Introducere

Cu introducerea heparinei în practica clinică în anii 1940, chirurgii au putut efectua operații complexe folosind acest anticoagulant pentru a preveni și/sau trata cheagurile obstructive. Disponibilitatea, siguranța generală și performanța heparinei au deschis ușa pentru proceduri cum ar fi hemodializa, chirurgia pe cord deschis și transplanturile de organe . În prezent, heparinele sunt utilizate pentru profilaxia și tratamentul unei liste tot mai largi de afecțiuni medicale și proceduri chirurgicale și intervenționale . Se estimează că 12 milioane de pacienți primesc o formă de heparină în fiecare an în Statele Unite .

În deceniile care au urmat introducerii sale, totuși, a fost recunoscut un efect paradoxal, advers al heparinei . La un mic procent de pacienți, a existat o scădere inexplicabilă a numărului de trombocite după câteva zile de tratament cu heparină. În mod obișnuit, un număr scăzut de trombocite în fața anticoagulării prezintă riscul unei complicații hemoragice. În schimb, pacienții cu această „trombocitopenie indusă de heparină” (HIT) prezentau un risc de tromboză venoasă și arterială . Tromboza HIT (HITT) necesită retragerea heparinei, ceea ce ar exacerba mai degrabă decât rezolva această condiție neobișnuită de coagulare. În absența unei terapii alternative eficiente, HITT poate evolua spre complicații tromboembolice, inclusiv tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, infarct miocardic și accident vascular cerebral . În funcție de populația de pacienți, HIT apare la 0,5-5% dintre pacienții care primesc heparină timp de 5 sau mai multe zile. Dintre pacienții cu HIT, 30-72% dezvoltă complicații trombotice cu un risc de 10% de amputare a membrelor și 20-30% risc de deces . Dificultatea managementului și consecințele devastatoare ale sindromului HIT(T) au încurajat o abundență de cercetări asupra patogenezei HIT, cu scopul de a minimiza riscul de a dezvolta HIT(T) și de a descoperi medicamente anticoagulante alternative sigure și eficiente .

Primarii cercetători au stabilit că agentul responsabil pentru HIT era un anticorp activator de trombocite care a provocat consumul de trombocite și o stare hipercoagulabilă . Suspiciunea inițială a unei implicări imune în HIT, bazată pe intervalul de 5-15 zile dintre expunerea la heparină și debutul simptomelor, a fost confirmată prin demonstrarea faptului că serurile pacienților cu HIT sau fracțiunea sa IgG au provocat activarea trombocitelor donatorului în prezența heparinei in vitro . Cu toate acestea, „anticorpul de heparină” nu a putut fi izolat . După un deceniu, cercetătorii au descoperit că antigenul HIT nu era heparina în sine, ci mai degrabă un complex specific de heparină cu o proteină plachetară endogenă, factorul plachetar 4 (PF4) . Multe cercetări au fost consacrate evaluării specificului titrului, izotipului și avidității anticorpilor PF4/heparină și a caracteristicilor, duratei sau dozei de medicament asemănător heparinei care sunt cel mai strâns legate de patologia HIT. Mult mai puține rapoarte se ocupă de rolul PF4 în riscul de imunogeneză (dezvoltare) și patogeneză (funcție) a anticorpilor HIT. Această recenzie subliniază rolul central pe care disponibilitatea antigenului PF4 îl joacă în HIT.

Factorul 4 al trombocitelor

Factorul 4 al trombocitelor (PF4), cunoscut și sub numele de chemokina CXCL4, este o proteină cationică, de 7,8 kDa, care formează tetrameri la pH fiziologic și forță ionică . PF4 este eliberat din granulele alfa ale trombocitelor activate ca un complex cu un transportor proteoglican de sulfat de condroitină . Dispare rapid din plasmă pe măsură ce se transferă la heparan sulfat cu afinitate mai mare pe celulele endoteliale , inhibând activitatea locală a antitrombinei (AT) și promovând astfel coagularea . În plus față de rolul său în hemostază, PF4 are multe alte efecte biologice, care pot depinde, de asemenea, de asocierea sa cu glicozaminoglicanii extracelulari (GAG); acestea au fost analizate în altă parte .

