Cazul
O femeie în vârstă de 35 de ani, însărcinată în 38 de săptămâni, s-a prezentat la departamentul de urgență (DE) în mijlocul nopții plângându-se de dureri la piciorul stâng. Avea, de asemenea, niște dureri ușoare în partea inferioară a spatelui, dar niciun alt simptom. Politica spitalului stabilea că toate pacientele cu o gestație mai mare de 20 de săptămâni ar trebui să meargă direct în sala de travaliu și de naștere, cu excepția cazului în care problema lor nu avea în mod clar nicio legătură cu sarcina. La triajul de la Urgențe, durerea a fost considerată ca fiind de natură non-obstetricală, așa că a fost evaluată la Urgențe, în loc să fie trimisă la travaliu și la naștere.
Examinarea fizică a arătat că piciorul stâng era ușor mai rece decât cel drept, dar în rest nu avea nicio observație. O ecografie venoasă Doppler nu a evidențiat nicio dovadă de tromboză venoasă profundă, dar părea să existe o scădere a fluxului sanguin la picior în poziția culcat pe stânga, cu un flux sanguin normal în alte poziții. După mai multe ore de evaluare și observare la Urgențe, durerea a fost diagnosticată ca fiind musculo-scheletală. Pentru a facilita evaluarea de către obstetricianul ei, a fost transferată pentru scurt timp în sala de travaliu și naștere. Monitorizarea fetală a fost normală și pacienta a fost externată acasă.
În dimineața următoare, soțul pacientei a găsit-o moartă acasă. O operație cezariană de urgență a fost efectuată la Urgențe, dar atât mama, cât și sugarul au murit. Autopsia a evidențiat o disecție aortică ruptă.
Comentariu
Acest caz ilustrează provocările frecvente cu care se confruntă practicienii și instituțiile în îngrijirea femeilor însărcinate, care se prezintă adesea la urgențe cu plângeri care pot fi sau nu de natură obstetricală. Evaluarea optimă a unei gravide cu o plângere non-obstetricală necesită o înțelegere a fiziologiei sarcinii și a posibilelor afecțiuni legate de sarcină. La fel de esențiale, însă, sunt o abordare structurată și sistematică a îngrijirii acestor pacienți și linii de comunicare deschise și clare între medicii obstetricieni și medicii de urgență.
Deși disecția aortică este o afecțiune neobișnuită la o femeie la vârsta fertilă, este o afecțiune potențial letală și, prin urmare, trebuie avută în vedere la pacienții cu prezentări compatibile. În acest caz, provocările de diagnostic au fost făcute și mai mari de o prezentare relativ neobișnuită, chiar și pentru o boală care se prezintă adesea cu simptome și semne nespecifice. Se consideră că disecția aortică este rezultatul unei rupturi în intima aortei, adesea asociată cu degenerarea mediei din cauza vârstei sau a altor condiții predispozante. Femeile tinere care dezvoltă disecție aortică au, în general, un factor de risc pentru această boală, cum ar fi sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, hipertensiunea arterială sau valva aortică bicuspidă. Sarcina a fost considerată de mulți ca fiind un factor de risc, iar unii au estimat că până la jumătate din toate disecțiile la femeile mai tinere de 40 de ani apar în timpul sarcinii, de obicei în al treilea trimestru.(1) O analiză recentă sugerează că rolul sarcinii ca factor de risc poate fi supraestimat.(2,3)
Prezentarea clinică a disecției aortice variază și depinde de localizarea și acuitatea disecției. Din peste 1.000 de pacienți cu disecție aortică incluși într-un registru mare, 76% dintre pacienți au avut ca simptom de prezentare durerea toracică, 55% au avut dureri de spate și 18% au avut dureri migratoare.(4) Mediastinul a fost lărgit la radiografia toracică la 60%.(4) Durerea este adesea descrisă ca fiind de natură sfâșietoare sau sfâșietoare. Zece la sută dintre pacienți prezintă ischemie izolată la nivelul picioarelor ca simptom inițial al unei disecții aortice(5).(5) Localizarea durerii poate ajuta la determinarea localizării disecției (de exemplu, durerea toracică anterioară este asociată cu disecția aortei ascendente, durerea la nivelul gâtului și al maxilarului cu arcul aortic, durerea în zona interscapulară cu aorta toracică descendentă și durerea în zona lombară sau în abdomen cu implicarea sub diafragm). Atunci când integritatea uneia dintre ramurile aortei este compromisă, urmează de obicei manifestări ischemice.(1) Disecția în artera iliacă sau femurală a cauzat probabil durerea de picior a acestei paciente.
