCC.224 Nu au fost studiate doze mai mari de warfarină sau utilizarea de agenți antiplachetarieni pe cale orală. Un studiu este în curs de desfășurare pentru a determina dacă substituirea t-PA în locul heparinei o dată pe săptămână pentru soluția de blocare a intracateterului va îmbunătăți rezultatele.225 Au fost studiate diverse soluții de citrat (4% până la 47%) ca alternativă la heparină ca soluție de blocare a cateterului226,227; citratul 4% pare a fi echivalent cu heparina, dar potențial mai puțin costisitor. U.S. Food and Drug Administration nu a aprobat utilizarea unor concentrații mai mari de citrat în Statele Unite.228

Infecțiile asociate cu TCC pot implica locul de ieșire, tunelul subcutanat sau fluxul sanguin.229 Infecția în sânge legată de cateter (BSI) este cea mai de temut complicație a TCC, purtând un potențial de endocardită, infecție metastatică și șoc septic.229 Riscul raportat de bacteriemie legată de cateter variază de la aproximativ 1 până la 6,5 episoade/1000 de zile-cateter și crește odată cu durata de utilizare.14 K/DOQI recomandă un obiectiv de mai puțin de 1,5 episoade/1000 cateter-zile.1,2 Speciile stafilococice reprezintă peste 60% din toate BSI, dar enterococul și organismele gram-negative sunt, de asemenea, frecvente.67,229

Infecțiile de la locul de ieșire pot fi tratate de obicei cu antibiotice topice și orale, fără a fi necesară înlocuirea cateterului.229,230 Dezvoltarea febrei, a frisoanelor sau a hipotensiunii inexplicabile la un pacient cu un CVC sugerează o BSI.67,229 Culturile de sânge trebuie prelevate atât de la cateter, cât și de la un loc periferic, dacă este posibil. Pentru o BSI probabilă, tratamentul se începe cu antibiotice intravenoase empirice, de obicei vancomicină, până când terapia adecvată poate fi rafinată de rezultatele culturii. Se poate adăuga o acoperire empirică gram-negativă (de exemplu, aminoglicozidă sau cefalosporină de generația a treia), în special dacă pacientul pare bolnav sau instabil hemodinamic. Dacă pacientul este stabil din punct de vedere hemodinamic și nu există o infecție a locului de ieșire sau a tunelului, BSI poate fi tratată fie prin schimbarea cateterului peste un fir de ghidare, fie prin îndepărtarea cateterului, urmată în câteva zile de înlocuirea cateterului.67,229,231,232 În ambele cazuri, se recomandă 3 săptămâni de antibiotice intravenoase adecvate, urmate de hemoculturi de supraveghere la 1 sau 2 săptămâni după terminarea antibioticelor. S-a raportat că schimbarea cateterului peste un fir de ghidare este mai eficientă din punct de vedere al costurilor decât salvarea cateterului sau îndepărtarea și înlocuirea acestuia.233 S-a raportat, de asemenea, că salvarea cateterului folosind antibiotice sistemice împreună cu o soluție concentrată de blocare intracateterică cu antibiotic/anticoagulant este o alternativă acceptabilă.234 Cu toate acestea, dacă febra persistă sau dacă hemoculturile rămân pozitive, cateterul trebuie înlocuit. În toate cazurile, culturile de supraveghere de urmărire sunt esențiale. Având în vedere dificultatea eradicării S. aureus din cateterele permanente și consecințele devastatoare care pot apărea, preferăm să tratăm majoritatea BSI cu acest organism prin îndepărtarea și înlocuirea cateterului după 48 de ore, atunci când pacientul este afebril și culturile de urmărire sunt negative. Pacienții care sunt septici sau care au o infecție de tunel necesită îndepărtarea imediată a cateterului și înlocuirea ulterioară. Utilizarea unei abordări în echipă cu un manager de control al infecției accesului poate îmbunătăți rezultatele pacienților.235

Atenția la bunele practici de control al infecțiilor atunci când se lucrează cu CVC este esențială pentru prevenirea infecțiilor.12 Aceasta include spălarea mâinilor și purtarea mănușilor înainte de a lucra cu cateterul, utilizarea unui câmp steril, dezinfectarea cu atenție a capacelor și a butucului cateterului și utilizarea unei măști pentru față atât pentru pacient, cât și pentru tehnicianul de dializă în timpul conectării și deconectării cateterului. Atenția regulată la curățarea locului de ieșire și la schimbarea pansamentului cateterului este importantă pentru a reduce incidența infecțiilor de la locul de ieșire. Numeroase studii au arătat că soluțiile combinate de blocare cu antibiotic plus anticoagulant pot scădea rata de infecție în comparație cu heparina.234,236,237 În plus, aplicarea de unguent cu mupirocin sau „medihoney” pe locul de ieșire poate, de asemenea, să scadă infecțiile cateterului.238 Cu toate acestea, aceste strategii nu sunt recomandate până când nu se va cunoaște efectul pe termen lung al acestor abordări asupra rezistenței la antibiotice.

.