INTRODUCERE

Ratele de incidență și mortalitate ale infarctului miocardic acut (IAM) sunt mai mari la bărbați decât la femei în toate registrele de populație pentru această boală1-4 (Figura 1). Raportul de mortalitate prin IMA între bărbați și femei depinde de vârstă5 și variază de la o țară la alta, cu o magnitudine de la 2 la aproape 6 în grupa de vârstă cuprinsă între 35 și 64 de ani6 (figura 2). În medie, femeile care dezvoltă IMA o fac cu 7 până la 10 ani mai târziu decât bărbații.7,8 În ciuda acestor diferențe, se crede că boala coronariană va continua să fie principala cauză individuală de deces în țările dezvoltate și, probabil, în cele în curs de dezvoltare.9

Figura 1. Ratele ajustate în funcție de vârstă la 1 000 000 de locuitori de sex masculin și feminin la decesul datorat cardiopatiei ischemice în mai multe țări dezvoltate în 2002.

Figura 2. Raportul bărbați/femei în ceea ce privește rata mortalității în 38 de centre MONICA-WHO ordonate în funcție de creșterea ratei mortalității populației la bărbații cu vârsta cuprinsă între 35 și 64 de ani. Adaptat după Chambless et al.6

Avantajul femeilor în ceea ce privește incidența și mortalitatea se pierde atunci când prezintă IMA, deoarece mortalitatea populației la 28 de zile este mai mare la femei, în special la pacienții spitalizați.10-36

Vârsta mai înaintată și prevalența comorbidității (în special a diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale și a insuficienței cardiace) la femei explică unele dintre aceste diferențe7 și au fost citate ca fiind printre cauzele care conduc la această situație nefavorabilă. Cu toate acestea, diferențele se mențin în multe studii, în ciuda ajustării pentru acești factori.10,11,14,15,19,30,32,33,36 Prognosticul pe termen mediu și lung este, totuși, similar la ambele sexe în rândul supraviețuitorilor la 28 de zile de la debutul simptomelor, atunci când sunt luate în considerare diferențele privind caracteristicile celor două sexe.32-46

Problema bolilor cerebrovasculare (MCV) în Catalonia și în Spania a continuat să scadă în amploare din anii 1950 în ceea ce privește mortalitatea populației, și a făcut acest lucru mai repede decât în cazul bolilor cardiace ischemice. Această reducere rapidă a mortalității prin MCV înseamnă că Spania se numără printre țările cu cele mai scăzute rate din lumea dezvoltată (Figura 3). Rata standardizată a incidenței cumulative în intervalul de vârstă 45-84 de ani numai în Catalonia (268/100 000) (date nepublicate) este ușor mai mare decât cea observată la mijlocul anilor 1980 în Franța (238/100 000) și mult mai mică decât cea din unele țări dezvoltate.47 Ratele de incidență și mortalitate (date nepublicate) ale bolilor cardiovasculare sunt, de asemenea, mai mari la bărbați decât la femei48 (Figura 4).

Figura 3. Ratele la 100 000 de locuitori ajustate în funcție de vârstă la mortalitatea datorată bolilor cerebrovasculare în mai multe țări industrializate la bărbați și femei, în 2002.

Figura 4. Ratele de deces specifice (A) și standardizate (B), pe vârste și sexe, la 100 000 de locuitori, datorate bolilor cerebrovasculare la cei cu vârsta mai mare de 24 de ani, în funcție de deceniu, în Catalonia 2002.

Diferențele dintre sexe în prognosticul IMA au fost analizate în studii observaționale și ca punct final secundar în studiile clinice, precum și în alte cercetări care nu au fost inițial concepute pentru a aborda această problemă. Toate abordările au avantaje și dezavantaje: în timp ce studiile de populație oferă o viziune mai largă care include decesele prespitalicești datorate acestor cauze, registrele spitalicești oferă posibilitatea de a analiza mai în detaliu caracteristicile clinice ale pacienților și comorbiditatea. O limitare serioasă care îngreunează compararea rezultatelor diferitelor studii constă în faptul că se folosesc criterii diferite pentru selectarea pacienților.