Rolul PF4 în imunogeneza HIT (dezvoltarea de anticorpi)

În plus față de prezența heparinei în timpul terapiei anticoagulante, formarea de complexe imunogene care provoacă anticorpi depinde de disponibilitatea PF4 . Nivelul plasmatic de PF4 este proporțional cu amploarea și durata activării plachetare și a turnover-ului PF4, depinzând în mare măsură de starea clinică de bază a fiecărui pacient . Nivelurile crescute de PF4 sunt observate în cazul bolilor inflamatorii sau infecțioase , al diabetului , al bolilor cardiovasculare și renale , al aterosclerozei și al altor afecțiuni care afectează sănătatea vasculară sau ca răspuns la proceduri medicale traumatice sau la bypass cardiopulmonar . După ce este eliberat din trombocite activate, PF4 se asociază rapid cu heparan sulfatul de pe celulele endoteliale și poate fi readus în circulație de heparină, pentru care are o afinitate mai mare . Această rezervă de PF4 eliberabilă prin heparină (HR-PF4) poate fi evaluată prin măsurarea PF4 în plasmă înainte și după injectarea de heparină; dozele ulterioare de heparină eliberează mai puțin PF4 pentru un interval de timp legat de viteza cu care PF4 se acumulează pe endoteliu . HR-PF4 este o altă măsură a disponibilității PF4. În comparație cu subiecții sănătoși de control, s-a demonstrat un nivel și o rată mai mare de restabilire a PF4 extracelulară la mai multe populații de pacienți, inclusiv la cei cu diabet , ateroscleroză renală, boli cardiovasculare sau coronariene . Boala subiacentă, în special atunci când este asociată cu activarea plachetară, are un impact asupra disponibilității PF4 și a probabilității de formare a complexelor multimoleculare PF4/heparină.

Disponibilitatea PF4 este influențată atât de activarea plachetară acută, cât și de cea cronică și, în mod logic, joacă un rol în riscul de generare a anticorpilor PF4/heparină în contextul tratamentului anticoagulant. Acest lucru sugerează o explicație pentru observația comună conform căreia anumite populații de pacienți sunt cunoscute ca având un risc crescut de a dezvolta anticorpi HIT . Astfel, este important să recunoaștem că, pe lângă tipul, doza și durata tratamentului cu heparină, există variabile legate de pacient care sunt importante în evaluarea riscului de generare a anticorpilor HIT .

Rolul PF4 în patogeneza HIT (funcția anticorpilor)

Este bine documentat în literatura de specialitate că prezența anticorpilor HIT nu provoacă trombocitopenie sau tromboză la majoritatea pacienților seropozitivi . Atunci când anumiți anticorpi HIT se leagă de antigenul lor PF4, formând complexe imune, are loc activarea plachetară ulterioară mediată de receptorul Fc-gamma și poate duce la trombocitopenie și/sau tromboză. Astfel, sindromul HIT depinde nu numai de prezența anticorpilor HIT cu titru și specificitate suficiente, ci și de prezența țintei antigenice PF4 . Multe dintre condițiile care cresc riscul de formare a anticorpilor prin provocarea activării plachetare și eliberarea de PF4 (așa cum au fost descrise mai sus) cresc în mod similar riscul de consecințe clinice datorate activării plachetare mediate de complexul imunitar al anticorpilor HIT .

În contrast cu imunogeneza (formarea de anticorpi), care depinde de prezența heparinei, patogeneza HIT (funcția anticorpilor) poate apărea după încetarea tratamentului anticoagulant, denumită „HIT întârziată” . Studiile au demonstrat că PF4 legat de glicozaminoglicani de pe suprafața celulelor endoteliale, a monocitelor și a trombocitelor poate prezenta antigenul țintă al anticorpilor HIT . Astfel, ținta antigenică HIT poate fi disponibilă în absența heparinei, atunci când PF4 din trombocite activate se asociază cu GAG-urile de pe celulele vasculare . Nu există dovezi care să sugereze că PF4 asociat cu GAG extracelular inițiază formarea de anticorpi; cu toate acestea, anticorpii HIT rezultați în urma expunerii la heparină se pot lega de aceste situsuri și pot forma complexe imune antigen-anticorp HIT. Într-adevăr, complicațiile trombotice legate de HIT apar adesea în locurile cu leziuni vasculare în urma plasării cateterului sau în locurile chirurgicale , unde PF4 se poate acumula la niveluri ridicate. Multe situații, atât în timpul cât și ulterior spitalizării, pot avea un impact asupra nivelului de activare a trombocitelor și pot duce la o creștere a PF4 asociat cu GAG, și potențial antigen țintă HIT. Condițiile cronice de sănătate, cum ar fi ateroscleroza, diabetul sau hipercolesterolemia , precum și cazurile spontane/izolate de infecții sau leziuni, de exemplu, ar putea modifica probabilitatea de apariție a HIT la pacienții seropozitivi prin creșterea activării plachetare și a disponibilității antigenului țintă PF4 . În prezent, sistemele de punctaj, bazate pe evaluarea prezentării clinice, împreună cu măsurătorile de laborator ale titrului, izotipului și funcționalității in vitro a anticorpilor PF4/heparină reprezintă baza evaluării probabilității de HIT clinică . Factorii legați de pacient, inclusiv starea de activare plachetară și cifra de afaceri a PF4, joacă cu siguranță un rol în riscul de HIT. Vor fi necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege cum să se evalueze acești factori pentru a îmbunătăți predicția riscului.

