În această săptămână am văzut un pacient cu o umflătură/hernie de disc L5-S1 care părea a fi un mister pentru medicii săi, dar, de fapt, avea doar o problemă ușor atipică care se prezenta în mod tipic. Adică părea a fi un mister care avea nevoie de un diagnostic rar, dar de fapt, totul se alinia ușor dacă știai ce să cauți. Haideți să folosim această poveste pentru a vă învăța despre discul L5-S1.

Ce este discul L5-S1?

Dorsala lombară are multe niveluri diferite, fiecare cu un număr. L5-S1 este discul cel mai de jos care se află chiar deasupra coccisului. Discurile sunt amortizoare de șocuri între oasele spatelui (vertebrele). În plus, nervii spinali ies în apropierea discurilor și, în cazul L5-S1, nervul L5 iese în lateral, în timp ce nervul S1 iese mai jos.

Aflați despre procedurile Regenexx pentru afecțiunile coloanei vertebrale.

Ce se poate întâmpla cu discul L5-S1?

Rețineți că discul este alcătuit dintr-un inel exterior gros cu o mulțime de fibre, precum plăselele unei cepe. De asemenea, în interior există un gel mai moale care reține apa (nucleus pulposis). Așadar, toate leziunile care pot apărea la un disc L5-S1 se învârt în jurul unor leziuni ale inelului care fie permit nucleului să împingă în afara fibrelor inelare (umflătură, proeminență sau prolaps de disc), fie să iasă puțin (hernie de disc sau extrudare), fie să iasă complet (sechestrare de disc). În imaginea din stânga, vedeți, de asemenea, un disc degenerat în partea de sus, ceea ce se întâmplă atunci când anusul este bătut, iar discul nu mai are capacitatea de a reține apa și începe să se prăbușească.

O hernie de disc subligamentoasă

Curentul de-a lungul părții din spate a discurilor este un ligament numit PLL (ligamentul longitudinal posterior). Gândiți-vă la acesta ca la o bucată mare de bandă adezivă care se desfășoară în partea din spate a coloanei vertebrale propriu-zise (în partea din față a canalului spinal). În imaginea de aici (faceți clic pe ea pentru a vedea o versiune mai mare) este acest ligament în galben. După cum puteți vedea, se dilată puțin la fiecare spațiu discal. O hernie de disc are loc atunci când gelul mai moale care trăiește în interiorul discului (nucleus pulposis) se împinge afară printr-un annulus deteriorat (învelișul exterior al discului). Aceasta se îndreaptă de obicei spre o parte sau alta a PLL și intră în contact cu nervii spinali care ies de acolo, ceea ce poate duce la durere și sciatică.

Câteodată hernia de disc se produce exact în mijlocul discului și sub acest ligament (imaginea de aici) (1). Când se întâmplă acest lucru, se numește hernie de disc „subligamentoasă”. În imaginea din stânga, puteți vedea diferitele tipuri de hernii de disc subligamentoase centrale. Unul dintre lucrurile unice la acest tip de hernie de disc este că, adesea, nu vine în contact cu nervii și spațiul epidural. Așadar, epiduralele cu steroizi de rutină care ar trebui să ajute nu o fac, deoarece discul este separat de medicamentul injectat de acel PLL.

Un pacient atipic tipic

Pacientul meu tocmai a absolvit facultatea cu o diplomă de contabilitate, dar anul trecut a început să observe dureri de spate cu amorțeală și furnicături în partea de jos a piciorului. În cele din urmă a făcut un RMN care a arătat același tip de hernie de disc subligamentoasă pe care o descriu mai sus. I s-a făcut rapid o epidurală de către medici din afara statului, iar aceștia păreau nedumeriți că nu a reacționat. Așa că haideți să aprofundăm de ce acea epidurală nu a fost un home run pentru el.

Alăturați-vă nouă pentru un webinar gratuit Regenexx Spine

Ce este o epidurală?