Puține date publicate descriu prezentarea clinică a disecției aortice în sarcină. Prezentarea disecției aortice cu simptome inițiale de durere toracică sau lombară este similară între sexe, deși unii sugerează că disecția la femei poate fi mai puțin probabil să se prezinte cu un debut brusc al durerii.(6) Disecția legată de sarcină a fost rară într-un grup de peste 300 de femei cu disecție aortică.(2) Degenerarea colagenului și a elastinei din media aortică este considerată un factor predispozant pentru disecție. Se presupune că acest lucru, împreună cu stresul crescut al peretelui datorat hipertensiunii sau anomaliilor valvulare (valva aortică bicuspidă), duce la ruperea intimală și disecție. Hipertensiunea arterială a fost asociată cu 25% până la 50% din cazurile de disecție aortică la femeile gravide. Aorta proximală este cea mai frecventă localizare a disecției aortice asociate sarcinii, cu o ruptură intimă care își are originea la mai puțin de 2 cm de valva aortică în 75% din cazuri(7).(7) Ruptura aortică apare frecvent în timpul celui de-al treilea trimestru sau în timpul primei etape a travaliului.(8) Trebuie remarcat, totuși, că mortalitatea maternă și fetală cauzată de disecțiile aortice în sarcină au scăzut substanțial în ultimele două decenii.(1)
Datorită rarității sale și acestei prezentări atipice, nu este complet surprinzător faptul că diagnosticul de disecție a fost ratat la această pacientă. Cu toate acestea, au apărut unele probleme în triajul și gestionarea timpurie a acestei paciente, iar acestea ajută la punerea în lumină a unor probleme de siguranță mai generale în ceea ce privește îngrijirea pacientelor gravide cu afecțiuni medicale atât obstetricale, cât și non-obstetricale. Cinci principii generale ar trebui abordate atunci când se dezvoltă o abordare sistematică a triajului, evaluării și gestionării afecțiunilor urgente care apar în timpul sarcinii.
- Complicația prezentă Femeile gravide se pot prezenta cu o multitudine de plângeri, ceea ce face ca triajul adecvat să fie o provocare. Plângerile care sunt în mod clar obstetricale (de exemplu, dureri abdominale inferioare episodice consistente cu contracții uterine) trebuie triate direct la unitatea de travaliu și naștere. Cu toate acestea, plângerile care nu sunt de natură obstetricală sau care nu sunt în mod clar legate de obstetrică (de exemplu, dureri toracice, dificultăți acute de respirație, dureri de picioare) ar trebui triate în funcție de resursele instituției individuale, de disponibilitatea consultanților și de accesul la testele de diagnosticare. De exemplu, o pacientă gravidă cu dureri toracice acute sau dificultăți bruște de respirație poate fi evaluată în mod mai adecvat la Urgențe, unde există adesea un acces mai bun la imagistica de diagnosticare decât în sala de travaliu și de naștere. În schimb, pacientele gravide aflate în al doilea sau al treilea trimestru, cu afecțiuni legate de sarcină, ar fi mai bine să fie evaluate în sala de nașteri. În ambele situații, este importantă o comunicare clară între medicul de urgență și obstetrician. Câteva exemple de plângeri care se prezintă la femeile gravide sunt incluse în tabelul 1 și pot ajuta la ghidarea unei instituții în elaborarea unei politici de triaj.
- Disponibilitatea consultanților/expertiză clinică Pentru problemele legate de obstetrică, disponibilitatea consultanților și a expertizei clinice rezidă de obicei în cadrul travaliului și nașterii. Cu toate acestea, în alte circumstanțe, cum ar fi prezentarea cu dureri de picior, expertiza medicului de urgență și disponibilitatea rapidă a consultanților pot face ca serviciul de urgență să fie un cadru mai adecvat pentru evaluare. În funcție de structura sistemului de sănătate, aceste resurse pot fi disponibile în egală măsură în cadrul travaliului și al nașterii. Administratorii locali și liderii clinici ar trebui să își evalueze cu atenție propria disponibilitate a consultanților pentru a determina cea mai bună modalitate de a dezvolta sistemul de triaj în funcție de disponibilitatea consultanților și de expertiza clinică.
- Oportunitatea testelor Accesul la imagistică și teste avansate ar trebui, de asemenea, să ajute la orientarea dezvoltării politicilor instituționale. În multe medii, testele de diagnosticare, cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau ecografia, sunt efectuate cel mai rapid prin serviciul de urgență, în timp ce în altele, o unitate de internare, cum ar fi cea de travaliu și naștere, poate fi cea mai eficientă. Expunerea la radiații a reprezentat întotdeauna o preocupare specială în timpul sarcinii. Expunerea fetală nu reprezintă, în general, o preocupare până când nu a avut loc o expunere de 5 Rads (5000 mRad). O tomografie computerizată a abdomenului determină în mod obișnuit o expunere fetală de 150-200 mRad, în timp ce o tomografie computerizată a abdomenului și a pelvisului livrează aproximativ 2000 mRad fătului.(9) Cu alte cuvinte, îngrijorarea cu privire la radiațiile fetale nu ar trebui să stea în calea unei evaluări diagnostice adecvate.