MORTALITATEA DIN INFARCT MIOCARDIAL ACUT

Mortalitatea din populație

Registrele de populație au avantajul de a include pacienții care decedează din cauza IAM înainte de a fi internați în spital și, astfel, oferă posibilitatea de a analiza mortalitatea care apare înainte și după spitalizare în această populație.

S-a constatat că cazurile fatale sunt distribuite diferit în funcție de sex: în timp ce moartea subită apare mai frecvent la bărbați, femeile au un prognostic general mai prost în termen de 28 de zile de la debutul simptomelor, cele mai multe cazuri fatale având tendința de a apărea la pacienții spitalizați și la 24 de ore după internare.6,22,24

Această distribuție indică faptul că femeile mor mai des din cauza insuficienței cardiace decât din cauza complicațiilor acute datorate ischemiei miocardice, cum aritmii ventriculare.

În general, mortalitatea ajustată în funcție de vârstă la femeile cu vârste cuprinse între 35 și 64 de ani este doar puțin mai mare decât la bărbați (51,3 și 49.4%, respectiv),6 deși există o variabilitate geografică considerabilă: în 13 din cele 29 de centre incluse în studiul MONICA (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases), raportul femei/bărbați a fost semnificativ >1 dar, în mod surprinzător, în restul nu s-au constatat diferențe semnificative care să fie defavorabile bărbaților (tabelul 1). În Spania, a fost descrisă o interacțiune între sex și vârstă în ceea ce privește mortalitatea la 28 de zile, astfel încât femelele 49

Cele mai multe evenimente fatale (mediana, 70% la bărbați și 64% la femei) apar înainte ca pacienții să reușească să ajungă la spital.4,6,13,49-51 După internare, mortalitatea ajustată în funcție de vârstă este mai mare în rândul femeilor (26,9 și, respectiv, 21,8%; raport, 1,24).4,6

Există o corelație inversă puternică între rata evenimentelor la nivelul populației și raportul de mortalitate între bărbați și femei (figura 5). Țările din sudul Europei constituie un exemplu al acestui fenomen: există o incidență scăzută a IAM împreună cu un raport ridicat al mortalității între femei și bărbați.2,6 Motivele acestei variabilități geografice considerabile în ceea ce privește mortalitatea populației pot fi găsite în mod clar în diferențele culturale, în sistemele de sănătate și, fără îndoială, în diferențele reale în ceea ce privește incidența și gravitatea IAM. În ciuda tuturor acestor aspecte, niciuna dintre aceste ipoteze nu a fost explorată în profunzime până în prezent și ar trebui să reprezinte un domeniu de interes pentru cercetările viitoare.

Figura 5. Raportul cotelor de mortalitate femei/bărbați în 38 de centre MONICA/Organizația Mondială a Sănătății, ordonate în funcție de incidența în populație a infarctului miocardic la bărbații cu vârsta cuprinsă între 35 și 64 de ani (A) și de incidența în populație la femeile de aceeași vârstă (B).

Observații la pacienții spitalizați

Mortalitatea pre-spitalicească ridicată la ambele sexe reprezintă o provocare serioasă pentru sănătatea publică și, dacă aceasta poate fi redusă, ar avea un impact mai mare asupra mortalității totale la 28 de zile din cauza IAM decât orice alt progres terapeutic de până acum. Acestea fiind spuse, trebuie să recunoaștem că sistemul de sănătate trebuie, de asemenea, să își îndrepte eforturile către pacienții care reușesc să ajungă la spital și, astfel, să scadă mortalitatea spitalicească datorată IMA.51

Există o lipsă de informații detaliate cu privire la tabloul clinic și istoricul medical al unui număr substanțial de pacienți care decedează înainte de a ajunge la spital, ceea ce îngreunează determinarea cu exactitate a etiologiei decesului coronarian,1,5 și care sunt ulterior incluși în registrele de populație (1%-51%). Cu toate acestea, aceste informații sunt disponibile în ceea ce privește pacienții incluși în registrele spitalicești,6,12,21,49,52 care sunt, prin urmare, singurele în care este posibil să se determine dacă mortalitatea mai mare la femei după un IMA este legată de o comorbiditate mai mare sau de gravitatea mai mare a bolii.22

