Context

Hrănirea sugarilor cu greutate mică la naștere (LBW) și cu greutate foarte mică la naștere (VLBW) rămâne o provocare. În timp ce alimentația enterală ar trebui să fie metoda preferată de hrănire la acești sugari datorită, complicațiilor asociate cu nutriția parenterală, aceasta este adesea complicată din cauza riscurilor inerente la care acești sugari sunt predispuși din cauza prematurității și a greutății mici la naștere. Prin urmare, este necesară o abordare echilibrată și consecventă. Abordarea noastră nutrițională pentru acest subgrup de sugari ar trebui să fie aceea de a obține o creștere în greutate și o creștere echivalentă cu cea care ar fi avut loc în uter într-o sarcină normală. În ultimii ani, a existat o mai bună înțelegere a bazei fiziologice a nutriției enterale la sugarii cu greutate mică de naștere mică. Explorăm recomandările actuale pentru hrănirea sugarilor din acest grup.

Necesitățile nutriționale enterale ale sugarilor prematuri

Sunt diferiți de cei născuți la termen prin faptul că s-au născut fără rezerve semnificative de nutrienți și au cheltuieli crescute din cauza complicațiilor inerente prematurității, cum ar fi detresa respiratorie, hipotermia etc. De-a lungul anilor, recomandările privind alimentația sugarilor VLBW au recunoscut necesitatea unui necesar mai mare de calorii, proteine, sodiu, fosfat, calciu și alți nutrienți.

Tsang (2005) și ESPHGHAN (2010) oferă cele mai recente estimări.

Când ar trebui începută alimentația enterală

La sugarii stabili cu risc scăzut, există tot mai multe dovezi pentru a începe alimentația în prima zi, în primele câteva ore de la naștere . Nu există un consens cu privire la momentul începerii hrănirii la sugarii cu risc crescut, totuși, există o tendință de a începe hrănirea devreme chiar și în acest grup . Sugarii cu risc ridicat sunt predispuși la dezvoltarea enterocolitei necrozante (ECN) și includ sugari cu retard de creștere severă, doppleri anormali în perioada antenatală, sugari extrem de prematuri și sugari care primesc inotropi.

De asemenea, trebuie să se ia măsuri de precauție atunci când se începe hrănirea la următoarele subgrupuri:

• <28 săptămâni de gestație sau <1000g greutate la naștere
• Boala cardiacă congenitală complexă
• Tratament NSAID pentru PDA
• Lapteși policitemici
• Lapteși care restabilesc alimentația după un episod de ECN
• Ipoxie perinatală-ischemie cu disfuncție semnificativă a organelor
• Născut cu malformații gastrointestinale congenitale (de ex.ex. gastroschisis)

Dacă nu există o contraindicație, acești nou-născuți pot fi inițiați în alimentație trofică la 48 de ore de la naștere. Volumul alimentației trofice este de 0,5-1 ml/kg/oră sau 12-24 ml/kg/zi, cantitatea minimă fiind de 0,5 ml/oră. 5, 6

Contraindicațiile pentru alimentația trofică timpurie includ sugari instabili din punct de vedere sistemic (de exemplu, sugari cu suport inotropic semnificativ, sepsis fulminant) și obstrucție intestinală suspectată sau confirmată sau perforație intestinală.6

Creșterea alimentației

Dovezile actuale sugerează că odată ce alimentația trofică a fost începută și tolerată, alimentația poate fi crescută în siguranță cu volume de 10-30 ml/kg/zi la sugarii cu risc scăzut . Trebuie să se ia în considerare vârsta gestațională și greutatea la naștere, la sugarii aflați la capătul inferior al spectrului, alimentația trebuie să fie crescută cu un volum mai mic în comparație cu sugarii relativ mai maturi. Creșteți alimentația numai dacă evaluarea clinică confirmă că este tolerată. de exemplu, nu există distensie abdominală, nu există aspirații excesive. Aspirațiile de 2-3 ml/kg pot fi acceptabile, însă reziduurile gastrice și circumferința abdominală nu trebuie verificate în mod curent. Aspirațiile biliare persistente indică ileus sau, rareori, obstrucție intestinală și în astfel de cazuri alimentația trebuie reținută.

Există mai puține dovezi privind volumul de avansare a alimentației la sugarii cu risc crescut. Recomandările actuale sunt de a menține acești sugari cu hrană trofică timp de câteva zile, urmată de creșteri lente de 10 -20 ml/kg/zi, păstrând un prag scăzut pentru oprirea alimentației dacă există semne de intoleranță la hrană sau instabilitate clinică.

Tabelul 1. Tsang (2005) și ESPHGHAN (2010) oferă cele mai recente estimări.

.

.

Nutrienți	Copii născuți prematur	Copii născuți prematur . Tsang 2005		Preterm infant ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energie (Kcal/kg)
Proteine (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Sod (mmol/kg)			3,0 – 5,0	3,0 – 5,0	3,0 – 5.0
Potasiu (mmol/kg)		2,0 -3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3,0	2,0 – 3.5
Calciu (mmol/kg)		2,5 – 5,5	2,5 – 5,5	3,0 – 3.5
Fosfat (mmol/kg)		2,0 – 4.5	2,0 – 4,5	1,9 – 2,9

Tabel 2. Sugerează regimul de hrănire în funcție de gestație și de grupele de risc

.

