Introducere

Cancerul de prostată este cel mai frecvent cancer la bărbații din Marea Britanie. Incidența sa a crescut cu 22% în ultimul deceniu (Cancer Research UK, 2012a); în 2010, au fost diagnosticate 40.975 de cazuri (CRUK, 2012b). Această creștere se datorează creșterii vârstei populației și îmbunătățirii testelor de diagnosticare.

Tendințele de supraviețuire din perioada 2005-09 indică faptul că se așteaptă ca 93,5% dintre bărbații diagnosticați cu cancer de prostată să supraviețuiască cel puțin un an, iar 81,4% timp de cinci ani sau mai mult (CRUK, 2012c). În 2011, în Marea Britanie s-au înregistrat 10 793 de decese din cauza cancerului de prostată. Deși rata mortalității a scăzut cu 20% în ultimii 30 de ani, acesta rămâne a doua cea mai frecventă cauză de deces prin cancer în rândul bărbaților, reprezentând 13% din totalul deceselor cauzate de cancer la bărbați (CRUK, 2013a).

Factori de risc

Riscurile identificate ale cancerului de prostată sunt vârsta, istoricul familial și originea etnică; nu există dovezi că modificările stilului de viață reduc riscul (CRUK, 2013b).

Vârsta

Riscurile de apariție a cancerului de prostată cresc odată cu vârsta, iar cele mai multe diagnostice sunt la bărbații cu vârste cuprinse între 75-79 de ani. Între 2008 și 2010, doar 1% dintre diagnostice au fost la bărbații cu vârsta de 50 de ani sau mai puțin, iar 75% dintre bărbați aveau peste 65 de ani (CRUK, 2012a).

Antecedente familiale

Bărbații al căror tată a fost diagnosticat cu cancer de prostată au un risc cu 112-140% mai mare; cei care au și un frate cu această boală au un risc cu 187-230% mai mare. O rudă de gradul doi (unchi, nepot, bunic) diagnosticată cu această afecțiune crește riscul cu 90-95% (CRUK, 2013b).

Bărbații a căror mamă a fost diagnosticată cu cancer de sân au un risc de cancer de prostată cu 19-24% mai mare (CRUK, 2013b). Mutația genei BRCA2, care este cel mai frecvent asociată cu riscul de cancer de sân, determină un risc de cinci ori mai mare de cancer de prostată; acest risc poate fi de peste șapte ori mai mare la bărbații sub 65 de ani (CRUK, 2013b).

Origine etnică

Bărbații de culoare care trăiesc în Regatul Unit prezintă un risc de cancer de prostată de trei ori mai mare decât bărbații caucazieni (Ben-Shlomo et al, 2007); aceștia sunt diagnosticați în medie cu trei până la cinci ani mai devreme decât bărbații albi. Bărbații asiatici au un risc mai mic (National Cancer Intelligence Network și CRUK, 2009).

Glanda prostatică

Glanda prostatică se dezvoltă după pubertate din cauza valului de testosteron. Este similară ca mărime și formă cu o nucă și este poziționată la baza vezicii urinare, înconjurând uretra, între rect și simfisul pubian (Fig. 1). Canalele ejaculatoare se deschid chiar lateral de vermontanum, unde se golește conținutul veziculelor seminale; lichidul seminal și secrețiile prostatice se amestecă pentru a forma sperma.

Prostata este împărțită în patru zone (Fig 2). Zona de tranziție este cel mai frecvent afectată de mărirea benignă, în timp ce 70% dintre cancerele de prostată se găsesc în zona periferică (Dasgupta și Kirby, 2012).

Cancerul de prostată

Cele mai multe cancere de prostată sunt adenocarcinoame (în general, de origine glandulară); ocazional, se găsesc și alte tipuri, cum ar fi cancerele cu celule mici sau uroteliale.

Adenocarcinoamele de prostată sunt clasificate folosind scorul sumar Gleason de la 1 (celule bine diferențiate) la 5 (celule slab diferențiate); suma este calculată prin însumarea scorurilor pentru celulele cele mai răspândite și al doilea cel mai răspândit. De exemplu, dacă majoritatea celulelor sunt slab diferențiate, iar a doua cea mai răspândită dintre ele nu este la fel de slab diferențiată, scorul sumar ar fi 5+4=9; 3+3=6 este cel mai mic grad diagnosticat prin biopsie cu acul (Dasgupta și Kirby, 2012).