- Necesitatea evaluării fetale Majoritatea femeilor însărcinate cu afecțiuni urgente sau de urgență, cu excepția cazului în care este clar că nu reprezintă o amenințare pentru făt, vor fi supuse unei monitorizări fetale formale. În majoritatea circumstanțelor, evaluarea fetală se face cel mai rapid și mai amănunțit în cadrul travaliului și al nașterii. Cu toate acestea, circumstanțele materne necesită uneori o ședere prelungită într-o urgență (de exemplu, evaluarea traumatismelor multiple). În aceste circumstanțe, în funcție de viabilitatea fătului și de capacitățile fiecărui sistem de sănătate în parte, ar trebui să se ia măsuri pentru evaluarea fetală la Urgențe. Ar trebui elaborate politici care să asigure disponibilitatea competențelor clinice și a echipamentelor adecvate pentru monitorizarea continuă a fătului în urgențe, atunci când este necesar. Fiecare urgență ar trebui să aibă capacitatea de a evalua ritmul cardiac fetal, cel puțin cu ajutorul unui Doppler portabil. Într-un serviciu de urgență în care o femeie însărcinată ar putea necesita o ședere prelungită, ar trebui elaborat un protocol pentru a asigura monitorizarea fetală cu personal instruit în mod corespunzător care să interpreteze traseele monitorului. Acest lucru poate fi realizat prin aducerea la Urgențe a unui monitor fetal și a unei asistente de travaliu și naștere sau, ca în instituția noastră, monitorizarea fetală inițiată la Urgențe cu interpretarea de la distanță a monitorului în travaliu și naștere.
- Vârsta gestațională la prezentare Unele diagnostice sunt limitate la anumite intervale de timp în timpul sarcinii și trebuie luate în considerare în evaluarea inițială. De exemplu, sarcinile ectopice apar cel mai frecvent între 5 și 10 săptămâni de vârstă gestațională. Cu toate acestea, ele pot apărea până la 14-15 săptămâni în cazul sarcinii interstițiale (cornute). Femeile care se prezintă la sau aproape de punctul de viabilitate fetală (aproximativ 23-24 de săptămâni) necesită o atenție specială, deoarece ar putea necesita o evaluare fetală imediată și o eventuală naștere. Elaborarea unei politici de triaj și transfer între Urgențe și sala de travaliu și de naștere necesită luarea în considerare a vârstei gestaționale. De exemplu, dacă o femeie însărcinată cu vârsta gestațională de 22 de săptămâni se prezintă la Urgențe cu o sângerare vaginală și are semne vitale stabile, aceasta va fi transferată în sala de travaliu și de naștere (a se vedea tabelul 2, scenariul III). Comunicarea de la asistentă la asistentă ar trebui să aibă loc în momentul transferului pentru a asigura transmiterea informațiilor (plângerea de prezentare, semnele vitale etc.).
Universitatea din Michigan (un centru terțiar de referință) a dezvoltat un protocol de triaj pentru pacientele obstetricale care se prezintă la urgențe (tabelul 2). În cazul de față, pacienta s-ar încadra în categoria V (plângere medicală care nu are legătură cu sarcina, cu o gestație mai mare de 20 de săptămâni) și ar fi fost evaluată la Urgențe. O atenție atentă la diagnosticul diferențial, o consultare adecvată și utilizarea judicioasă a testelor de diagnosticare (de exemplu, tomografia computerizată) ar fi putut detecta disecția aortică înainte de externare și de rezultatul tragic ulterior. Atunci când sunt disponibile resurse și consultanți, acest sistem funcționează bine, dar nu ar funcționa la fel de bine pentru un spital fără consultanți obstetricali disponibili. Cu toate acestea, chiar și în astfel de spitale, poate fi folosit ca un ghid general în dezvoltarea politicilor instituționale.
Mama și fătul din acest caz au suferit un rezultat tragic într-un spital care părea să nu aibă un protocol structurat pentru triajul pacienților obstetricali. Nu este clar dacă rezultatul ar fi fost diferit în altă parte. Acest caz evidențiază necesitatea de a crea linii directoare clare pentru gestionarea urgentă a pacientelor gravide și de a menține linii clare de comunicare între furnizori.
Puncte de reținut
- Disecția aortică este o complicație rară a sarcinii, dar prezintă un risc substanțial de morbiditate și mortalitate.
- Instituțiile ar trebui să stabilească protocoale structurate pentru triajul pacientelor obstetricale care se prezintă cu plângeri de urgență.
