O împuternicire avocațială pentru îngrijirea sănătății din Illinois este un formular utilizat pentru a desemna o altă persoană care să se ocupe de nevoile medicale și de luarea deciziilor unei alte persoane. Formularul intră în vigoare numai după ce persoana nu mai este capabilă să vorbească pentru ea însăși. Într-un astfel de caz, agentul selectat va lua decizii privind îngrijirea sănătății în numele lor și va instrui personalul medical cu privire la dorințele pacientului. Formularul este adesea completat cu un testament de viață care subliniază intenția persoanei cu privire la opțiunile de tratament care pun capăt vieții.

Illinois.gov Health Care Power of Attorney

Download: Adobe PDF

Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2

Download: Adobe PDF

Illinois Health Care Power of Attorney – Versiunea 3

Download: Adobe PDF

Legi

Statute – 755 ILCS 45/Art. IV

Cerințe de semnare (755 ILCS 45/4-10) – Un (1) martor.

Cum se scrie

Încărcare: Adobe PDF

Partea I. Principalul obligat

(1) Numele principalului obligat. Acest document trebuie să fie emis de către particularul care dorește să numească un anumit agent de îngrijire a sănătății cu puterea de a da sau de a refuza consimțământul cu privire la tratamentul său medical în caz de incapacitate. Cunoscută sub numele de mandant în spatele acestui document, această parte privată trebuie să fie identificată prin numele său complet.

(2) Adresa mandantului. Adresa de reședință menținută de Principalul din Illinois este așteptată cu numele său.

Partea II. Mandatarul medical

(3) Numele mandatarului medical. Trebuie identificat agentul de îngrijire a sănătății din Illinois pe care mandantul dorește să îl numească ca persoană care să ia decizii medicale în caz de incapacitate.

(4) Adresa de reședință.

(5) Telefonul agentului de îngrijire a sănătății.

Partea III. Potențialul tutore

(6) Tutore al persoanei mandantului. Pot exista cazuri în care instanțele din Illinois vor stabili că este necesar ca un tutore desemnat de instanță să fie atribuit mandantului. Acest șablon de numire poate fi utilizat pentru a desemna agentul de îngrijire a sănătății pentru acest rol (prin bifarea declarației corespunzătoare) sau pentru a consolida faptul că, la momentul semnării acestui document, mandantul nu aprobă neapărat agentul de îngrijire a sănătății pentru rolul de tutore desemnat de instanță, lăsând declarația din caseta de bifare nemarcată.

Partea IV. Activarea puterilor medicale.

(7) Efect. Autoritatea de a reprezenta preferințele medicale ale mandantului în fața medicilor din Illinois va avea nevoie de un eveniment pentru a declanșa efectul acestui document (care este de a acorda o astfel de autoritate agentului de îngrijire a sănătății numit mai sus). Principalul poate stabili ca acest document să devină activ doar atunci când nu mai poate lua decizii privind îngrijirea sănătății fără a acorda agentului nicio putere în prealabil, poate acorda agentului puterea de a accesa și de a discuta dosarele sale medicale, rămânând în același timp incapabil să ia decizii privind îngrijirea sănătății principalului până când acesta este diagnosticat ca fiind incapabil sau, dacă preferă, principalul poate stabili ca acest document să intre în vigoare imediat ce este semnat. Vă informăm că deciziile Principalului vor avea întotdeauna întâietate. Doar una dintre declarațiile de efect poate fi parafată de către mandant pentru a aplica această definiție numirii.

Partea V. Tratamentele de menținere a vieții

(8) Calitatea vieții vs longevitatea. Principalul obligat poate indica dacă intenționează să primească tratament numai dacă calitatea vieții sale poate fi menținută sau dorește să primească tratament pentru a-și prelungi viața, indiferent de efectul asupra modului în care va trăi ulterior. Aceasta este o zonă opțională care poate fi satisfăcută prin selectarea uneia dintre cele două căsuțe de bifat care reprezintă cel mai bine dorințele mandantului.

Partea VI. Limitări specifice

(9) Limitări și restricții. Documentul care se completează îi permite agentului de îngrijire a sănătății să opereze în măsura maximă permisă de legile din Illinois, totuși, acest lucru nu înseamnă că mandantul trebuie să se resemneze cu această condiție. El sau ea poate include limitări ale puterilor principale ale agentului de îngrijire a sănătății sau chiar poate restricționa complet agentul de la anumite acțiuni sau decizii prin declararea unor astfel de dispoziții în această numire. Acest lucru este lăsat la discreția mandantului care emite aceste documente în Illinois.

Partea VII. Semnătura directorului principal

(10) Semnătura. Principalul din Illinois trebuie să-și semneze numele pe șablonul completat (în mod ideal) în fața a doi martori pentru ca această numire să devină efectivă și valabilă.

(11) Data. De asemenea, principalul obligat este obligat să înregistreze data curentă imediat după completarea semnăturii sale.

Partea VIII. Mărturiile martorilor

(12) Raportul martorului. Una dintre cele două căsuțe de bifat trebuie să fie selectată de către martorul care validează semnătura mandantului. Aceasta va fi pentru a raporta dacă martorul a văzut fizic semnarea sau dacă principalul obligat l-a informat pe martor că semnătura furnizată este autentică.

(13) Numele martorului. Numele tipărit al martorului trebuie să apară sub declarația care se face.

(14) Adresa martorului.

(15) Semnătura martorului. Martorul trebuie să își semneze numele numai dacă declarația de confirmare de mai sus (inclusiv alegerea făcută) este adevărată.

(16) Data semnăturii.

Partea IX. Agentul succesor

(17) Agentul succesor nr. 1. Ca o opțiune de precauție, mandantul poate continua să numească două părți suplimentare. Aici, un agent care poate moșteni rolul de agent de îngrijire a sănătății din Illinois al mandantului în cazul în care cel numit inițial în partea I se retrage din acest rol, îi sunt revocate puterile sau este incapabil să acționeze în numele mandantului. Acest agent succesor nu va putea exercita atribuțiile mandantului până când agentul de îngrijire a sănătății nu va mai îndeplini acest rol. Pentru a pune în mișcare această precauție, numele, adresa și numărul de telefon ale agentului succesor pe care principalul îl dorește pentru această poziție.

(18) Agentul succesor nr. 2. Pe lângă agentul succesor nr. 1, mandantul poate stabili o a doua parte care să preia rolul de agent de îngrijire a sănătății în Illinois în cazul în care atât agentul de îngrijire a sănătății din Illinois, cât și agentul succesor nr. 1 nu pot acționa în rolurile lor desemnate.

.