Semne și simptome

Cancerul de prostată localizat este de obicei asimptomatic. Este adesea diagnosticat incidental, în urma investigării simptomelor tractului urinar inferior, care includ:

• Flux urinar deficitar;
• Frecvență urinară, în special noaptea;
• Ezitări urinare;
• Senzația de golire incompletă a vezicii urinare;
• Urgență urinară;
• Incontinență;
• Infecție a tractului urinar.

Bărbații cu boală local avansată se pot prezenta cu simptome de: hematurie; hemospermie (sânge în spermă); disfuncție erectilă; dificultăți în eliminarea urinei; retenție de urină sau anurie; și durere la nivelul penisului, perineului sau suprapubiană.

Simptomele bolii metastatice includ durere osoasă, fractură patologică, compresie a măduvei spinării, anemie, limfedemul picioarelor și hipercalcemie (Dasgupta și Kirby, 2012).

Diagnostic și tratament

Cancerul de prostată este diagnosticat cu ajutorul unei combinații de teste de sânge cu androgeni specifici prostatei (PSA), examinare rectală digitală (DRE), biopsie și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM); pentru stadializare se poate folosi o scanare osoasă.

PSA

Antigenul specific prostatic este o proteină produsă de celulele din prostată; rolul său este de a lichefia sperma ejaculată, crescând motilitatea spermatozoizilor.

Anomaliile prostatei, cum ar fi mărirea benignă, infecția și cancerul, pot crește cantitatea de PSA eliberată în fluxul sanguin, astfel încât PSA se măsoară cu ajutorul unui test de sânge (Dasgupta și Kirby, 2012). Traumatismele, de exemplu în urma unui cateterism, pot, de asemenea, să crească rezultatul PSA.

Tabelul 1 prezintă intervalele de referință pentru PSA specifice vârstei.

Testul PSA nu este un test de diagnosticare precis pentru cancerul de prostată. Doar aproximativ 25% dintre bărbații cu un PSA de 4-10ng/ml care fac o biopsie vor fi diagnosticați cu cancer de prostată (Burford et al, 2009), în timp ce Thompson et al (2004) au constatat că 15% dintre cei cu un PSA mai mic de 4ng/ml au avut cancer de prostată la biopsie.

Deși nu există un program național de depistare a cancerului de prostată, bărbații cu vârsta de peste 50 de ani care solicită depistarea, după ce au luat în considerare consecințele, ar trebui să li se facă un test PSA (Burford et al, 2009). Tabelul 2 enumeră beneficiile și riscurile acestui test la bărbații asimptomatici.

DRE

Dimensiunea prostatei poate fi estimată pe DRE, care poate identifica anomalii sugestive pentru cancerul de prostată, inclusiv noduli, asimetrie, indurație (duritate) și atașare la țesuturile din jur – ceea ce sugerează o boală avansată.

Ecografie transrectală cu ultrasunete și biopsie

Biopsiile de prostată, ghidate de o sondă cu ultrasunete introdusă în rect, sunt efectuate pentru bărbații cu PSA crescut specific vârstei și/sau DRE anormal. TRUS permite evaluarea precisă a volumului prostatei și orice zonă anormală observată în zona periferică poate fi țintită pentru biopsie.

Antibioticele profilactice sunt esențiale din cauza unui risc de 0-2% de infecție gravă, inclusiv bacteriemie, urosepsis sau abces (NCCC, 2014). Alte efecte secundare includ sânge în urină, scaun și spermă – care poate fi încă prezent după două săptămâni, durere și febră; se estimează că 1,4 % dintre pacienți prezintă simptome suficient de severe pentru a necesita internarea în spital (Rosario et al, 2012).