Tabelul 1 prezintă caracteristicile și rezultatele de bază ale studiilor publicate până în prezent în care a fost posibilă estimarea riscului relativ de deces după un IMA pentru femei și determinarea variabilelor pentru care a fost ajustat riscul. În 14 din cele 19 registre care au inclus pacienții în mod consecutiv, riscul relativ (RR) pentru femei a fost >1,20, iar în 9 acesta a fost >1,39. În 10 dintre aceste studii, RR a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Trebuie subliniat faptul că RR a fost de 1,50 în toate studiile din zona mediteraneană – în principal spaniole – și care au inclus o gamă largă de vârstă. Doar 3 dintre studii au raportat un RR mai mic de 1; în 2 dintre ele, pacienții aveau >64 de ani, dar riscul nu a atins semnificația statistică.

În studiul MONICA-WHO, s-a constatat un model similar în relația dintre raportul mortalitate la 28 de zile bărbați/femei și incidența IAM în rândul pacienților spitalizați.5 Raportul mortalitate femei/bărbați a fost, de asemenea, mai mare în zonele cu rate mai mici de incidență a IMA.13-16

MORTALITATEA PE TERMEN LUNG

Puține studii au comparat mortalitatea masculină și feminină dincolo de 6 luni. Tabelul 2 prezintă o selecție de articole care au descris evoluția pacienților între 6 luni și 14 ani.13,30,31,31,34,36-38,41,42

Dacă luăm în considerare vârsta medie la momentul debutului simptomelor de IMA, o urmărire de peste 15 ani ar da rezultate similare la ambele sexe.

Un risc mai mare de mortalitate la femei a fost constatat în urmăririle 10,14,39 În schimb, în studiile care au analizat perioade mai lungi, nu au fost observate diferențe între bărbați și femei,13,29,30,32-34,37,43,44 un risc mai mare de deces la femei35 sau o mortalitate mai mică semnificativă statistic în rândul femeilor.31,36,38,41,42,44

SURSE DE VARIAȚIE CARE AFECTEAZĂ COMPARABILITATEA REZULTATELOR

Criteriile de selecție variază de la un studiu la altul. Baza de populație poate schimba modul în care sunt privite constatările53. Limita superioară de vârstă este unul dintre factorii cruciali pentru evaluarea diferențelor populaționale între sexe; cu toate acestea, includerea în registrele spitalicești a cazurilor incidente sau a cazurilor incidente plus cele recurente, a IMA fără unde Q sau a pacienților cu angină instabilă poate, de asemenea, să limiteze comparabilitatea între ele.

Multe studii care au abordat rolul jucat de sex în supraviețuirea IMA nu au fost inițial concepute cu acest scop, cum ar fi studiile clinice sau registrele de IMA care au inclus pacienți neconsecutivi.11,19,20,25,32

Există un număr mare de timpi de urmărire utilizați pentru a stabili mortalitatea: la 28 de zile la scara populației sau la pacienții spitalizați, la 28 de zile în rândul supraviețuitorilor la 24 de ore, precum și mortalitatea prespitalicească sau mortalitatea la 24 de ore, sunt toate exemple de variabilitate care pot fi găsite în literatura de specialitate, alături de altele mai puțin precise, cum ar fi perioada de spitalizare.

O altă sursă de variație și incertitudine este legată de unele studii care au exclus pacienții care au decedat în secția de urgență. Această prejudecată este deosebit de importantă, deoarece majoritatea deceselor au loc în primele 24 h.6

Tabelele 1 și 2 includ RR ajustat sau odds ratio (OR). Cu toate acestea, există o mare eterogenitate în ceea ce privește numărul și tipul de variabile incluse în această ajustare. În afară de vârstă, care este în mod clar un factor de confuzie legat atât de mortalitate, cât și de sex, alte variabile legate de riscul anterior la fiecare pacient necesită, de asemenea, ajustare pentru a lua în considerare capacitatea lor de a răspunde la boală. În plus, procedurile de revascularizare utilizate la scurt timp după apariția simptomelor pot schimba radical prognosticul și ar trebui, de asemenea, să fie incluse în modele. În cele din urmă, pentru a determina dacă riscul mai mare la femei este atribuibil unei gravități mai mari, pot fi incluse modele cu variabile precum șocul cardiogen, edemul pulmonar sau aritmiile ventriculare grave care ar putea ajuta la evaluarea acestei situații de risc grav crescut. Din păcate, analizele multivariate efectuate în multe dintre studiile enumerate în tabelele 1 și 2 constau doar în regresii logistice pas cu pas. Acest fapt îngreunează comparabilitatea rezultatelor.