Injecțiile steroidale epidurale au devenit un pilon de bază al tratamentului pentru hernia de disc și durerile de spate cauzate de discul L5-S1 (2). Acesta este momentul în care medicul ia un ac și îl ghidează cu ajutorul unui ghidaj cu raze X în timp real în zona dintre disc și nervul spinal. El sau ea injectează apoi un contrast radiografic pentru a se asigura că medicamentul va ajunge în spațiul epidural. Apoi se injectează un medicament steroidic în doză mare și un anestezic. Vestea bună este că, întrucât acesta este un medicament antiinflamator puternic, sciatica și durerile de spate scad de obicei rapid. Cu toate acestea, există dezavantaje la această abordare de tratament care ne-au determinat să folosim o abordare diferită, despre care voi discuta mai jos. Cu toate acestea, pentru acest pacient, el nu a obținut rezultatul tipic. De ce?

Îți amintești când am spus că discul său se afla sub acel ligament PLL? Deoarece materialul discului său nu a comunicat cu spațiul epidural, medicația injectată în acel spațiu nu a putut acționa în acel loc. Prin urmare, a obținut o ameliorare minimă a durerilor de spate. Din păcate, medicii săi locali nu au recunoscut acest lucru, ceea ce i-a determinat să facă mai multe injecții care nu erau necesare.

Care sunt simptomele unei hernii de disc la L5-s1?

Sir William Osler, unul dintre părinții medicinei moderne, a spus odată că, dacă asculți pacientul suficient de mult timp, acesta îți va spune diagnosticul. Ceea ce a vrut să spună este că nouă, medicilor, ne place să vorbim peste pacienți crezând că le știm pe toate, dar dacă am asculta mai mult decât am vorbi, pacienții noștri ne-ar face munca mai ușoară. Aceasta a fost exact această situație, deoarece acest copil mi-a spus că are o problemă la discul L5-S1, dar ceilalți doctori ai lui din Nebraska nu îl ascultau.

După ce nu a răspuns la epidurală, doctorii lui au început să facă tot felul de alte teste și au început să injecteze mai multe lucruri, inclusiv articulația SI și discurile lombare (discograma). Cu toate acestea, iată ce mi-a spus că au fost simptomele sale, care sunt toate legate de problema sa cu discul L5-S1:

• Numflături în picior care mergeau până la partea de jos a piciorului. Acesta este nervul S1 care ar fi de așteptat să fie iritat de o hernie de disc L5-S1 centrală. Amorțeala poate merge, de asemenea, până la degetul mare dacă discul său ar fi ieșit mai mult într-o parte, ceea ce ar fi nervul spinal L5.
• Durere/încordare în mușchii ischiogambieri, partea laterală a piciorului și vițel. Toți aceștia sunt mușchi sau zone conectate la mușchi (cum ar fi ITB) care se conectează înapoi la nervul S1.
• Când am apăsat pe vertebrele lui la un examen, singura care provoacă durere este L5-S1.

Așa că el îmi spune că această hernie de disc L5-S1 îi provoacă problema.

Dureri în altă parte – Simptome noi care urcă din partea de jos a spatelui spre partea superioară a spatelui și coastelor

Cum am spus mai sus, medicii lui au fost luați prin surprindere când nu a răspuns la epidurală (la care nu ar fi trebuit să răspundă din cauza localizării herniei de disc L5-S1), dar au fost de-a dreptul apoplectici când a început să aibă noi dureri care urcă spre coaste. Totuși, acest lucru era de așteptat dacă ar fi înțeles biomecanica simplă a durerii lombare. Lăsați-mă să vă explic.

Când aveți o umflătură sau hernie de disc L5-S1, aceasta irită nervii spinali locali L5 sau S1. Unele părți ale acestor nervi coboară pe picior, cauzând sciatica. Cu toate acestea, alte părți se îndreaptă înapoi spre coloana vertebrală și le spun mușchilor multifidus locali ce să facă. Acești mușchi sunt stabilizatori profunzi ai coloanei vertebrale care sunt esențiali pentru menținerea oaselor coloanei vertebrale aliniate în timp ce vă mișcați. Iritarea nervoasă pe termen lung a acestor nervi spinali cauzează atrofierea și micșorarea mușchilor multifidus din zona lombară (3) Ceea ce se întâmplă în continuare este previzibil.

