Issue: Mai 2008

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Douglas W. Jackson, MD, îi pune 4 întrebări lui Alejandro González Della Valle, MD, despre rigiditatea genunchiului care apare după artroplastia totală de genunchi.

Una dintre cele mai frustrante sechele chirurgicale, atât pentru pacient, cât și pentru chirurg, este apariția unei rigidități a genunchiului în urma intervenției chirurgicale. Deși, acest lucru poate apărea în mod neașteptat după aproape orice procedură la nivelul genunchiului, nu este o problemă rară după o protezare totală a genunchiului. Pentru acest interviu, l-am rugat pe Alejandro González Della Valle, MD, să ne împărtășească viziunea și abordarea sa asupra acestei probleme.

Douglas W. Jackson, MD
Redactor medical șef

Douglas W. Jackson, MD: Care este prevalența rigidității după înlocuirea totală a genunchiului?

Alejandro González Della Valle, MD: Este între 5% și 7% și, în opinia mea, este cea mai frecventă complicație locală timpurie a operației de înlocuire totală a genunchiului (TKR), depășind prevalența combinată a infecției, a tromboembolismului și a eșecului mecanic timpuriu. Pariente et al. au analizat recent 5.714 TKR efectuate la 4.106 pacienți între 1997 și 2003. Manipularea sub anestezie a fost necesară în 399 de cazuri (6,9%). În mod similar, Yercan et al. au raportat recent că la 1.188 de pacienți TKR consecutivi, 63 (5,3%) au dezvoltat rigiditate. Dintre cei 56 de pacienți disponibili pentru analiză, 46 de pacienți au necesitat manipulare și 10 (0,84%) au necesitat o intervenție chirurgicală de revizuire pentru rigiditate.

Jackson: Care este definiția rigidității?

González Della Valle: Cifrele pe care tocmai le-am menționat trebuie interpretate cu prudență, deoarece definiția rigidității TKR s-a schimbat de-a lungul timpului, reflectând așteptările ridicate ale pacienților și medicilor în ceea ce privește funcția și amplitudinea de mișcare (ROM) după operație. Pacienții au nevoie de o flexie a genunchiului de 65° pentru a merge, 70° pentru a ridica un obiect de pe podea, 85° pentru a urca scări, 95° pentru a sta confortabil în șezut și în picioare și 105° pentru a lega șireturile de la pantofi.

Alejandro González Della Valle

Nichols și Dorr, în 1990, au definit rigiditatea după TKR atunci când a existat o contracție de flexie de 25° sau arcul de mișcare a fost mai mic de 45°. Christiensen et al. în 2002 au definit rigiditatea atunci când arcul de mișcare a fost mai mic de 70°. În cele din urmă, Yercan și colegii din 2006 au definit rigiditatea ca fiind atunci când contractura de flexie a fost egală sau mai mare de 10° sau când arcul de mișcare a fost mai mic de 95°. Mulți dintre acești pacienți, în special cei cu limitare severă a ROM, au dureri severe invalidante care interferează cu activitățile lor de zi cu zi și cu calitatea vieții. Ca o consecință a problemelor discutate anterior și în ciuda utilizării unor modele moderne de implanturi TKR care permit o flexie ridicată, frecvența relativă a rigidității va crește probabil.

Jackson: Care sunt cele mai frecvente etiologii care cauzează această pierdere de mișcare postoperatorie a genunchiului?

González Della Valle: Rigiditatea după TKR este o problemă multifactorială, slab înțeleasă, în care pot fi identificați factori preoperatori, operatori și postoperatori. Identificarea factorilor predispozanți permite chirurgului să abordeze mai bine așteptările pacienților în ceea ce privește ROM postoperator.

Ritter și Stringer au raportat în 1979 că pacienții cu antecedente de osteoartrită posttraumatică, cei care au suferit o osteotomie tibială înaltă, cei cu intervenții chirurgicale multiple la genunchi și cei care prezintă un ROM preoperator limitat prezintă un risc crescut de a dezvolta rigiditate postoperatorie. Rolul obezității este controversat.

Oteofitele posterioare reținute și o componentă femurală flexată se compun pentru dezvoltarea rigidității în extensie și flexie.