Complecși PF4/heparină

Dezvoltarea și funcționalitatea anticorpilor HIT depind nu numai de disponibilitatea PF4, ci mai ales de nivelul PF4 în raport cu heparina (sau alt GAG) . Legarea tetramerului cationic PF4 și a heparinei, sau a altui anion polimeric, are loc prin interacțiuni electrostatice relativ nespecifice , iar dimensiunea și caracteristicile complexelor rezultate sunt guvernate de concentrația fiecăruia . Numeroase studii in vitro au fost efectuate folosind anticorpi izolați de la pacienții cu HIT pentru a defini caracteristicile complexelor PF4/heparină care sunt cele mai antigenice (reacții încrucișate). Aceste studii indică faptul că complecșii formați la rapoarte aproape echimolare de PF4 și heparină se corelează cu o legare optimă a anticorpilor. În cazul unor proporții mai mari de heparină, complexele sunt mai mici și nu se leagă pentru a forma complexe imune de anticorpi HIT activatoare de trombocite . Rapoartele dintre factorul 4 plachetar și heparină (PHR) în intervalul de 3:1 până la 0,7:1 au ca rezultat complexe ultralarge (ULC) cu sarcină de suprafață netă neutră și rețele de tetrameri PF4 foarte apropiați . Se crede că acești complecși PHR unici, aproape echimolari, provoacă modificări conformaționale în interiorul și/sau între tetramerii PF4 , care expun neoepitopi care reprezintă situsul de legare a anticorpilor HIT.

Studiile experimentale și clinice constată o distincție între antigenicitate și imunogenitate, adică între legarea anticorpilor sau reactivitatea încrucișată și formarea de anticorpi sau seroconversia. Experimentele care utilizează un model de șoarece pentru a investiga imunogeneza HIT au demonstrat că complecșii PF4 de șoarece (mPF4)/heparină, dar nu mPF4 singur determină dezvoltarea de anticorpi reactivi la mPF4/heparină. Cu cât concentrația complexelor mPF4/heparină este mai mare, cu atât mai mare a fost formarea de anticorpi . Un studiu oarecum surprinzător a arătat că, în timp ce raporturile mPF4/heparină echimolare, cu sarcină neutră, au dus la formarea celor mai mari și mai antigenice complexe, complexele mai mici, cu un nivel ridicat de PHR (adică PF4>>heparină) cu sarcină de suprafață pozitivă netă au determinat o mai mare formare de anticorpi mPF4/heparină . Diferite studii clinice concluzionează că riscul de seroconversie HIT este mult mai mic cu heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) în comparație cu heparina nefracționată, totuși, în testele in vitro, LMWH reacționează încrucișat cu anticorpii HIT pentru a provoca o activare plachetară maximă . Au fost raportate cazuri de seroconversie a anticorpilor HIT la pacienții tratați cu fondaparinux, un pentasacarid . În mod surprinzător, anticorpii declanșați de fondaparinux reacționează încrucișat cu heparina și LMHW, dar nu și cu fondaparinux, in vitro . Astfel, complexele PF4/heparină care leagă cei mai mulți anticorpi HIT ar putea să nu fie identice cu cele care provoacă generarea de anticorpi de novo .

