Dacă dețineți acțiuni Johnson and Johnson, probabil că aveți destule probleme pe cap. Compania continuă să fie lovită de procese în care se pretinde că talcul din pudra pentru copii a provocat femeilor cancer (1). Așa că, cu siguranță, nu aveți nevoie de mine pentru a da o palmă la Tylenol, care a avut vânzări la nivel mondial de aproape 2 miliarde de dolari în 2016.

Dar, nu dați vina pe mine. Acesta nu este citatul meu. Este o parte a unui interviu scris pe care l-am făcut în iulie cu Aric Hausknecht, M.D., „Pain In The Time Of Opioid Denial: Un interviu cu Aric Hausknecht, M.D.”.

„Tylenol este de departe cel mai periculos medicament creat vreodată”

Aric Hausknecht, M.D. 30 iulie 2017

De ce ar spune acest lucru Dr. Hausknecht, un neurolog din New York și specialist în managementul durerii? Scoasă din context, o astfel de afirmație amplă poate părea a fi hiperbolică. Cel mai periculos medicament creat vreodată? L-am rugat să detalieze. A făcut-o:

„În fiecare an, un număr substanțial de americani se confruntă cu supradoze asociate cu Tylenol (paracetamol), intenționate și neintenționate, care pot duce la morbiditate și mortalitate grave. Analiza bazelor de date naționale arată că supradozele asociate cu paracetamol reprezintă aproximativ 50.000 de vizite la camera de urgență și 25.000 de spitalizări în fiecare an. Paracetamolul este principala cauză națională de insuficiență hepatică acută, potrivit datelor unui studiu în curs de desfășurare finanțat de National Institutes for Health. Analiza fișierelor naționale de mortalitate arată că aproximativ 450 de decese au loc în fiecare an din cauza supradozelor asociate cu paracetamol; 100 dintre acestea sunt neintenționate.”

Indexul terapeutic – O piatră de temelie a farmacologiei

Când se evaluează toxicitatea unui medicament, un parametru critic se numește indicele terapeutic (IT). TI este raportul dintre doza toxică și doza eficace. Evident, cu cât TI este mai mare, cu atât mai bine, deoarece cu cât este mai mare separarea dintre doza terapeutică și cea toxică, cu atât este mai puțin probabil un supradozaj. Iată câteva exemple de medicamente cu IT scăzut:

• Litiu (tulburare bipolară)
• Warfarină (anticoagulant)
• Teofilină (astm)
• Digoxină (diverse afecțiuni cardiace)

Și câteva exemple de medicamente cu IT ridicat:

• Benadryl (difenhidramină, antihistaminic, somnifer)
• Valium (sedativ, hipnotic) (2)
• Neurontin (gabapentin, sindromul picioarelor neliniștite, multiple indicații neurologice off-label)

Tylenol (paracetamol) un analgezic (analgezic) primește un permis de liberă trecere în mintea multor oameni, deoarece nu vine cu responsabilitățile AINS, cum ar fi aspirina și ibuprofenul – sângerare, arsuri la stomac, toxicitate renală, ulcere și alergie la salicilat. Absența toxicității gastrointestinale este responsabilă de percepția larg răspândită că Tylenol este mai sigur. În unele privințe este, dar în altele, nu este. Este posibil să vă lase stomacul în pace, dar nu și ficatul.

Statisticile doctorului Hausknecht pot părea derutante. Cum se poate să existe 50.000 de vizite la urgențe și 25.000 de spitalizări, dar numai 450 de decese pe an? Acest lucru se datorează faptului că, atunci când este tratată la timp, afectarea ireversibilă a ficatului în urma unui supradozaj acut de paracetamol poate fi prevenită. Există un antidot numit N-acetilcisteină. Dar pericolul medicamentului nu provine doar din dozele acute. Atât utilizarea acută, cât și cea cronică a paracetamolului poate duce la leziuni hepatice permanente, nu pentru că paracetamolul în sine este toxic, ci pentru că ficatul îl transformă în ceva care este (figura 1), pecetluindu-și propria soartă în acest proces. (Îmi cer scuze pentru biochimie.)

Figura 1: Activarea metabolică și detoxifierea paracetamolului. Oxidarea de către enzimele hepatice formează N-acetilbenzochinoneimina, o moleculă toxică, reactivă din punct de vedere chimic. Atomul de carbon (săgeata roșie) „atacă” ireversibil diverse proteine din ficat. Antidotul, N-acetilcisteina absoarbe (dezactivează) benzochinonimina, dar numai dacă este administrat la timp. Acesta nu inversează leziunile hepatice.

Deci, care este indicele terapeutic pentru Tylenol? S-ar putea să fiți destul de surprins. Înainte de 2011, doza zilnică maximă de paracetamol recomandată de FDA era de 4.000 mg. Acum este de 3.000 mg. Doza letală estimată a medicamentului este de 10 grame într-o zi, ceea ce nu este teribil de diferit de doza zilnică maximă. Astfel, IT este de aproximativ 3, ceea ce este destul de rău, mai ales în comparație cu alte medicamente care sunt percepute ca fiind mult mai periculoase:

a) http://www.acutetox.eu/pdf_human_short/1-Acetaminophen%20revised.pdf

b) https://medlineplus.gov/ency/article/002542.htm

c) https://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/03/Aug03/082903/03p-0398-cp0000…att-6-vol1.pdf

d) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/357765

** Indicele terapeutic (IT) este o măsură aproximativă, dar orientativă, a probabilității unui supradozaj toxic sau letal. Nu este o măsură a toxicității absolute, ci mai degrabă marja de siguranță dintre dozele terapeutice și cele toxice sau letale.

Indicii terapeutici aproximativi pentru unele medicamente uzuale. Cu cât IT este mai mare, cu atât este mai mică probabilitatea unui supradozaj.

Pai degrabă interesant faptul că CDC, care s-a introdus ferm în anusul medicului dumneavoastră pentru că a scris rețete pentru Valium sau hidrocodonă, este foarte fericit să recomande ca pacienții cu dureri să ia un medicament care este mai probabil să provoace un supradozaj decât oricare dintre acestea.

„Mai multe terapii farmacologice neopioide (inclusiv paracetamol, AINS și anumite antidepresive și anticonvulsivante) sunt eficiente pentru durerea cronică. În special, paracetamolul și AINS pot fi utile în cazul artritei și al durerilor lombare…”

CCDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016

Urmatorul: „Deci, Tylenol nu este atât de sigur, dar cel puțin funcționează, nu-i așa?”

NOTĂ:

(1) S-ar părea că dovezile de nocivitate sunt total irelevante în sala de judecată. Este departe de a fi clar că talcul este dăunător. Dar este și mai departe de a fi clar că există *o dovadă* că Eva Echeverria, o victimă a cancerului ovarian care a folosit pudră pentru copii toată viața ei, a contractat boala de la pudră. Lawyers 1, Science 0.

(2) Este foarte greu să mori în urma unei supradoze de Valium în absența alcoolului, a opioidelor sau a altor deprimanți ai sistemului nervos central. (A se vedea: „Vă poate ucide Valium?”). În două studii de caz, oamenii au supraviețuit unor supradoze de 500 și 2.000 mg (50 și, respectiv, 400 de pastile de cinci miligrame). Dar, 50 de pastile Tylenol de concentrație normală (16,25 g) reprezintă aproximativ de două ori doza letală estimată. Da, o singură doză de 500 de pastile de Valium este mai puțin periculoasă decât 50 de pastile de Tylenol.