EXPLICAȚII POSIBILE ALE PROGNOSTICULUI PE TERMEN SCURT LA FEMEI DUPĂ UN PRIM INFARCT MIOCARDIAL

Clasa Killlip măsoară prezența și severitatea disfuncției ventriculare stângi și este unul dintre cei mai puternici predictori ai mortalității după un IMA.54 Femeile care prezintă acest lucru au un fond de insuficiență cardiacă mai frecvent decât bărbații și, de obicei, primesc mai multe medicamente diuretice și inotropice.26 Cu toate acestea, în general, femeile primesc mai puțin tratament decât bărbații (a se vedea mai jos).55-59 Funcția diastolică în timpul ischemiei miocardice este probabil legată de frecvența mai mare a clasei Killip III-IV întâlnită la femei în faza acută a IMA. Cu toate acestea, acest lucru nu este neapărat însoțit de o fracție de ejecție mai proastă (de fapt, s-a observat contrariul) sau de leziuni necrotice mai extinse decât la bărbați.28,29,35 După cum s-a menționat, femeile prezintă o clasă Killip mai proastă decât bărbații în timpul fazei acute a IMA.13,28,59 Indiferent de vârsta la prezentare, femeile dezvoltă complicații mai grave decât bărbații în ceea ce privește insuficiența cardiacă și reinfarctul, chiar și atunci când funcția ventriculară este similară la admitere. Acest lucru ar putea indica faptul că există o rezervă cardiacă mai mică la femei, ceea ce duce la o funcție diastolică mai proastă.25 Aceste posibile diferențe între sexe în ceea ce privește funcția diastolică necesită, probabil, un studiu aprofundat.

În mod surprinzător, femelele par, de asemenea, să dezvolte mai frecvent regurgitare mitrală, ruptură septală, ruptură de perete liber, anevrisme ventriculare, asistolie și bloc atrioventricular avansat decât bărbații după IMA,14,31,59 dar mai puțin fibrilație sau tahicardie ventriculară.14

S-a sugerat, de asemenea, posibilitatea ca femelele să aibă artere coronare de calibru mai mic, mai puține vase colaterale sau o ischemie de durată mai lungă pentru a explica aceste diferențe.21,25,28

Câteva teorii se bazează pe fiziopatologie. Printre acestea se numără existența stărilor de hipercoagulabilitate60 și a spasmului arterial coronarian61, mecanisme descrise la femeile tinere care ar putea explica mortalitatea mai mare după IMA comparativ cu bărbații, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung; astfel de diferențe nu au fost constatate atunci când vârstele au fost >75 de ani.62,63

De asemenea, a fost descris un posibil mecanism genetic, prin care femeile ar fi mai susceptibile de a prezenta evenimente ischemice comparativ cu bărbații atunci când există un istoric familial de cardiopatie ischemică.64

PRESENTAREA SIMPTOMURILOR DE INFARCT LA FEMEI

Câteva studii au arătat că femeile prezintă infarcturi silențioase mai frecvent decât bărbații după vârsta de 55 de ani,24 ceea ce ar putea fi ușor de explicat prin prevalența mai mare a diabetului în rândul pacienților cu IAM. Acest lucru ar explica, de asemenea, faptul că femeile prezintă semne de insuficiență cardiacă gravă ca prim simptom al IMA mai frecvent decât bărbații.13,16,21 Se pare că femeile nu numai că prezintă simptome mai moderate ale IMA, dar dezvoltă mai frecvent simptome atipice, cum ar fi disconfortul abdominal și dispneea.54 Între 13 și 25% din episoadele ischemice miocardice sunt lipsite de simptome, din cauza prezenței diabetului și a vârstei înaintate.28