De asemenea, este interesant de luat în considerare faptul că raporturile anticoagulante ale PF4 și heparinei diferă de cele ale complexelor antigenice sau imunogene. Numai heparina în exces față de PF4 are efect anticoagulant . Heparina este neutralizată de PF4 prezentă in vitro în PHR-uri până la un nivel de 0,42:1 (adică PF4<heparină). Heparina ar fi neutralizată de complexele PF4/heparină în intervalul echimolar asociat cu legarea maximă a anticorpilor HIT . Este dificil de atribuit procesul de imunizare la raporturile PF4/heparină care ar fi prezente în timpul anticoagulării eficiente. Dimpotrivă, posibilitatea ca raporturile PFR mai mari să fie mai imunogene ar explica de ce expunerea minimă la heparină, cum ar fi spălăturile de heparină , și dozajul relativ mai mic, cum ar fi heparina profilactică vs heparina terapeutică, sunt adesea foarte imunogene. Deși s-au învățat multe despre caracteristicile fizico-chimice ale complexelor PF4/heparină în care sunt expuse situsurile de legare a anticorpilor HIT, natura imunogenului in vivo este mai puțin bine înțeleasă.

PF4 și imunitatea înnăscută

Cu descoperirea faptului că un complex specific PF4/heparină era antigenul HIT, se părea că „străinătatea” conformației PF4 legat de heparină a provocat răspunsul imun și generarea de anticorpi. Cu toate acestea, studiile care au utilizat anticorpi izolați de la pacienți cu HIT au demonstrat în curând că PF4 legat de alte medicamente glicozaminoglicanice ar putea fi, de asemenea, vizat de anticorpii PF4/heparină . Acești anticorpi se leagă, de asemenea, de PF4 de pe celulele endoteliale , monocite sau trombocite , sau de PF4 imobilizat pe suprafețe anionice . În timp ce neoepitopul conformațional poate fi expus de alți parteneri de legare a PF4, niciunul nu este la fel de imunogen ca heparina nefracționată. Adică, acestea au fost mult mai puțin susceptibile de a declanșa formarea de anticorpi de novo, sugerând că impulsul pentru răspunsul imunitar HIT poate fi mai complex decât prezența unei modificări conformaționale într-o autoproteină.

Răspunsul imunitar HIT are mai multe aspecte unice și, până în prezent, nu este complet înțeles . Răspunsurile imune adaptative, sau dobândite, sunt caracterizate de anticorpi specifici antigenului de izotip IgG și de memoria imună pentru un răspuns eficient la expunerea ulterioară la antigen. Răspunsurile dobândite se produc relativ lent, deoarece celulele B producătoare de anticorpi colaborează cu celulele T care recunosc epitopi prezentați în mod specific de către țintă. Un răspuns mai imediat și mai puțin specific al celulelor B apare ca răspuns la clase generice de organisme patogene și este independent de expunerea anterioară. Acest răspuns înnăscut rapid este caracterizat de o populație mai puțin specifică și mai tranzitorie de anticorpi IgM . Răspunsul imunitar HIT este unic. Acesta se caracterizează prin anticorpi specifici PF4/GAG care apar după numai câteva zile de expunere la heparină. În ciuda apariției rapide, anticorpii HIT sunt adesea de izotip IgG. Cu toate acestea, titlurile de anticorpi HIT scad rapid și nu există un răspuns de memorie al celulelor B. Imunogeneza HIT nu este tipică nici răspunsului înnăscut, nici celui adaptativ, ci împărtășește caracteristici ale fiecăruia .

În plus față de rolul lor în hemostază, trombocitele sunt din ce în ce mai mult recunoscute ca celule efectoare imune . PF4 este un membru al unei familii foarte bine conservate de polipeptide efectoare de apărare a gazdei, kinocidinele, care prezintă atât activitate antimicrobiană, cât și activitate chemotactică a leucocitelor și joacă un rol în acțiunile atât ale sistemului imunitar înnăscut, cât și ale celui adaptiv . PF4 și alte kinocidine conțin un motiv amfipatic cationic caracteristic care interacționează cu membranele lipidice încărcate și le perturbă. În rolul său antimicrobian, PF4 se leagă de specii specifice de bacterii, ciuperci și paraziți, facilitând răspunsurile de apărare imunitară.

