O femeie caucaziană în vârstă de 57 de ani s-a prezentat la examinare cu acuzația de vedere încețoșată. Ea a raportat că încețoșarea era la ambii ochi și că a fost lent progresivă în ultimele câteva luni.
Avea un istoric medical de hipertensiune arterială, colesterol ridicat și artrită reumatoidă.
În prezent lua 81 mg de aspirină, atorvastin (Lipitor, Pfizer), multivitamine Centrum Silver, ulei de pește, hidroxicloroquină (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, mononitrat de izosorbid (Imdur, Hikma), levetiracetam (Keppra, Pfizer), Nitrostat (nitroglicerină, Pfizer), Restasis (ciclosporină, Allergan), Ranexa (ranolazină, Gilead), Trexall (metotrexat, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), losartan/hidroclorotiazidă (Hyzaar, Merck), sulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim DS și topiramat (Trokendi XR, Ortho-McNeil).
Acuitatea sa vizuală cu Rx obișnuit la distanță a fost de 20/40 OD și 20/50-OS, în timp ce la aproape a fost de 20/40. Pinhole nu a arătat nicio îmbunătățire OD, cu OS îmbunătățindu-se la 20/40. Pupilele erau egale, rotunde și reactive la lumină; nu s-a observat niciun defect pupilar aferent OU. Motilitatea extraoculară era completă, fără restricții OU. Presiunea intraoculară (IOP) prin tonometrie Goldmann a fost de 14 mm Hg OD și 13 mm Hg OS la ora 15:01 pm. Biomicroscopia cu lampă cu fantă a evidențiat dermatochalasis. Corneea la ambii ochi era clară, iar camerele anterioare erau profunde și liniștite OU. Unghiurile erau 4×4 folosind metoda Von Herrick.
Înrudite: Cum se stabilește tratamentul pentru un pacient cu o pată Roth
Pupilele au fost dilatate cu o picătură de tropicamidă 1% și o picătură de fenilefrină 2,5%. Examenul posterior a arătat o scleroză nucleară 1+ a cristalinelor OU. Vitrosul era curat de celule OU. Examenul fundului de ochi a arătat că nervii optici OD și OS erau roz și distincți, cu un raport cupă-disc de 0,15/0,15. Macula la fiecare ochi prezenta un aspect plat cu reflexe foveale absente. Retina periferică a fost neremarcabilă OU. Au fost comandate fotografii de fond de ochi, câmp vizual 10-2, precum și o tomografie în coerență oculară în domeniu spectral (SD-OCT) (a se vedea figurile 1-3).
Apararea întreruperii liniei de integritate a fotoreceptorilor, subțierea perifoveală și scotomurile paracentrale au confirmat o probabilitate ridicată de toxicitate la acest pacient. I s-a cerut să întrerupă imediat medicația, ceea ce a și făcut. Pacienta a fost educată cu privire la faptul că vederea ei s-ar putea înrăutăți până când medicația va fi complet eliminată din organismul ei.1 A fost comandată o trimitere pentru o angiografie cu fluoresceină (FA) pentru confirmarea maculopatiei cu ochi de taur.
Suspendare
Pacienta a fost văzută trei săptămâni mai târziu pentru consult și FA.
Acuitatea la distanță OD și OS necorectată a fost de 20/70, iar acuitatea la distanță pinhole a fost de 20/50 OD și OS. PIO a fost măsurată la 14 și 12 mm Hg în OD și OS. Examinarea segmentului anterior a fost normală OU.
Pacientul a fost din nou dilatat cu 1% tropicamidă și 2,5% fenilefrină. Vitreul și nervul optic au fost normale. Macula prezenta modificări maculare foarte ușoare de tip „bulls-eye”. FA a arătat o maculopatie subtilă de tip bulls-eye, iar OCT-ul repetat a arătat o ușoară pierdere parafoveală OCT a zonei elipsoidale (EZ), în concordanță cu toxicitatea Plaquenil.
Aceasta a întrerupt deja medicația și a fost din nou educată că s-ar putea întâmpla o progresie ulterioară și pierderea vederii. Pierderea vederii s-a stabilizat într-adevăr la 20/50 aproximativ șase luni mai târziu.
