Când evaluați pacienți ale căror crize ar putea fi epileptice sau psihogene, dovezile indică trei pași de diagnosticare utili:
- Pasul 1: Caracterizați criza prin factorii declanșatori și prezentare.
- Pasul 2: Identificați comorbiditatea psihiatrică care ar putea precipita crizele psihogene neepileptice (PNES).1
- Pasul 3: Obțineți un EEG video și analize de sânge pentru confirmarea fiziologică a epilepsiei.
Utilizând o ilustrație de caz, acest articol descrie cum se realizează acești pași prin căutarea de indicii în istoricul crizelor și în istoricul psihiatric al pacientului și prin alegerea unor teste de laborator cu randament ridicat. Atunci când un diagnostic de PNES devine clar, sugerăm o abordare empatică care poate ajuta pacienții să dezvolte răspunsuri mai sănătoase la stres.
Caseta
Pacienții cu crize psihogene non-pileptice (PNES)au rate ridicate de furie reprimată și factori de stres în viață. Interpretările psihodinamice postulează PNES ca o conversie inconștientă a suferinței emoționale în simptome fizice, spre deosebire de intenționalitatea tulburării factice. Experiența sexuală traumatică reprimată în copilărie poate fi semnificativă.2
Dinamica familiei. PNES poate fi o metodă de comunicare dezadaptativă prin care un individ folosește comportamentul pentru a manipula mediul pentru a satisface nevoile emoționale sau pentru a compensa un mediu intolerant față de exprimarea verbală directă.3
Caracteristici. Pacienții cu PNES sunt un grup eterogen. Aceștia au în medie un coeficient de inteligență complet de 92, în cuartila inferioară a capacității intelectuale și a funcționării neuropsihologice. PNES se prezintă de obicei la vârsta de 20 de ani, dar poate apărea la orice vârstă. PNES este mai frecventă la femei decât la bărbați (raport 4:1).4,5
Comorbidități. Se raportează că până la 40% dintre pacienții tratați în centrele de epilepsie au atât epilepsie, cât și PNES.4,5 Cu toate acestea, într-un studiu de 1 an la o unitate de monitorizare EEG-video, doar 9,4% dintre pacienții cu PNES au avut descărcări epileptiforme interictale pentru a susține un diagnostic coexistent de epilepsie.4
PNES poate fi puternic asociată cu tulburare somatoformă, tulburare de dispoziție, tulburare anxioasă, psihoză reactivă de scurtă durată sau tulburare schizofreniformă.6
CAZ: UN TIP DIFERIT DE CONVULSIE
Soțul doamnei X a adus-o la camera de urgență după ce a avut a treia convulsie tonico-clonică în decurs de o săptămână. El a relatat că ochii ei s-au dat brusc peste cap și a devenit moale și a căzut după ce s-au certat din cauza banilor. Ea a suferit o lacerație minoră la tâmplă, dar această convulsie – spre deosebire de episoadele anterioare – nu a fost asociată cu spume la gură sau incontinență fecală sau urinară.
Doamna X, în vârstă de 35 de ani, are antecedente de tulburare convulsivă și 5 ani de șomaj în care convulsiile au fost necontrolate. Convulsiile ei au fost stabilizate timp de 18 luni cu fenitoină, 300 mg bid. A fost spitalizată de două ori pentru tulburare depresivă majoră, cel mai recent în urmă cu 2 ani. De atunci, depresia ei a fost în remisiune cu paroxetină, 20 mg o dată pe zi. Nu abuzează de droguri sau de alcool. Este căsătorită de 8 ani, nu are copii și primește venituri de invaliditate.
Doamna X a fost stabilizată și internată pentru evaluare neurologică. CT și RMN au fost normale, înregistrările EEG au fost neremarcabile, iar analizele de sânge au relevat o creatin kinază ușor crescută, dar prolactină normală. Nivelul seric al fenitoinei a fost de 12 mcg/mL (interval terapeutic, 5-20 mcg/mL). Când înregistrarea video-EEG din timpul unei crize nu a relevat nicio anomalie, neurologul a solicitat un consult psihiatric.
PNES: NU ESTE O CRIZĂ „PSEUDO”
Pacienții cu PNES sunt o populație eterogenă (Caseta)2-6 care apare în mod repetat la camerele de urgență, ceea ce duce la multiple investigații și tratament cu medicamente antiepileptice. Cei care au atât PNES, cât și tulburări convulsive epileptice, cum este cazul doamnei X, prezintă o dilemă clinică deosebit de dificilă deoarece:
- întreruperea tratamentului cu anticonvulsivante poate exacerba crizele epileptice
- creșterea medicației în credința eronată că a avut loc o depășire a crizelor ar putea duce la niveluri serice toxice.
Stresorii psihologici pot precipita PNES la o persoană care nu a avut niciodată o criză convulsivă sau la cineva cu epilepsie coexistentă. Pacienții cu PNES neagă frecvent o corelație între stresul emoțional și crizele lor, în timp ce opusul este de obicei valabil pentru pacienții care au suferit o criză epileptică.7,8
PNES a fost numit „pseudosezis”, un termen pe care noi îl considerăm nedrept față de pacienți, deoarece determinanții etiologici sunt de cele mai multe ori subconștienți.9 Deși un autor a apărat termenul,10 suntem de acord cu ceilalți că „pseudoconvulsie” poate da o impresie înșelătoare că pacienții își simulează simptomele.9
Comorbiditate psihiatrică. Atunci când se suspectează PNES, o anamneză atentă este esențială pentru a identifica comorbiditatea psihiatrică precipitantă, cum ar fi tulburarea somatoformă, de somatizare, de conversie sau disociativă. PNES poate fi, de asemenea, precipitat de sau poate coexista cu tulburări de dispoziție și de anxietate, schizofrenie, malingering și tulburări factice, boli cerebrale organice difuze și tulburări de dezvoltare (tabelul 1).11,12
CAZUL CONTINUAT: O CLUZIE IMPORTANTĂ
Doamna X a fost internată în unitatea de psihiatrie. Anamneza ei psihiatrică a arătat o tulburare depresivă recurentă și a exclus un traumatism cranian. Ea era ușor deprimată, dar a exprimat simptome depresive cognitive și biologice minime la examinarea stării mentale. Ea a negat gândurile suicidare sau omicide. Percepția, procesul gândirii și cogniția au fost normale.
.