Acest rol imunitar înnăscut al PF4 poate ajuta la explicarea răspunsului imunitar neobișnuit la PF4 în prezența heparinei. În rolul său antimicrobian, PF4 se leagă de componentele anionice ale suprafețelor bacteriene. S-a descoperit că PF4 legat de bacterii poate fi utilizat pentru a îmbogăți prin afinitate anticorpii HIT din serurile pacienților, demonstrându-se astfel că anticorpii generați ca răspuns la terapia cu heparină reacționează încrucișat cu epitopi PF4 expuși pe celulele bacteriene . Există, de asemenea, tot mai multe dovezi că inversul este adevărat, că anticorpii care apar în mod natural ca răspuns la infecțiile microbiene recunosc complexele PF4/heparină. Anticorpii IgG și IgM reactivi la PF4/heparină au fost detectați la până la 6% din populația normală . Indivizii altfel sănătoși cu o infecție parodontală bacteriană, dar care nu au fost expuși la heparină, au anticorpi reactivi încrucișați PF4/heparină măsurabili proporțional cu severitatea bolii lor . Și „HIT spontană” a fost descrisă la pacienții care au dezvoltat simptome clinice și anticorpi reactivi la HIT fără antecedente de expunere la heparină, în special în cazurile de infecție bacteriană recentă . Astfel, un răspuns imun la ținte microbiene endogene, legate de PF4, ar putea explica apariția anticorpilor cu reactivitate încrucișată PF4/heparină la pacienții naivi la heparină sau observațiile comune conform cărora pacienții grav bolnavi sau septici prezintă un risc mai mare de a dezvolta HIT în prezența heparinei . Aceste studii sugerează o similitudine între PF4 legat de microbi și PF4 legat de heparină sau de celulele vasculare.

Un test direct al conceptului că antigenii țintă endogeni legați de PF4 se aseamănă cu antigenul generat de heparină în timpul terapiei anticoagulante a folosit un model de șoarece de septicemie cu bacterii polimicrobiene și a demonstrat că expunerea bacteriană a dus la dezvoltarea de anticorpi reactivi PF4/heparină cu o evoluție în timp a unui răspuns imunitar primar tipic . Aceste studii susțin conceptul că anticorpii HIT pot semăna cu anticorpii naturali declanșați de PF4 care funcționează ca agent antimicrobian . Acest lucru oferă un context pentru a înțelege modul în care terapia anticoagulantă poate provoca formarea de anticorpi, deoarece prezența PF4 în complexe cu heparina sau exprimată pe suprafața celulelor vasculare poate imita prezentarea PF4 legat de un agent patogen, declanșând un răspuns imunitar înnăscut și protector.

Heparina ca adjuvant imunitar

Proteinele solubile care apar în mod natural sunt slab imunogene în absența unui adjuvant, cum ar fi alunul sau diverse emulsii de ulei, care au fost utilizate empiric ca agenți imunostimulatori . Adjuvanții organizează epitopi antigenici de suprafață; proteinele exprimate într-un mod repetitiv și ordonat sunt mult mai imunogene decât în formă solubilă și pot reticula direct receptorii celulelor B (BCR) . Heparina prezintă PF4 în aranjamente foarte apropiate, repetitive, asemănătoare unor creste, creând epitopi repetitivi polimerici . În acest sens, heparina poate servi ca adjuvant care determină un răspuns imunitar înnăscut la PF4.

Celulele sistemului imunitar exprimă o varietate de receptori de recunoaștere a tiparelor (PRR), inclusiv receptorii de tip Toll (TLR). Acești receptori răspund la modelele moleculare asociate agenților patogeni (PAMP) care sunt caracteristice grupurilor de agenți patogeni, dar distincte de „sine”, ceea ce permite unui număr limitat de receptori să recunoască o mare varietate de agenți patogeni . Receptorii de recunoaștere a tiparelor sunt „detectori de amenințări” care inițiază semnale către alte celule imunitare . Devine din ce în ce mai clar că adjuvanții utilizați în mod obișnuit activează PRR și că răspunsurile imune înnăscute sunt esențiale pentru eficacitatea acestora . Într-adevăr, recent s-a pus accentul pe descoperirea de noi liganzi ai PRR pentru a fi utilizați ca adjuvanți în vederea creșterii eficienței dezvoltării vaccinurilor . Este posibil ca complecșii specifici PF4/heparină să prezinte conformația antimicrobiană a PF4 ca un model molecular patogen și să activeze acești receptori. Heparina crește, de asemenea, imunogenitatea partenerilor cationici de legare, cum ar fi IL-8, peptida-2 de activare a neutrofilelor și sulfatul de protamină . Experimentele de imunizare a șoarecilor au demonstrat că heparina crește imunogenitatea proteinelor cationice, protamina și lizozimul, și că răspunsurile imune se aseamănă cu seroconversia PF4/heparină . Astfel, o ipoteză este că heparina funcționează ca adjuvant, prin crearea de motive peptidice care acționează ca agoniști pentru receptorii de recunoaștere a tiparelor imune înnăscute.