Cercetare RMN

Cercetarea RMN multiparametrică scanează întreaga prostată și este utilizată pentru stadializarea cancerului de prostată în urma biopsiei și înainte de planificarea tratamentului pentru bărbații care se așteaptă să aibă un tratament curativ. Scanarea RMN va arăta dacă tumorile sunt limitate la prostată sau dacă există o răspândire locală sau la distanță a bolii (Kirkham et al, 2013)

Scanare osoasă

Scanarea osoasă cu radioizotopi se efectuează pentru a căuta metastaze osoase. Este puțin probabil ca o scanare osoasă să fie pozitivă atunci când PSA <10ng/ml (NICE, 2014) și, prin urmare, se efectuează numai pentru bărbații cu risc intermediar sau ridicat de boală.

Pacienții suspectați că au cancer de prostată metastatic – de exemplu cei cu un PSA >20ng/ml sau cu radiografii care arată posibile metastaze ca fiind cauza durerii osoase – vor avea probabil o scanare osoasă efectuată în locul unui TRUS.

Opțiuni de tratament

La toți pacienții diagnosticați cu cancer de prostată se va face o analiză a istoricului lor medical, a histologiei și a tuturor imaginilor care au fost efectuate, iar bolii lor i se va atribui o categorie de risc (NICE, 2014). Tratamentul va depinde de categoria de risc și de stadiul bolii.

Boala localizată

Supravegherea activă este recomandată bărbaților cu cancer de prostată localizat cu risc scăzut; aceștia au, de asemenea, posibilitatea de a alege între prostatectomia radicală sau radioterapia radicală.

Deși tratamentul activ ar fi recomandat bărbaților cu cancer de prostată localizat cu risc intermediar sau ridicat, unii aleg supravegherea activă. Tabelul 3 descrie stadializarea cancerului de prostată.

Scopul supravegherii active estedetectarea precoce a progresiei bolii, astfel încât tratamentul să poată fi oferit cât timp boala este încă vindecabilă. Pacienții evită riscul de efecte secundare până la nevoie, iar unii nu au nevoie niciodată de tratament. Unul dintre principalele dezavantaje este anxietatea, iar unii pacienți aleg tratamentul în locul incertitudinii de a trăi cu un cancer netratat (NHS, 2012).

Prostatectomia radicală

Îndepărtarea glandei prostatei și a veziculelor seminale are ca scop vindecarea cancerului de prostată. Este o operație majoră și se oferă numai bărbaților care sunt apți și nu au alte afecțiuni (NICE, 2014).

Examinarea histologică a prostatei poate arăta dacă s-a obținut vindecarea. Dacă tot țesutul afectat a fost îndepărtat, PSA va fi nedetectabil la analizele de sânge. Dacă histologia sau supravegherea PSA demonstrează că există o progresie a bolii după prostatectomie, poate fi posibilă o radioterapie de salvare.

Dezavantajele intervenției chirurgicale includ potențiale complicații, cum ar fi embolia pulmonară. Incontinența urinară pe termen lung și disfuncția erectilă pot fi minimizate prin tehnici de economisire a nervilor în timpul intervenției chirurgicale sau prin tratament cu exerciții pentru podeaua pelviană, medicamente, alte intervenții chirurgicale sau o combinație a acestora (Kirby și Patel, 2014).

Radioterapie radicală cu fascicul extern

Radioterapia cu fascicul extern poate fi oferită în orice stadiu al bolii. Poate fi utilizată pentru a vindeca cancerul de prostată localizat, pentru a îmbunătăți controlul bolii în cazul cancerului de prostată local avansat și/sau pentru controlul durerii în cazul cancerului de prostată metastatic (NICE, 2014).

Înainte de tratament se efectuează scanări CT și RMN, astfel încât fasciculul de radioterapie să fie direcționat cu precizie în funcție de dimensiunea și forma zonei care urmează să fie tratată. Scuturile sunt utilizate pentru a proteja țesuturile sănătoase din jur și pentru a reduce riscul de deteriorare a organelor din apropiere, inclusiv a vezicii urinare și a intestinului (Colley, 2014; Dasgupta și Kirby, 2012).

