Caracteristicile clinice ale sevrajului alcoolic

Curs de timp

Sevrajul poate începe chiar la șase până la 12 ore după ultimul pahar.

Simptomele ating vârful la două-trei zile, deși pot dura până la șapte zile.

Un sindrom de sevraj subacut poate dura săptămâni întregi, caracterizat prin insomnie, iritabilitate și poftă nebună.

Risc de sevraj

Gravitatea sevrajului este parțial legată de doză. Sevrajul alcoolic care necesită tratament este rar la persoanele care consumă mai puțin de șase băuturi pe zi, cu excepția adulților în vârstă, care pot dezvolta simptome semnificative de sevraj chiar dacă consumau doar câteva băuturi pe zi.

Gradul de severitate al sevrajului variază foarte mult. Unii oameni care beau foarte mult experimentează puține sau niciun simptom de sevraj, în timp ce alții experimentează simptome severe.

Pacienții vârstnici au o evoluție mai complicată a sevrajului, deoarece aceștia au adesea probleme de sănătate concomitente și pot fi fragili.

Sevrajul trecut prezice episoadele viitoare. Pacienții cu antecedente de delirium tremens și crize de sevraj prezintă un risc ridicat de reapariție dacă se întorc la băutură și se opresc din nou.

Simptome și semne

Simptomele și semnele

Semnul cel mai sigur al sevrajului alcoolic este tremorul postural și de intenție. Cereți pacienților să țină mâinile întinse în fața lor, să ajungă la un obiect sau să meargă prin cameră. Tremorul poate să nu fie vizibil atunci când pacientul este în repaus.

Alte semne includ diaforeza, tahicardia și hipertensiunea arterială. Anxietatea, greața și durerea de cap sunt simptome comune.

Distincția între sevraj și anxietate

Pacienții cu dependență de alcool atribuie uneori simptomele de sevraj anxietății.

Se trebuie suspectat sevrajul dacă:

• pacientul raportează că bea șase sau mai multe băuturi pe zi (cu excepția adulților mai în vârstă, care pot experimenta sevrajul la cantități mai mici)
• băutura începe la un moment previzibil dimineața sau după-amiaza
• simptomele includ transpirație sau tremor
• simptomele sunt rapid ameliorate de alcool
• pacientul a necesitat tratament medical pentru sevraj în trecut sau a avut crize de sevraj.

Situațiile de tratament pentru sevrajul alcoolic

Sevrajul alcoolic este gestionat în regim de internare sau ambulatoriu, în funcție de anumiți factori. Opțiunile includ:

• management la cabinet
• servicii de management al sevrajului
• management la domiciliu
• management la spital.

Managementul sevrajului la cabinet

Multor pacienți le poate fi gestionat sevrajul într-o clinică de îngrijire primară. Managementul la cabinet este indicat în aceste situații:

• Pacientul nu are antecedente de sevraj sever (convulsii sau delirium tremens).
• Pacientul nu are comorbidități medicale sau de sănătate mintală semnificative și are vârsta sub 65 de ani.
• Pacientul este angajat în abstinență și într-un plan de tratament. (Tratamentul planificat al sevrajului are puțină valoare dacă este probabil ca pacientul să recidiveze imediat.)
• La terminarea tratamentului, pacientul este de acord să meargă acasă (dacă este stabil din punct de vedere social), la un serviciu de gestionare a sevrajului sau, dacă este necesar, la camera de urgență a spitalului.
• Dispuneți de o cameră în cabinetul dumneavoastră unde pacientul poate petrece câteva ore, iar dumneavoastră sau asistenta din cabinet aveți timp să evaluați pacientul la fiecare una-două ore.

Protocol de tratament bazat pe cabinet

• Conveniți asupra unei date la care pacientul să vină pentru a începe procesul de sevraj. Pacientul trebuie să fie pregătit să petreacă cel puțin patru până la șase ore în cabinetul dumneavoastră.
• Aveți un plan pentru momentul în care pacientul părăsește cabinetul: cine, dacă este cineva, îl va lua pe pacient și unde își va petrece pacientul noaptea.
• Rezervați prima programare pentru dimineața (8:00 sau 9:00 a.m.). Sfătuiți pacientul să bea ultima băutură între orele 18:00 și 20:00 în noaptea dinaintea întâlnirii. Momentul ultimei băuturi poate varia. Pacienții știu adesea când încep simptomele de sevraj și își pot programa ultima băutură în consecință.
• Când pacientul sosește, medicul sau asistenta trebuie să utilizeze Scala de evaluare a retragerii de alcool a Institutului Clinic, revizuită (CIWA-Ar).

Dăruiți pacientului diazepam (cu excepțiile menționate mai jos), în conformitate cu protocolul de încărcare cu diazepam. Majoritatea pacienților au nevoie doar de una până la trei doze de diazepam la 20 mg.