Activarea TLR este esențială atât pentru răspunsurile imune înnăscute, cât și pentru cele adaptative. TLR-uri specifice răspund la anumite clase de agenți patogeni, generând un profil unic, specific contextului, de semnale de citokine care modulează magnitudinea și structura fină a răspunsului anticorpilor celulelor B . În acest fel, recunoașterea imunitară înnăscută a PAMP-urilor oferă informații despre natura unui agent patogen pentru a activa și orchestra cel mai eficient răspuns efector adaptativ . Angajarea prelungită a receptorilor este necesară pentru ca diferențierea și proliferarea limfocitelor și a celulelor dendritice să aibă ca rezultat plasmocite cu IgG de mare afinitate și celule B cu memorie . În schimb, pentru a neutraliza rapid agenții patogeni care se replică, un răspuns mai rapid poate fi evocat prin activarea mediată de agonistul TLR a celulelor dendritice și a unor subseturi specifice de celule B pentru a produce IgM, precum și IgG și IgA de clasă schimbată prin intermediul unei căi independente de celulele T . Co-stimularea TLR-urilor și a BCR-urilor poate iniția răspunsuri antimicrobiene rapide ale anticorpilor pentru a limita încărcăturile de agenți patogeni până când răspunsurile anticorpilor dependente de celulele T ating vârful . Echilibrul dintre răspunsul imunitar înnăscut și cel adaptativ ar putea depinde de concentrația și durata expunerii la antigen. În cazul HIT, un nivel ridicat și persistent al antigenului țintă PF4 ar putea susține un răspuns imun adaptativ, în timp ce o expunere mai tranzitorie ar putea avea ca rezultat doar producția de anticorpi independenți de celulele T, în absența unui răspuns imunitar de memorie. Există dovezi ale ambelor tipuri de răspuns imunitar în cazul HIT . Ipoteza conform căreia complexele de PF4 cu heparină seamănă suficient de mult cu un model molecular patogen conservat pentru a activa TLR ar putea ajuta la explicarea unor aspecte ale imunogenezei HIT.

Strategii de prevenire/tratament

Până în prezent, strategiile de prevenire sau de tratare a HIT s-au concentrat pe reducerea la minimum a utilizării heparinei nefracționate în favoarea LMWH sau a inhibitorilor direcți ai trombinei . Aceste anticoagulante alternative au dezavantaje importante; ele sunt mai scumpe și mai complexe de gestionat decât heparina și prezintă un risc de sângerare complicat de absența unor agenți de reversie eficace . Concentrarea asupra rolului central al PF4 în patogeneza HIT ne permite să apreciem noi abordări pentru a preveni sau trata acest sindrom.

După cum s-a discutat mai sus, anticorpii HIT sunt necesari, dar nu și suficienți pentru a provoca activarea plachetară intensă care duce la trombocitopenie și/sau tromboză. Formarea complexelor imune de activare plachetară depinde de disponibilitatea antigenului țintă PF4 și, prin urmare, riscul de HIT este cel mai mare în mediile caracterizate de o eliberare intensă de PF4. Este logic că minimizarea disponibilității PF4 sau prevenirea în alt mod a formării complexelor PF4/heparină ar fi strategii de abrogare a riscului de imunogeneză și patogeneză a anticorpilor HIT .