După ce acești mușchi multifidus se micșorează și vertebra L5 începe să aibă parte de mișcări neglijente și necontrolate, corpul acționează mușchii mari din zona lombară pentru a încerca să strângă totul. Scopul este de a oferi rigiditate întregului sistem, ceea ce oprește o parte din mișcarea neglijentă ta L5. Pacienții simt adesea acest lucru ca un spasm al spatelui. Cu toate acestea, acești mușchi mari nu sunt concepuți să rămână încordați foarte mult timp, așa că, în cele din urmă, ei obosesc și tendoanele lor sunt lovite, cauzând o nouă problemă numită tendinopatie.

Ce mușchi mare al coloanei vertebrale îi cauza problema? Se numește iliocostalis pars lumborum, așa cum se arată aici. Merge de la pelvis până la partea din spate a coastelor. Acesta este motivul pentru care a simțit o nouă durere care se dezvolta de la spate până la partea din spate a coastelor. Acest lucru era de așteptat din cauza atrofiei multifidusului care a fost văzută clar pe RMN-ul său, dar care nu a fost citită de radiologul care a citit. Acesta este motivul pentru care medicii săi au comandat un RMN toracic complet inutil.

Cum se tratează un disc L5-S1?

Acest pacient a condus din Nebraska până la sediul nostru din Colorado pentru a obține răspunsuri pe care medicii săi locali nu le aveau. Ce putem face noi diferit? Să aprofundăm.

În primul rând, nu mai folosim doze mari de steroizi pentru epidurale. În schimb, folosim factorii de creștere ai pacientului, izolați din trombocitele din sângele lor sau ceea ce se numește lizat plachetar (4). De ce injectăm acea epidurală în loc de steroizi în doze mari? Steroizii deteriorează țesutul local, în timp ce factorii de creștere plachetară pot ajuta la repararea țesutului și, de asemenea, pot gestiona inflamația pentru mai mult timp. Vedeți videoclipul meu de mai jos:

În continuare, dacă nu funcționează, atunci vom injecta PRP (plachete superconcentrate) în doze mari sau celule stem în discul său, deoarece astfel vom accesa zona afectată care nu comunică cu spațiul epidural. Deși medicii săi anteriori au făcut un astfel de test numit discogramă, nu au reușit să injecteze nimic care ar putea ajuta la repararea discului. Pentru a vedea cum arată această procedură, vedeți videoclipul meu de mai jos:

În cele din urmă, multifidusul său este, de asemenea, atrofiat, așa că îl vom injecta folosind ghidare cu ultrasunete cu PPP (plasmă săracă în trombocite), deoarece s-a demonstrat în studii că este mai bun pentru repararea mușchilor. Vom folosi, de asemenea, ghidarea cu ultrasunete pentru a injecta tendoanele bătătorite ale mușchiului său iliocostal.

Succesul? La sfârșitul zilei, acest pacient are o problemă tipică de disc L5-S1 care s-a prezentat în mod normal, dar pentru că se află într-o poziție puțin atipică (sub ligamentul PLL) nu a răspuns la injecțiile epidurale. Acest lucru i-a dus pe medicii săi într-o goană după cai verzi pe pereți, deoarece nu l-au ascultat niciodată suficient de mult timp pentru ca el să le spună ce era în neregulă. De asemenea, nu aveau experiența necesară pentru a vedea cum se dezvolta problema lui și cum să o trateze cu tehnici de medicină regenerativă.

(1) Appel B. Nomenclatura și clasificarea patologiei discului lombar. Neuroradiologie. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Published 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Rolul multifidusului lombar în durerea lombară lombară cronică: o revizuire. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p următor 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5