Utilizarea scalei de sevraj CIWA-Ar

CiWA-Ar este un instrument validat pentru monitorizarea severității sevrajului. Acesta poate fi completat în câteva minute de către un furnizor de asistență medicală primară.

CiWA constă din 10 itemi care măsoară severitatea simptomelor, cum ar fi anxietatea și halucinațiile, și a semnelor, cum ar fi tremurul și transpirația. Un scor de 10 sau mai mare indică nevoia de benzodiazepine. Tratamentul este finalizat atunci când pacientul obține un scor mai mic de 8 la două citiri consecutive la cel puțin o oră distanță.

Benzodiazepine pentru sevrajul alcoolic

Benzodiazepinele sunt tratamentul de primă linie pentru simptomele de sevraj deoarece sunt eficiente și sigure. Benzodiazepinele cu durată lungă de acțiune, cum ar fi diazepamul, pot fi mai eficiente decât cele cu durată scurtă de acțiune în prevenirea complicațiilor, cum ar fi convulsiile.

• Dacă scorul CIWA este de 10 sau mai mare, administrați pacientului 20 mg de diazepam pe cale orală la fiecare una până la două ore până când simptomele se diminuează și scorul CIWA este mai mic de 8.
• Tratamentul este finalizat atunci când pacientul se simte confortabil, cu tremor minim, iar scorul CIWA este mai mic de 8 la două citiri consecutive.
• Dacă este necesar diazepam la domiciliu, nu se administrează mai mult de două-trei comprimate de 10 mg.
• Dă tiamină pe cale orală. Dacă pacientul prezintă un risc ridicat de encefalopatie Wernickes (malnutrit, în sevraj sever), administrați timp de trei zile tiamină intravenos sau intramuscular.

Indicații pentru transferul pacienților la o secție de urgență

Pacienții aflați în următoarele situații trebuie transferați la o secție de urgență pentru a gestiona sevrajul alcoolic:

• Pacientul sosește în sevraj sever, cu un scor CIWA mai mare de 20 sau cu halucinații sau alte simptome îngrijorătoare.
• Pacientul suferă o criză convulsivă și prezintă semne de delir sau psihoză iminentă (de ex, confuzie, halucinații).
• Pacientul prezintă orice semn de boală medicală acută (de ex, febră, dispnee) sau orice altă afecțiune sau complicație medicală care necesită mai multe investigații și management decât poate oferi o clinică comunitară.
• Scorurile CIWA ale pacientului continuă să crească în ciuda respectării protocolului CIWA.
• Scorul CIWA al pacientului este de 10 sau mai mare după patru doze de diazepam de 80 mg.
• Pacientul are tahicardie persistentă, cu un ritm cardiac mai mare de 120 de bătăi pe minut și bătăi neregulate.
• Pacientul are tendințe sinucigașe.

Finalizarea tratamentului în serviciul de urgență

• Tratamentul este finalizat atunci când pacientul se simte confortabil și are un tremor minim, iar scorul CIWA este mai mic de 8 la două citiri consecutive.
• Întoarceți pacientul acasă dacă este disponibilă o escortă; în caz contrar, trimiteți pacientul la un serviciu local de gestionare a sevrajului pentru internare.
• Dacă pacientul se află încă într-o oarecare stare de sevraj, prescrieți două sau trei comprimate de diazepam de 10 mg, care să fie administrate câte un comprimat la fiecare patru ore, de preferință să fie eliberate de către un partener sau un prieten. Pacientul trebuie să fie de acord să nu bea în timp ce ia benzodiazepine.
• Să revină pentru urmărire peste una sau două zile.

Servicii de gestionare a sevrajului

Majoritatea pacienților care nu au nevoie de intervenții medicale suplimentare pentru sevraj ar trebui să fie trimiși la servicii de gestionare a sevrajului, care sunt nemedicale și bazate pe comunitate.

Aceste servicii oferă un loc sigur pentru persoanele care încearcă să se retragă de la orice substanță. Pacienții pot fi internați imediat, dacă este disponibil un pat, și pot rămâne până la cinci zile, sau uneori mai mult.

Serviciile de gestionare a sevrajului oferă consiliere și trimitere la tratament. Unele oferă programe de recuperare timpurie de două până la trei săptămâni pentru pacienții ambulatoriali.

Puteți telefona la un serviciu de gestionare a sevrajului pentru a afla dacă sunt paturi disponibile, dar pacienții trebuie să sune sau să viziteze ei înșiși serviciul pentru a asigura o evaluare.

Gestionarea sevrajului la domiciliu

Tratamentul sevrajului la domiciliu poate fi luat în considerare numai pentru pacienții care îndeplinesc anumite criterii. Pentru alți pacienți, tratamentul la domiciliu nu este sigur.

