• Gută
• Tratament
• Artrita

Îi felicităm pe autorii „2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout” (Recomandări actualizate ale EULAR bazate pe dovezi pentru managementul gutei) pentru că pledează pentru începerea tratamentului cu alopurinol la o doză mai mică la pacienții cu funcție renală normală.1 În mod specific, aceasta recunoaște o abordare pentru a scădea potențial riscul de precipitare a crizelor de gută la începutul cursului de scădere a uraților și, de asemenea, pentru a scădea posibil riscul de reacții cutanate severe (SCAR) în comparație cu dozele inițiale mai mari de alopurinol.2 Cu toate acestea, observăm că autorii nu oferă o recomandare cu privire la doza inițială pentru pacienții cu insuficiență renală, grupul de pacienți care este cel mai probabil să beneficieze de începerea cu o doză mult mai mică de alopurinol.2

În plus, recomandarea #9,i care pledează pentru limitarea dozei maxime de alopurinol pe baza clearance-ului creatininei (CrCL), este îngrijorătoare. Este bine documentat faptul că o astfel de practică are ca rezultat un management suboptimal al hiperuricemiei la majoritatea pacienților cu gută.3 Aderarea la doza de alopurinol bazată pe CrCL a fost un factor major care a contribuit la subtratarea gutei de când această schemă a fost publicată în 1984.4 Autorii recunosc că există date care susțin o escaladare atentă a dozei la cei cu insuficiență renală,5,6 dar apoi afirmă că incidența scăzută a SCAR-urilor face dificilă cuantificarea acestui risc și, prin urmare, sfătuiesc împotriva unei abordări de escaladare a dozei. Sindromul de hipersensibilitate la alopurinol/SCAR apare la scurt timp după începerea tratamentului cu alopurinol.2 ,7 În timp ce insuficiența renală este un factor de risc major pentru sindromul de hipersensibilitate la alopurinol/SCAR, nu există dovezi că restricționarea pe termen lung a dozei de alopurinol în funcție de CrCL scade acest risc la pacienții care tolerează doze inițiale scăzute de alopurinol.8 ,9 Abordarea susținută de panelul Ligii Europene Împotriva Reumatismului ar putea conduce la o situație clinică în care pacienții ar putea fi expuși la riscurile potențiale ale alopurinolului, fără beneficiile obținute prin escaladarea atentă a dozei pentru a atinge ținta de urat seric. Prin concentrarea asupra dozei maxime de alopurinol, mai degrabă decât asupra dozei inițiale la pacienții cu disfuncție renală, a fost omis un punct de siguranță important, ceea ce ar putea, fără să vrea, să întărească temerile din deceniile anterioare cu privire la utilizarea alopurinolului la pacienții cu disfuncție renală, în condițiile în care date mai recente5 au arătat că alopurinolul poate fi utilizat în siguranță la pacienții cu insuficiență renală.

Recomandarea #9 este, de asemenea, susceptibilă de a reduce calitatea îngrijirii pentru numeroasele persoane cu gută din regiunile cu acces limitat la terapii de scădere a uraților, altele decât alopurinolul. Mai mult, recomandarea febuxostatului în cazul în care alopurinolul dozat renal este insuficient pentru tratamentul gutei ridică o potențială îngrijorare pentru pacienții cu insuficiență renală. Studiile care examinează siguranța și eficacitatea febuxostatului la persoanele cu gută și insuficiență renală comorbidă au fost puține, 266 de subiecți cu insuficiență renală cronică (IRC) în stadiul 3 fiind randomizați la febuxostat în cadrul studiului clinic CONFIRMS10 și doar 19 subiecți cu IRC în stadiul 4 fiind randomizați la febuxostat într-un alt studiu recent11. Acest lucru este important, deoarece febuxostatul însuși a fost asociat cu SCAR, inclusiv la pacienții cu insuficiență renală și/sau hipersensibilitate anterioară la alopurinol, ceea ce a determinat Agenția Medicală Europeană și Health Canada să emită avertismente cu privire la acest aspect.12 ,13 În prezent, nu se știe dacă acest lucru reprezintă o reacție încrucișată reală sau mai degrabă o înclinație individuală de a se confrunta cu o reacție medicamentoasă.

Lipsa de claritate în gestionarea optimă a hiperuricemiei la pacienții cu gută și insuficiență renală ar fi trebuit, de asemenea, să fie considerată un subiect important pentru cercetări viitoare. Având în vedere că aproape jumătate dintre persoanele cu gută suferă de insuficiență renală cronică moderată sau severă și opțiunile limitate de tratament disponibile în acest context, o lacună majoră de cunoștințe și o nevoie nesatisfăcută rămâne modalitatea optimă de gestionare a acestor prezentări dificile. Recunoaștem că va fi probabil necesar un studiu mare, bine conceput, având în vedere incidența scăzută a reacțiilor de hipersensibilitate la alopurinol (AHS)/SCAR. Cu toate acestea, recomandarea dozării alopurinolului pe baza CrCL în absența dovezilor care să susțină această practică nu va îmbunătăți managementul istoric deficitar al gutei la pacienții cu afecțiuni renale.