Discuție

Acest studiu a constatat că, chiar și atunci când se folosesc operatori experimentați, injecțiile epidurale caudale sunt plasate mult mai puțin precis decât cele lombare (64% vs. 93%). Mai mult decât atât, un număr semnificativ de injecții epidurale caudale sunt plasate greșit chiar și atunci când se simte probabil că sunt plasate corect, ceea ce duce la un fals sentiment de încredere. Cel mai îngrijorător este faptul că injecțiile intravenoase accidentale pot trece neobservate. Acest lucru este important atunci când se utilizează anestezic local, deoarece pot apărea convulsii și aritmii atunci când se utilizează chiar și o doză mică de anestezic local. Abordul caudal are o probabilitate mai mare decât cel lombar de a produce un plasament intravenos al injecției (6-9%).23

Factorii care pot prezice succesul pot fi împărțiți în pacient, operator și factori tehnici. Dintre factorii pacientului, obezitatea a fost singura influență asupra acurateței plasamentului care a fost semnificativă din punct de vedere statistic pentru ambele metode (OR 0,23 v 0,47 pentru succes caudal v lombar cu IMC >30). IMC a fost mai mare în acest studiu decât pentru populația generală, reflectând nivelurile mai ridicate de inactivitate observate la pacienții cu diverse afecțiuni ale spatelui și picioarelor. Gradul operatorului a părut să prezică șansa de succes, deși experiența cumulată nu a făcut-o. S-ar putea ca odată ce se obține suficientă experiență clinică pentru a stăpâni tehnica, experiența continuă să devină mai importantă Cu toate acestea, numărul de injecții epidurale efectuate de consultanți a fost foarte mic. Rezultatele ar putea fi ușor influențate de un număr mic de cazuri dificile.

Metodologia noastră poate fi criticată din mai multe puncte de vedere. O abordare standardizată a spațiului epidural nu a fost utilizată de către grup. Acest lucru s-a datorat faptului că, într-un studiu pragmatic ca acesta, am considerat că este mai bine să folosim tehnica cu care individul era cel mai familiarizat în practica sa clinică obișnuită. Cu toate acestea, toate abordările au fost abordări standard.45 Nu am utilizat testul „whoosh”, așa cum a fost descris anterior, pentru a îmbunătăți acuratețea, din cauza riscului de embolie venoasă cu aer.89 Echipamentul utilizat reprezintă cel preferat în general de către grup și a fost similar cu cel utilizat în restul Regatului Unit. Acesta a fost apoi standardizat pentru ambele abordări. Din cauza nivelului de personal, nu a fost posibilă o evaluare independentă a rezultatului razelor X. Cu toate acestea, toți operatorii participanți au fost învățați cum să recunoască o epidurogramă. În cazul în care existau îndoieli, s-a realizat o plachetă, care urma să fie examinată ulterior de către grup. Nu avem cunoștință de existența unui sistem de notare recunoscut pentru epidurograme. Acest lucru ar fi fost util în îmbunătățirea fiabilității.

Au existat mai multe studii anterioare în acest domeniu. Cu toate acestea, niciun studiu nu a examinat factorii potențiali ai pacientului care pot influența plasamentul. Cel mai important studiu a fost un studiu prospectiv efectuat pe 334 de pacienți.3 Acesta a constatat că 25% din injecțiile epidurale caudale și 30% din injecțiile epidurale lombare au fost plasate incorect. Durerea a fost folosită ca principal factor determinant al plasării incorecte; cu toate acestea, o injecție de aer poate fi nedureroasă chiar dacă se află într-un loc greșit. Incidența injecțiilor caudale intravasculare a fost de 6,4%. Nu este clar dacă pierderea continuă a rezistenței la aer a fost utilizată în timpul abordului lombar sau doar atunci când spațiul a fost identificat. Această din urmă metodă ar fi dus la multe plasări incorecte. Obezitatea a fost identificată ca un factor posibil, deși acesta nu a fost cuantificat. Renfrew et al. au constatat că rata de succes a fost de 61% în cazul injecțiilor caudale2 , iar acest lucru a fost legat de experiență, deși alți factori potențiali nu au fost examinați. Noi am constatat o incidență similară cu operatorii experimentați. El Khoury et al. au constatat că incidența plasării incorecte a fost redusă la 2,5% cu fluoroscopie și substanță de contrast și au recomandat ca fluoroscopia să fie întotdeauna efectuată cu abordarea caudală.10 Noi am susține acest lucru. În ceea ce privește injecțiile epidurale lombare, Fredman et al. au constatat o rată de plasare corectă de 89%.11 Totuși, acest lucru s-a întâmplat la pacienți cu intervenții chirurgicale eșuate la nivelul spatelui, când spațiul epidural ar fi putut fi foarte anormal. Astfel, constatarea noastră de 93% de succes este probabil reprezentativă pentru alte centre.

Considerăm, prin urmare, că fluoroscopia și injecția de contrast ar trebui să fie utilizate în mod curent pentru injecțiile epidurale caudale, dar nu și pentru cele lombare. Aceasta pentru a determina poziția și lipsa plasamentului intravenos. Pacienții obezi (IMC >30) ar trebui, în mod ideal, să fie întotdeauna depistați cu ambele abordări. Rezultatele studiilor care analizează eficacitatea cu injecții caudale trebuie interpretate cu prudență dacă nu s-a utilizat fluoroscopia. Atunci când sunt planificate studii viitoare care utilizează injecții epidurale caudale sau pacienți obezi, ar trebui să se efectueze întotdeauna fluoroscopie. Acest lucru are implicații semnificative în ceea ce privește proiectarea și costurile.

.