Gestație sau altă grupă de vârstă	Vârsta de începere a alimentației dacă este bine	Volumele enterale de început	Frecvența inițială	Rata de creștere	Volumul final
23-.25 săptămâni	Când este stabil și EBM disponibil	10-15ml/kg/zi	La oră	10 – 15 ml/kg/dat	150 -180ml/kg/zi
26-29 săptămâni	Când este stabil și EBM disponibil	20-25 ml/kg/zi	Cu o oră	20 -25 ml/kg/zi	150 – 180 ml/kg/zi
30-33 săptămâni	3-12 ore	60 ml/kg/zi	Cu o oră	30ml/kg/zi	150 – 180ml/kg/zi
34 -36 săptămâni	<4 ore	60ml/kg/zi	3 ore	30ml/kg/zi	150 ml/kg/zi
Prematuritate slabă/risc ridicat	Considerați atunci când EBM este disponibil sau >4zile	10 -15ml/kg/zi	La oră sau la 2 ore	Nutriție enterală minimă până la stabilizarea bebelușului

Alegere de lapte pentru prima hrănire

Lapte maternal EBM rămâne laptele de primă alegere pentru bebelușii VLBW. Mamele ar trebui să fie sprijinite în mod activ în exprimarea laptelui pentru bebelușii lor și ar trebui să li se arate cum să exprime de către un membru experimentat al personalului de îngrijire . Laptele praf ar trebui să fie utilizat numai atunci când mama a exprimat în mod clar că nu dorește să alăpteze, nu este în măsură să extragă din cauza unei boli semnificative sau în cazurile în care laptele matern este contraindicat. Ori de câte ori este posibil, în astfel de cazuri ar trebui să se utilizeze o formulă pentru prematuri .

Considerați fortificarea laptelui matern atunci când creșterea este suboptimală la MEBM.

Monitorizarea creșterii și a nutriției

Monitorizarea creșterii este de o importanță vitală la sugarii VLBW. Orice șovăială în creștere trebuie identificată precoce și trebuie luate măsuri de remediere pentru a optimiza nutriția. Atât markerii antropologici cât și cei biochimici ar trebui să fie utilizați pentru monitorizare. Tuturor bebelușilor ar trebui să li se ia greutatea și circumferința capului și să fie înregistrate pe diagrama de creștere la admitere. Ulterior, acești parametri trebuie monitorizați săptămânal.

Lungimea trebuie monitorizată la toți copiii prematuri a căror greutate este sub centila 2. Trebuie efectuate măsurători în serie cel puțin o dată pe lună. Analizele de sânge pentru markerii biochimici trebuie efectuate cel puțin săptămânal la nou-născuții VLBW și trebuie să includă nivelurile serice de sodiu, potasiu, calciu, fosfat, uree, albumină, fosfatază alcalină, alanină transaminază, bilirubină și hemogramă completă.

Minerale și micronutrienți

Nebelușii prematuri/LBW necesită de obicei mai mult sodiu și fosfat decât cei născuți la termen. Dacă aceștia primesc EBM pur, acest lucru poate fi suplimentat prin administrarea de clorură de sodiu și dihidrogenofosfat de sodiu. Bebelușii care primesc lapte matern îmbogățit primesc de obicei o cantitate suficientă din acești nutrienți și nu este necesar să fie suplimentați.

În plus, toți bebelușii VLBW trebuie suplimentați cu multivitamine și acid folic odată ce ajung la alimentația completă. Fierul trebuie adăugat odată ce ajung la vârsta de o lună.

Individualizarea alimentației

Alimentarea la prematuri/VLBW necesită înțelegerea nevoilor individuale ale bebelușilor și trebuie să ne ferim de răspunsuri simple. Aceștia sunt un grup complex, eterogen și adesea hrănirea acestor copii este complicată de existența unuia sau mai multor factori de risc. Prin urmare, atunci când se începe hrănirea acestor bebeluși, trebuie să se țină seama cu atenție de nevoile individuale și de factorii de risc. În cazul în care cerințele nutriționale nu sunt satisfăcute în ciuda fortificării adecvate a formulelor pentru prematuri/LBW, dieteticienii ar trebui să fie implicați în formularea planurilor de hrănire.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) Când ar trebui începută alimentația enterală la nou-născuții prematuri? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Practici nutriționale în unitatea de terapie intensivă neonatală: analiza unui sondaj de nutriție neonatală din 2006. Pediatrie 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Efecte benefice ale alimentației enterale hipocalorice timpurii asupra funcției gastrointestinale neonatale: Raport preliminar al unui studiu randomizat. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Amorsarea gastrointestinală înainte de alimentația enterală completă la nou-născuții cu greutate foarte mică la naștere. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Avansarea lentă a volumelor de hrană enterală pentru a preveni enterocolita necrotizantă la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrie 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Reziduuri gastrice la copiii prematuri. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variabilitatea circumferinței abdominale a nou-născuților prematuri. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Hrănirea sugarilor sub 29 de săptămâni de gestație cu Doppler antenatal anormal: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) Ce este nou în alimentația enterală a nou-născutului prematur? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Consumul de lapte uman și alimentația enterală completă în rândul sugarilor care cântăresc Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Rolul laptelui uman în riscul de enterocolită necrozantă sau deces al sugarilor cu greutate extrem de mică la naștere. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Hrănirea timpurie cu lapte uman este asociată cu un risc mai mic de enterocolită necrozantă la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Septicemie cu debut tardiv într-o cohortă națională norvegiană de nou-născuți extrem de prematuri care au fost hrăniți foarte devreme cu lapte uman complet. Pediatrie 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomized, multicenter trial of two different formulas for very early enteral feeding advancement in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.