Terapia hormonală este recomandată pentru bărbații cu cancer de prostată cu risc intermediar sau ridicat (a se vedea mai jos). Terapia hormonală și radioterapia în combinație cresc timpul până la progresia bolii și durata totală de supraviețuire, comparativ cu radioterapia sau terapia hormonală singure (NICE, 2014). Se crede că terapia hormonală face ca volumul cancerului de prostată să se micșoreze, făcându-l mai sensibil la radioterapie (Kirby și Patel, 2014)

Brahiterapia

Brahiterapia cu semințe permanente este o formă de radioterapie. Este o opțiune pentru bărbații cu risc scăzut de îngrijire localizată a prostatei al căror volum al prostatei este <50ml (NICE, 2014).

TRUS (fără biopsie) este utilizat pentru a măsura volumul și forma prostatei și pentru a plasa semințe radioactive în glanda prostatică prin perineu. Semințele rămân radioactive timp de până la 10 luni. Timpul lor de înjumătățire este de 60 de zile, astfel încât bărbații sunt sfătuiți să evite contactul prelungit cu copiii și femeile însărcinate timp de două luni. Din cauza riscului ca semințele să fie evacuate în spermă, li se recomandă să poarte prezervativ pentru primele trei ejaculări (Colley, 2014; Kirby și Patel, 2014).

Vantajul brahiterapiei cu semințe permanente este că doza de radiații este limitată la prostată, reducând riscul de afectare a altor organe. Cu toate acestea, umflarea prostatei cauzată de procedură înseamnă că aproximativ 5% dintre bărbați dezvoltă retenție de urină care necesită cateterizare. Aproximativ 1% dintre aceștia vor avea nevoie de o rezecție transuretrală a prostatei, care va trebui să fie amânată cu un an pentru ca tratamentul cu semințe să poată fi finalizat și pentru ca orice alte efecte secundare să se rezolve (Kirby și Patel, 2014).

Pentru bărbații cu cancer de prostată cu risc intermediar sau ridicat, ar trebui luată în considerare brahiterapia cu doze mari în combinație cu radioterapia cu fascicule externe, deoarece cercetările sugerează că această combinație poate îmbunătăți supraviețuirea generală (NICE, 2014).

Brahiterapia cu doze mari este administrată într-un mod similar cu brahiterapia cu semințe permanente, dar doza este implantată în prostată conținută în tuburi. Aceasta este monitorizată până când se atinge doza corectă; tuburile sunt apoi îndepărtate, astfel încât pacienții nu trebuie să ia măsuri de precauție în urma tratamentului (Dasgupta și Kirby, 2012).

Hormonoterapia

Hormonoterapia, denumită și terapie de deprivare de androgeni, se administrează pentru a trata cancerul de prostată metastatic sau în combinație cu radioterapia cu fascicule externe pentru cancerul de prostată localizat sau local avansat.

Obiectivul hormonoterapiei este de a bloca producția de androgeni, inclusiv de testosteron, de care majoritatea cancerelor de prostată depind pentru creștere. Terapia hormonală include orhidectomia subcapsulară bilaterală (BSO) (îndepărtarea testiculelor), injecții sau tablete.

Din moment ce aproximativ 95% din testosteronul seric este produs în testicule, avantajul BSO este că este un tratament unic și reduce testosteronul seric în 12 ore (Dasgupta și Kirby, 2012). Cu toate acestea, este ireversibil, iar bărbații sunt adesea reticenți în a accepta BSO, deoarece poate afecta imaginea corporală.

Agoniștii hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH), cum ar fi acetatul de goserelină sau injecțiile cu leuprorelină, acționează prin oprirea producției de hormon luteinizant (LH), care stimulează testiculele să producă testosteron; aceștia pot fi administrați lunar sau la fiecare trei luni. Inițial, nivelurile de testosteron cresc odată cu tratamentul, dar scad la niveluri de castrare în aproximativ două săptămâni. Pentru a proteja pacienții de această creștere (cunoscută sub numele de „flare”), li se administrează un antiandrogen, cum ar fi acetatul de ciproteron și bicalutamida, timp de 1-2 săptămâni înainte și după prima injecție. Aceste medicamente împiedică legarea testosteronului de receptorii androgenici.