HOSPITALIZARE AMÂNATĂ

În medie, internările în spital sunt întârziate cu 1 h în comparație cu bărbații, probabil din cauza simptomatologiei atipice.56,59 Acest factor, împreună cu cele descrise mai sus și cu vârsta înaintată, ar explica utilizarea mai redusă a trombolizei și, parțial, prognosticul mai prost pe termen scurt.14,25,28,28,29,52

UTILIZAREA PROCEDURILOR DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE

Femeile primesc, de asemenea, un tratament medicamentos mai puțin agresiv, cu mai puțină aspirină, beta-blocante (atât în faza acută, cât și la externare) și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.56,58,59 Aceste diferențe sunt probabil explicate de vârsta mai înaintată, comorbiditatea și clasa Killip la internare. În plus, la femei se efectuează mai puține proceduri de diagnostic (coronarografie și terapeutice (cum ar fi intervenția chirurgicală de by-pass coronarian și angioplastia) și acestea sunt efectuate mai târziu decât la bărbați, chiar și după ajustarea în funcție de vârstă și de localizarea IAM.11,12,25,54,55 În unele studii se pare că procentul de angiografii coronariene și intervenții percutanate este mai mic în rândul femeilor, dar această diferență dispare după ajustarea în funcție de comorbiditate și vârstă,59 și persistă doar în cazurile în care indicațiile sunt mai nesigure.57 Un substudiu recent la pacienții cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare ST evidențiază subutilizarea angiografiei la femei, în special în grupurile cu risc ridicat, precum și o creștere pe termen scurt a anginei refractare și a readmisiei din cauza anginei.58 Dacă se ia în considerare faptul că femeile cu IMA prezintă simptome mai grave decât bărbații, este rezonabil să se presupună că și absența diferențelor în utilizarea procedurilor de diagnostic și a tratamentelor invazive poate fi interpretată ca o subutilizare a acestora la pacienții care ar beneficia de o abordare mai agresivă.58 În țările cu o incidență scăzută nu se observă diferențe în utilizarea acestor proceduri.13,14

Datorită dificultăților întâlnite la compararea rezultatelor studiilor publicate, pare recomandabil să se găsească o modalitate de analiză și prezentare a rezultatelor standardizate, care ar putea consta în includerea cazurilor consecutive de IMA cu unde Q internate în spital (nu numai a celor cu unitate de îngrijire coronariană). Nu este necesar nici să se impună limite de vârstă, dar este recomandabil să se efectueze subanalize în subgrupul de vârstă cuprinsă între 25 și 74 de ani. Urmărirea standard la 28 până la 30 de zile și ajustarea riscului de deces la femei în funcție de vârstă, diabet, hipertensiune și fumat sunt la fel de recomandate pentru a facilita comparabilitatea între studii.

În general, mortalitatea datorată bolilor cardiovasculare este mai mică la femeile cu vârsta de până la 84 de ani, iar mortalitatea populației datorată IMA este de două până la șapte ori mai mică decât la bărbații cu vârsta cuprinsă între 25 și 64 de ani. Acest avantaj se pierde odată ce a avut loc un prim IMA: mortalitatea la 28 de zile la femei tinde să fie cu aproximativ 20% mai mare atunci când este ajustată în funcție de vârstă, în special în rândul celor care provin din zone cu o incidență scăzută a acestei boli. La pacienții spitalizați, mortalitatea este mai mare la femei, dar exclusiv în rândul pacienților cu un prim IMA cu unda Q: această diferență nu a fost constatată în Spania pentru restul sindroamelor coronariene acute.52 Există o diferență percepută în distribuția deceselor între bărbați și femei în cele 28 de zile de la debutul simptomelor care indică mecanisme de deces diferite: fibrilație ventriculară la bărbați și insuficiență ventriculară la femei. Tratamentele utilizate sunt proporțional mai puțin agresive la femei. Toate acestea indică faptul că este necesară o schimbare de atitudine în toate contextele de sănătate, astfel încât să fie posibilă identificarea mai promptă a femeilor care au început să prezinte simptome de sindrom coronarian acut, pentru a accelera diagnosticul și a crește utilizarea procedurilor diagnostice și terapeutice, astfel încât acestea să fie proporționale cu gravitatea tabloului prezentat.65

Secțiune sponsorizată de Laboratorul Dr. Esteve

.