Discuție
Hidroxiclorochina este un medicament utilizat în mod obișnuit pentru poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, lupus discoid, sindromul Sjögren, artrita idiopatică juvenilă, alte afecțiuni autoimune mixte ale țesutului conjunctiv, cancerul pulmonar cu celule non-mici și boala grefă contra gazdă (GVHD), pentru a numi doar câteva dintre acestea.
În 2011, liniile directoare au avertizat asupra riscului de toxicitate la o doză cumulată de 1000 g sau care depășește 6,5 mg/kg greutate corporală/zi. Pentru un pacient tipic, majoritatea ar ajunge la doza cumulată la 200 mg bid în 5 ani.2 Este rar să apară modificări ale vederii.
Relaționat: Mai mult decât o leziune galbenă?
Există cu adevărat o raritate a cazurilor, totuși? Noile informații arată că toxicitatea retiniană a hidroxiclorochinelor apare în 7,5 la sută din cazuri, ceea ce nu este chiar atât de rar.3
La acei pacienți care sunt afectați, doza zilnică și durata de utilizare au variat foarte mult. Noile ghiduri care au apărut în 2016 au ilustrat cel mai critic factor determinant al riscului este egal cu doza zilnică excesivă actuală în funcție de greutatea reală în felul următor: Sub 5 mg/kg=2 la sută risc în 10 ani, cu o creștere bruscă la 20 la sută la 20 de ani.4 Mai mult, la o doză de 800 mg, riscul zilnic ar fi de 25 până la 40 la sută în unul sau doi ani.
Cine mai prezintă un risc ridicat? Pacientele care prezintă o boală renală cronică la utilizarea concomitentă a tamoxifenului au o creștere de cinci ori a toxicității. În plus, pacienții care au deja o boală retiniană și maculară pot masca sau pot fi subclinici, pur și simplu pentru că poate fi foarte dificil de urmărit acești pacienți cu strategiile actuale de testare.5 Este prudent să se țină cont cu atenție de acești factori de risc suplimentari atunci când se face screeningul pacienților.
Testarea adecvată a pacienților în cadrul screeningului este imperativă deoarece, odată ce se pierde vederea, aceasta nu este reversibilă și poate progresa chiar și după ce medicamentul a fost întrerupt. Un examen de referință ar trebui efectuat în primul an de la începerea tratamentului, iar SD-OCT cu câmpuri vizuale ar oferi utilitate clinică ca tehnică de screening. Deși, în mod natural, am folosi un câmp vizual de 10-2 pentru majoritatea cazurilor, excepție ar face pacienții asiatici, deoarece afecțiunea se poate manifesta dincolo de macula, necesitând strategii de testare cu rază de acțiune mai largă (câmpuri vizuale de 24-2 sau 30-2).6,7
Frecvența de screening poate fi efectuată la cinci ani, cu excepția cazului în care există factori de risc sporit, caz în care câmpurile vizuale ar trebui efectuate în fiecare an. Alte teste de screening utile sunt electroretinograma multifocală (mfERG) și autofluorescența fundului de ochi (FAF). Nu se recomandă și/sau nu mai este un standard de îngrijire să se solicite fotografii ale fundului de ochi, OCT în domeniul timpului, FA, ERG cu câmp complet, grilele Amsler, testarea vederii în culori sau electrooculografia (EOG) pentru a depista toxicitatea Plaquenil. Unele dintre aceste teste pot arăta leziuni ale fotoreceptorilor, dar numai în stadiile târzii ale bolii.
Mai multe despre Dr. McGee: Q&A: Injecții de estetică oculară, whisky irlandez, legislația optometrică, a deveni un maestru grădinar
1. Marmor MF, Hu J. Efectul stadiului bolii asupra progresiei retinopatiei cu hidroxicloroquină. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology (Academia Americană de Oftalmologie). Recomandări revizuite privind depistarea retinopatiei cu clorochină și hidroxiclorochină. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy – 2016. American Academy of Ophthalmology. Disponibil la: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Accesat la 11/14/19.
5. Melles RB, Marmor MF. Riscul de retinopatie toxică la pacienții aflați în tratament pe termen lung cu hidroxicloroquină. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Retinopatia pericentrală și diferențele rasiale în ceea ce privește toxicitatea hidroxicloroquinei. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychloroquine retinopathy in Korean patients. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.
2015 Jun;122(6):1252-6..