O astfel de strategie a fost sugerată prin observarea pacienților cu hipercolesterolemie familială. Acești pacienți nu obțin o reducere adecvată a colesterolului din lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL) prin dietă sau terapie cu statine și pot fi supuși unor tratamente frecvente de afereză LDL. În ciuda expunerii repetate la heparină și a predispoziției la boli vasculare, incidența HIT este scăzută în această populație . Pe baza acestei observații, cercetătorii au studiat nivelul de PF4 în plasmă și pe suprafața trombocitelor înainte și după afereză. Atât PF4 din plasmă, cât și de la suprafață au fost reduse semnificativ de procedură. Acest lucru poate explica lipsa imunogenezei în ciuda expunerii frecvente la heparină la acești pacienți. În plus, aceasta s-ar putea dovedi a fi o strategie terapeutică pentru a reduce disponibilitatea antigenului la pacienții seropozitivi cu risc ridicat de HIT .

Prezentarea antigenului țintă PF4 rezultă din proprietățile fizico-chimice ale complecșilor de heparină și tetrameri PF4 formați și menținuți la raporturi molare specifice . În acești complecși foarte bine ordonați, legarea heparinei permite o apropiere apropiată de aminoacizii specifici de pe tetramerii PF4 care creează epitopul antigenic . Două studii recente demonstrează că întreruperea organizării tetramerice a PF4 prin substituirea aminoacizilor sau prin molecule mici de inhibitori care vizează interfața dimer-dimer împiedică formarea ULC-urilor. Complexele de variantă PF4 și heparină au fost slab recunoscute de anticorpii HIT , iar moleculele antagoniste PF4 au inhibat activarea plachetară mediată de anticorpii HIT . Aceste studii demonstrează că strategiile de modificare sau diminuare a antigenului țintă PF4 pot conduce la noi abordări terapeutice pentru tratamentul HIT .

În general, epitopi antigenici sunt expuși atunci când PF4 se leagă de orice medicament anticoagulant derivat din heparină. În plus față de activitatea sa anticoagulantă, heparina are proprietăți antiinflamatorii puternice; cu toate acestea, riscul de sângerare împiedică utilizarea sa pentru indicații non-trombotice. Heparina care este desulfatată la pozițiile 2-O și 3-O (ODSH) păstrează proprietățile antiinflamatorii, dar are o activitate anticoagulantă redusă . ODSH își păstrează capacitatea de a se lega și de a forma complexe cu PF4, cu toate acestea, nu provoacă activarea plachetară în prezența anticorpilor HIT, ceea ce sugerează că nu expune ținta antigenică a PF4 . ODSH poate concura cu heparina imobilizată pentru legarea PF4 și poate deplasa PF4 de pe suprafețele celulare . Atunci când este combinat cu heparina, ODSH reduce imunogenitatea in vivo și ameliorează activarea plachetară mediată de anticorpii HIT in vitro . Atunci când se utilizează împreună, capacitatea ODSH de a sechestra o parte din PF4 disponibil fără a genera complexe imunogene poate fi o modalitate eficientă de a schimba raportul PF4/heparină spre complexe mai puțin antigenice. În plus, disponibilitatea unei cantități mai mici de PF4 pentru a bloca legarea AT și a provoca neutralizarea heparinei ar putea crește potența anticoagulantă . Astfel, proprietățile antiinflamatorii, non-anticoagulante ale ODSH pot fi utile pentru a crește siguranța și eficacitatea altor anticoagulante . Este un avantaj deosebit faptul că ODSH a fost deja supus unor studii care au demonstrat că poate fi administrat în condiții de siguranță la om .

Concluzii

Un factor determinant în ceea ce privește riscul ca anticorpii HIT să fie declanșați ca urmare a tratamentului anticoagulant cu heparină este prezența PF4. Prezența PF4 determină, de asemenea, dacă anticorpii HIT vor duce la trombocitopenie și/sau tromboză, deoarece numai complexele imune formate din anticorp plus antigenul țintă, nu numai anticorpii singuri, mediază activarea plachetară patogenă. Această recenzie prezintă ipoteza conform căreia heparina servește ca adjuvant, care facilitează formarea anticorpilor prin afișarea PF4 într-un motiv recunoscut ca fiind un model molecular asociat agenților patogeni, un agonist pentru receptorii de recunoaștere a modelelor de pe celulele imune. Tehnicile care vizează sechestrarea PF4 sau minimizarea alterării conformaționale a acestuia sunt domenii de cercetare promițătoare pentru dezvoltarea unor intervenții clinice eficiente pentru prevenirea sau tratarea HIT.

.