Bicalutamida poate fi administrată ca monoterapie la bărbații cu cancer de prostată local avansat cu risc ridicat (NICE, 2014); testosteronul seric nu este afectat de bicalutamidă, astfel încât mai puțini pacienți dezvoltă disfuncție erectilă decât cei tratați cu LHRH și BSO. Cu toate acestea, un efect secundar al monoterapiei cu bicalutamidă este ginecomastia (dezvoltarea sânilor) și bărbaților cărora li s-a prescris tratamentul timp de șase luni sau mai mult trebuie să li se ofere radioterapie la nivelul mugurilor mamari pentru a preveni acest lucru (NICE, 2014).

Antagoniștii hormonului eliberator de gonadotropină (GnRH) (degarelix) împiedică producerea de LHRH în hipotalamus și stimulează glanda pituitară să producă LH. Injecțiile de antagoniști GnRH au ca rezultat o reducere rapidă a testosteronului seric, fără a se produce o acutizare inițială (Dasgupta și Kirby, 2012). Antagoniștii GnRH sunt autorizați doar pentru bărbații cu cancer de prostată avansat; dezavantajul lor este că injecțiile trebuie să fie administrate lunar. Efectele secundare includ reacții cutanate locale la locul injectării și simptome asemănătoare gripei.

Pentru a îmbunătăți calitatea vieții, terapia hormonală pe termen lung poate fi administrată intermitent, folosind PSA și simptomele ca un ghid pentru momentul de întrerupere sau de începere a tratamentului. Atunci când bărbații renunță la tratament, nivelurile serice de testosteron pot crește, reducând efectele secundare și crescând starea de bine (NICE, 2014).

Așteptarea vigilentă

Ca și supravegherea activă, așteptarea vigilentă implică amânarea tratamentului până când este necesar, deși scopul este mai degrabă controlul bolii decât vindecarea. Este recomandată bărbaților cu cancer de prostată care este puțin probabil să le afecteze speranța de viață.

Tratamentul, de obicei terapia hormonală, este început atunci când aceștia dezvoltă simptome de progresie a bolii.

Rolul asistentei

Asistentele medicale sunt adesea lucrătorii cheie pentru pacienții cu cancer de prostată și sunt responsabile pentru menținerea continuității îngrijirii (NICE, 2004). Rolurile cheie ale asistentelor medicale sunt furnizarea de informații și sprijinirea bărbaților în luarea deciziei de tratament.

Pacienții se așteaptă adesea ca medicii să le recomande un tratament și pot considera că este angoasant să fie nevoiți să facă o alegere, mai ales că există o mare incertitudine cu privire la evoluția bolii (NICE, 2014). Utilizarea unui ajutor pentru luarea deciziilor, cum ar fi Ajutorul pentru luarea deciziilor privind cancerul de prostată localizat (NHS, 2012), poate fi de ajutor pentru a-i ghida în acest proces, asigurându-se în același timp că sunt luate în considerare propriile convingeri și valori; de exemplu, faptul de a rămâne potent ar putea fi un factor-cheie.

Pacienților ar trebui să li se ofere atât de multe sau atât de puține informații pe cât doresc, iar asistenții medicali ar trebui să fie conștienți de faptul că nevoile pot varia în funcție de vârstă, cultură și orientare sexuală.

După tratament, asistenții medicali trebuie să evalueze pacienții pentru efectele secundare și să ofere o evaluare și un tratament formal pentru simptomele îngrijorătoare. Pacienții ar trebui să fie întrebați în mod regulat dacă efectele secundare sunt deranjante, deoarece opiniile lor și calitatea vieții se pot schimba de-a lungul anilor.

Tratamentele pentru cancerul de prostată afectează masculinitatea, deoarece efectele secundare includ disfuncția erectilă, micșorarea testiculară, dezvoltarea sânilor și pierderea forței. Deși unii bărbați glumesc pe seama feminizării lor, acest lucru poate masca suferința psihologică. Asistentele medicale ar trebui să fie atente la indicii și să ofere pacienților referințe către profesioniști pentru ajutor în probleme psihosexuale (NICE, 2014).

Concluzie

Creșterea cunoștințelor despre cancerul de prostată și îmbunătățirea tehnicilor de imagistică înseamnă că traseul de diagnosticare și tratament al pacientului s-a schimbat recent (NICE, 2014). Asistentele medicale au un rol important în acest traseu pentru a se asigura că pacienții fac alegerile corecte pentru a-și menține calitatea vieții.

.