- În elaborarea protocoalelor, spitalele trebuie să ia în considerare mai mulți factori, inclusiv natura plângerilor, disponibilitatea consultanților și a testelor, nevoia de monitorizare fetală și vârsta fetală.
Mark D. Pearlman, MD Profesor și vicepreședinte al Departamentului de Obstetrică și Ginecologie Profesor de Chirurgie University of Michigan Medical Center
Jeffrey S. Desmond, MD Profesor asistent clinic și șef de serviciu al Departamentului de Medicină de Urgență University of Michigan Medical Center
1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Prezentarea peripartum a unei disecții acute de aortă. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.
2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.
3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Disecția aortică la femei go to PubMed ]
4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Compararea disecției aortice la pacienții cu și fără sindromul Marfan (rezultate din Registrul Internațional de Disecție Aortică). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.
5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–ischemia extremităților inferioare datorată disecției aortice: prezentare izolată. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.
6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Anevrism disecant în timpul sarcinii și al puerperiului. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.
7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Disecția aortică în sarcină: analiza factorilor de risc și a rezultatelor. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.
8. Khan IA, Nair CK. Perspective clinice, de diagnostic și de gestionare a disecției aortice. Chest. 2002;122:311-328.
9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostic imagistic în timpul sarcinii: riscuri pentru făt. În: A: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.
Tabele
Tabelul 1. Exemple de cazuri
Aceste cazuri sunt incluse pentru a testa modul în care politica de triaj a urgențelor unei instituții ar trata o varietate de tipuri diferite de prezentări de pacienți. O modalitate de utilizare a acestor cazuri ar fi ca atât șefii serviciilor de urgență, cât și șefii serviciilor de obstetrică să le analizeze, să stabilească modul în care ar trata triajul acestor pacienți și să se asigure că așteptările și rezultatele triajului sunt similare.
- G2P1, în vârstă de 21 de ani, se prezintă la serviciul de urgență cu un test de sarcină pozitiv la 7 săptămâni de gestație, 2 zile de durere în cadranul inferior drept și fără sarcină intrauterină la ecografia cu sondă vaginală.
- G2P1, în vârstă de 26 de ani, a fost implicată într-un accident auto de mare viteză la 34 de săptămâni de gestație. S.M.E.S. sună și notează o deformare evidentă la nivelul extremității inferioare drepte și sângerare vaginală.
- 17 ani, G1P0 cu un test de sarcină la domiciliu pozitiv astăzi se prezintă cu sângerare vaginală abundentă, puls de 130 și TA de 68/40.
- 33 ani, G3P2 se prezintă la termen în travaliu cu partea prezentatoare vizibilă la introitus.
- G3P2 în vârstă de 34 de ani la 22 de săptămâni de gestație cu febră și dureri abdominale epigastrice și în cadranul superior drept timp de 5 ore după ce a mâncat o masă grasă.
- G2P1 în vârstă de 28 de ani la 25 de săptămâni de gestație alunecă și cade pe gheață, răsucindu-și glezna și aterizând pe fese. Ea are dureri de gleznă fără deformare.
Tabelul 2. Linii directoare de triaj pentru pacientele obstetricale care se prezintă la departamentul de urgență (Adaptat din University of Michigan Hospitals and Health Centers Emergency Department Guidelines)
Toate pacientele care se prezintă la triajul departamentului de urgență vor avea o evaluare de triaj completată și documentată înainte de transferul pentru travaliu și naștere (L&D)
Pacienta gravidă cu |
Fluxul de responsabilitate a îngrijirii |
---|---|
I. Traumatismele
|
Evaluați în Urgențe cu consult obstetrician imediat
|
II. Problemă obstetricală urgentă
|
Evaluată la Urgențe cu consult obstetrician imediat
|
III. Plângere principală legată de sarcină: ≥13 săptămâni de gestație
|
Transportați direct la centrul de nașteri, cu excepția cazului în care este necesară stabilizarea la Urgențe
|
IV. Plângere medicală care nu are legătură cu sarcina: |
Evaluați în Urgențe
|
V. Plângere medicală care nu are legătură cu sarcina: >20 săptămâni de gestație |
Dacă este cardiacă sau respiratorie: se evaluează la Urgențe
Dacă nu este cardiacă sau respiratorie: poate fi văzut la Urgențe
|
VI. Sângerări/crampuri, hiperemeză gravidică: |
Evaluați în Urgențe cu consult ginecologic
|
VII. Varicelă posibilă sau activă Notă: Aplicați o mască chirurgicală pacientei la sosirea la Urgențe |
L&D servicii NECESARE (Dacă nașterea este iminentă, urmați II de mai sus)
Serviciile L&D NU sunt necesare-evaluate în DE
|
VIII. Pacientă |
Evaluare în triajul centrului de nașteri |
IX. Pacientă >6 săptămâni postpartum |
Evaluați în Urgențe
|
.