Candidați pentru managementul sevrajului la domiciliu

Managementul sevrajului la domiciliu poate fi o opțiune sigură și eficientă în următoarele situații:

• Pacientul are un istoric de simptome ușoare de sevraj: Pacientul a stat recent fără să bea timp de cinci sau mai multe zile, iar simptomele de sevraj nu au evoluat spre un sevraj mai sever care să necesite management medical.
• Pacientul nu are antecedente de sevraj sever (de exemplu, convulsii, delir, internări în spital) sau de sevraj care să necesite management medical.
• O persoană de sprijin (partener, membru al familiei sau prieten) este de acord să elibereze medicamentele.
• Există un plan de tratament (de ex, medicamente pentru tulburările legate de consumul de alcool, consiliere continuă, alte grupuri de tratament).
• Pacientul și persoana de sprijin a pacientului sunt de acord să se prezinte la serviciul de urgență dacă simptomele de sevraj devin mai severe.
• Pacientul are mai puțin de 65 de ani și nu are comorbidități semnificative sau probleme grave de sănătate mintală.
• Pacientul este de acord să nu bea în timp ce ia medicamente.

Protocol de sevraj la domiciliu

• Pacientul bea ultima băutură între orele 18:00 și 20:00 în noaptea precedentă.
• Pacientul ia 10 mg de diazepam, eliberat de persoana de sprijin, începând cu dimineața următoare, la fiecare patru ore, la nevoie, pentru tremor.
• Prescrieți nu mai mult de 40 mg de diazepam.
• Reevaluați pacientul a doua zi (prin telefon sau personal).
• Pacientul vizitează clinica în decurs de două-trei zile.

Conectarea la gestionarea sevrajului în comunitate

În unele comunități, un lucrător din cadrul unui serviciu de gestionare a sevrajului va vizita pacienții la domiciliul lor pentru a monitoriza sevrajul la domiciliu și pentru a organiza un tratament formal.

Managementul sevrajului în departamentul de urgență sau în alte spitale

Majoritatea pacienților în sevraj alcoolic pot fi gestionați ca pacienți ambulatoriali; totuși, unii pot necesita gestionare în departamentul de urgență al unui spital sau în cadrul unui program de detoxifiere medicală în regim de internare. Aceștia sunt pacienți care nu îndeplinesc criteriile pentru managementul în cabinet și care:

• au antecedente de sevraj sever care necesită spitalizare (de exemplu, delirium tremens)
• consumă alcool foarte mult (de ex, mai mult de 12 până la 15 băuturi pe zi)
• au antecedente de crize de sevraj
• au comorbidități medicale sau de sănătate mintală semnificative
• au 65 de ani sau mai mult
• sunt sinucigași
• nu pot fi monitorizați corespunzător în cabinetul dumneavoastră din motive de timp sau spațiu
• nu pot lua diazepam oral.

Tratamentul în departamentul de urgență pentru acești pacienți implică adesea rehidratare intravenoasă, evaluare psihiatrică și monitorizarea electroliților, a semnelor vitale și a funcției cardiace.

Managementul sevrajului în departamentul de urgență sau în unitatea de sevraj medical

Managementul pacienților internați este foarte asemănător cu cel din ambulatoriu, dar necesită o monitorizare mai atentă și mai multe investigații (vezi Tabelul 1: Managementul complicațiilor sevrajului alcoolic și Tabelul 2: Managementul sevrajului alcoolic la pacienții cu alte afecțiuni medicale acute). Implică următoarele practici:

• Dacă pacientul are antecedente de convulsii, administrați diazepam 20 mg la fiecare oră, timp de cel puțin trei doze.
• Dacă pacientul are 65 de ani sau mai mult, sau are disfuncție hepatică, administrați lorazepam 1-2 mg sublingual sau pe cale orală la fiecare două până la patru ore.
• Nu uitați să administrați tiamină. Dacă pacientul prezintă un risc ridicat de encefalopatie Wernickes (subnutrit, în sevraj sever), administrați timp de trei zile tiamină intravenoasă sau intramusculară.
• În mod normal, dezintoxicarea este integrată în planul de tratament al pacientului, iar pacientul are o programare de urmărire cu furnizorul său obișnuit de îngrijire sau cu un medic specialist în medicina dependenței a doua zi după externare.

Complicații grave ale sevrajului alcoolic

Sevrajul alcoolic poate include complicații grave, cum ar fi convulsii, delirium tremens, halucinații fără delir, tulburări electrolitice și aritmii. Sindromul Wernicke-Korsakoff nu este cauzat de sevraj, dar îl poate însoți.

Tabelul 1: Managementul complicațiilor sevrajului alcoolic descrie aceste complicații și modul de gestionare a acestora.

Sevrajul alcoolic poate fi, de asemenea, complicat de alte afecțiuni medicale acute, cum ar fi encefalopatia hepatică, depresia și pancreatita.

Tabelul 2: Managementul sevrajului alcoolic la pacienții cu alte afecțiuni medicale acute descrie modul de gestionare a sevrajului alcoolic la pacienții cu diverse afecțiuni medicale.

.