Imagine: González Della Valle A

Erorile tehnice care duc la apariția rigidității după TKR pot fi clasificate în următoarele grupe: osteofite reținute în condilii posteriori, dezechilibrul decalajelor de flexie și extensie, alinierea defectuoasă, componente de dimensiuni necorespunzătoare și reconstrucția inexactă a articulației femoro-patelare. Aceste erori pot fi adesea detectate pe radiografiile simple și pot fi diferențiate de alte surse de rigiditate (de exemplu, artrofibroza). În cazul în care este indicată o intervenție chirurgicală de revizuire pentru rigiditate, abordarea acestor erori tehnice crește probabilitatea unui rezultat de succes (a se vedea figura). Efectul închiderii capsulei în flexie asupra ROM postoperator este controversat.

Factorii postoperatori care pot duce la rigiditatea genunchiului includ motivația și/sau selecția slabă a pacientului, infecția profundă, osificarea heterotopică, regimul de gestionare a durerii și terapia anticoagulantă agresivă care poate duce la dezvoltarea de hematoame intraarticulare cu rigiditate secundară. Keays et al. au demonstrat că anticoagularea cu enoxaparină (Sanofi Aventis) a întârziat revenirea la flexia timpurie după TKR. Studiul lor a comparat efectul tromboprofilaxiei farmacologice cu enoxaparină și aspirină, asupra restabilirii ROM-ului a 2 grupuri de 75 de pacienți consecutivi, potriviți pentru vârstă, severitatea artritei și ROM-ul preoperator. Pacienții cărora li s-a administrat enoxaparină au ajuns la 90°, 100° și 110° de flexie în 8,4, 10,4 și, respectiv, 12,4 zile. Pacienții pe aspirină au atins aceleași obiective în 6,8, 8,5 și, respectiv, 10,6 zile (P<0,001). Nu s-a observat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește flexia între grupuri la 15 luni după operație.

Jackson: Ce pacienți răspund cel mai bine la o manipulare închisă sub anestezie?

González Della Valle: Cel mai bun candidat este un pacient motivat cu un ROM restrâns detectat în termen de 3 luni de la operație. Un minim de 90° de flexie este necesar pentru a negocia scările și a sta confortabil; prin urmare, pacienții care nu au reușit să atingă cel puțin 90° de flexie după operație sunt candidați pentru manipulare.

Cred că manipularea funcționează mai bine pentru a corecta flexia restricționată decât pentru a depăși o contractură de flexie. În timpul manipulării, mișcarea crescută este obținută prin liza mecanică a aderențelor intraarticulare, astfel încât manipulările care sunt efectuate în primele 3 luni de la intervenția chirurgicală tind să fie mai sigure și mai eficiente decât cele efectuate la un moment ulterior. În plus, prima manipulare tinde să fie mai reușită decât cele ulterioare.

Este extrem de important ca pacientul să inițieze un program intensiv de terapie fizică după manipulare. Recomand ca acesta să fie externat cu un aparat CPM pe care să îl folosească acasă și să înceapă un program de terapie fizică cu cinci vizite pe săptămână timp de 3 săptămâni, urmate de trei vizite pe săptămână timp de încă 3 săptămâni. De asemenea, ar trebui să efectueze exerciții nesupravegheate la domiciliu, să utilizeze comprese reci și să aibă un bun control al durerii. Îi încurajez să țină o evidență zilnică a ROM-ului genunchilor măsurat cu un goniometru și le monitorizez îndeaproape progresul.

Manipularea reușește să controleze durerea și să crească amplitudinea de mișcare în 75% până la 90% din cazuri. Din păcate, unii pacienți, chiar și câțiva fără factori predispozanți pentru rigiditate, vor dezvolta artrofibroză, o complicație care este încă puțin înțeleasă.

Pentru mai multe informații:

• Alejandro González Della Valle, MD, este chirurg ortoped asistent titular la Spitalul de Chirurgie Specială din New York și profesor asistent de chirurgie ortopedică la Colegiul Medical Weill al Universității Cornell. El poate fi contactat la Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revizuirea artroplastiei totale de genunchi rigide. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. Efectul anticoagulării asupra restabilirii amplitudinii mișcării după artroplastia totală a genunchiului: enoxaparina versus aspirina. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Intervenția chirurgicală de revizie pentru artroplastia totală de genunchi rigidă. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipularea cu analgezie epidurală prelungită pentru tratamentul TKA complicată de artrofibroză. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Predicția amplitudinii de mișcare după înlocuirea totală a genunchiului. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stiffness after total knee arthroplasty: Prevalență, management și rezultate. Knee. 2006;13:111-117.