Context

Hematomul extradural (EDH) este definit ca o hemoragie acută între dura mater și suprafața internă a craniului. Un EDH poate cauza comprimarea structurilor cerebrale locale și o creștere a presiunii intracraniene. Dacă presiunea intracraniană continuă să crească, se poate produce o hernie cerebeloasă care poate duce la moartea trunchiului cerebral.

Pacienții cel mai frecvent afectați de hematom extradural (EDH) sunt bărbați adulți cu vârste cuprinse între 20-30 de ani.

Etiologie

Un hematom extradural este cel mai frecvent cauzat de un traumatism cranian în regiunea temporoparietală, de obicei în urma unei căderi, a unei agresiuni sau a unei leziuni sportive. Un EDH este asociat cu o fractură craniană în 75% din cazuri.

Pterionul este un punct de reper anatomic în care oasele parietale, frontale, sfenoidale și temporale fuzionează. Pterionul este deosebit de vulnerabil la fractură, deoarece osul din acest loc este relativ subțire. Artera meningeală medie (MMA) se află, de asemenea, sub pterion și, prin urmare, o fractură în acest loc poate duce la ruperea MMA. Ca urmare, artera meningeală mijlocie este implicată în 75% din hematoamele extradurale.

HED poate apărea, de asemenea, secundar ruperii unei vene, în special dacă sunt implicate vena meningeală mijlocie sau sinusurile durale.

Rarori, HED poate apărea secundar unor anomalii arteriovenoase sau tulburări de sângerare.

Fiziopatologie

Cum crește volumul de sânge care se scurge din vasul de sânge deteriorat în spațiul extradural, acesta începe să dezlipească stratul exterior al meningelui, dura mater, de craniu.

Aceasta duce adesea la apariția hematomului în formă de lămâie, care este vizibil pe imagistica CT și RMN.

Dacă hematomul extradural continuă să crească în dimensiune, crește și presiunea din interiorul craniului (presiunea intracraniană). Fără tratament, această presiune crescută poate provoca leziuni ale creierului prin deplasarea liniei mediane (deplasarea creierului) și hernierea tentorială (a se vedea figura 2).

Un nivel în creștere al presiunii intracraniene (PIC) va duce, în cele din urmă, la moartea trunchiului cerebral.

Caracteristici clinice

Istoric

Simptomele tipice ale EDH includ:

• Dureri de cap
• Nausee și vărsături
• Confuzie
• Pierderea cunoștinței (de obicei imediat după un traumatism cranian) urmată de o perioadă de luciditate

.

• Diminuarea progresivă a nivelului de conștiență (care se dezvoltă de obicei la câteva ore după rănirea inițială)

Examinare clinică

Semnele clinice tipice ale EDH includ:

• Tensiune craniană (în contextul unei leziuni)
• Confuzie
• Reducere a GCS
• Deficite ale nervilor cranieni (de ex.ex. paralizia nervului oculomotor care determină dilatarea fixă a pupilei ipsilaterale)
• Deficite motorii sau senzoriale ale membrelor superioare și/sau inferioare (ex. hemipareză, parestezii)
• Hiperreflexie și spasticitate
• Plante ascendente (semnul lui Babinski)
• Triada lui Cushing: un răspuns fiziologic la creșterea presiunii intracraniene care include bradicardie, hipertensiune arterială și respirație profundă/irregulară.

Investigații

Investigații la pat

Investigațiile la pat care pot fi relevante includ:

• Glicemia capilară: pentru a exclude hipoglicemia ca fiind o cauză a reducerii GCS
• ECG: pentru a exclude blocajul cardiac ca și cauză a bradicardiei

Teste de sânge

Testele de sânge relevante pot include:

• FBC: pentru a identifica anemia care poate necesita corecție
• U&E: pentru a exclude anomalii electrolitice care pot contribui la o SCG redusă
• CRP: dacă se ia în considerare o infecție coexistentă
• Coagulare: pentru a exclude o coagulopatie subiacentă
• Grup și salvare: pentru a permite transfuzia de produse sanguine, deosebit de relevant dacă pacientul trebuie să meargă în sala de operație

Imagistică

CT cap

Un CT cap este investigația standard de aur în cazurile de suspiciune de sângerare intracraniană. Această investigație trebuie solicitată de urgență în cazul în care se suspectează o hemoragie intracraniană.

Caracteristica principală a CT cap în contextul EDH este o masă biconvexă „în formă de lămâie” (mai degrabă decât forma tipică „în formă de banană” asociată cu hemoragiile subdurale). Această formă caracteristică de lămâie se dezvoltă din cauza expansiunii mediale a hematomului din cauza faptului că nu se poate extinde dincolo de punctele în care dura este strâns legată de liniile de sutură ale craniului.

Caracteristicile secundare pe CT cap pot include deplasarea liniei mediane și hernierea trunchiului cerebral, ambele fiind indicații pentru o intervenție chirurgicală precoce.

Capul RMN

Capul RMN are puține beneficii față de CT și durează mult mai mult timp pentru efectuarea scanării, ceea ce îl face mai puțin ideal în context acut.

MRI poate fi utilizat în contextul subacut pentru a evalua dovezile de contuzii cerebrale subiacente, ischemie sau leziuni axonale difuze.

Radiografie craniană

Radiografia craniană nu este utilizată în mod obișnuit în investigarea EDH, însă dacă se observă o fractură craniană pe o radiografie craniană, trebuie efectuată urgent o CT cap pentru a evalua dovezile de EDH.

Angiografia cerebrală

Angiografia cerebrală poate fi utilizată în mediul subacut pentru a evalua o malformație arteriovenoasă subiacentă care poate fi cauza EDH (de exemplu, dacă nu au existat antecedente de traumă).

Management

Management inițial

Stabilizarea pacientului

Managementul inițial al unui pacient cu suspiciune de EDH trebuie să urmeze o abordare ABCDE pentru a se asigura că pacientul este stabil înainte de a lua în considerare alte opțiuni de management.

Corectarea studiilor de coagulare

Toți pacienții aflați sub anticoagulare vor avea nevoie de agenți de reversie pentru a preveni alte sângerări și extinderea hematomului EDH. În cazul în care un pacient este anticoagulat cu warfarină, Beriplex este utilizat în mod obișnuit pentru a înlocui rapid factorii de coagulare dependenți de vitamina K și pentru a normaliza INR-ul. Hematologia ghidează de obicei inversarea anticoagulării.

Pacienții la care se constată că au o coagulopatie (de exemplu, PT prelungit, trombocitopenie) trebuie să fie discutați cu hematologia pentru a fi consiliați cu privire la tratamentele adecvate (de exemplu, plasmă proaspătă congelată, transfuzie de trombocite).

Antibiotice

Pot fi administrate antibiotice profilactice, în special în contextul unei fracturi craniene deschise pentru a reduce riscul de infecție intracraniană.

Medicamente anticonvulsivante

Pacienții care prezintă EDH acută prezintă un risc crescut de a dezvolta convulsii și, prin urmare, pot fi începute temporar cu medicamente anticonvulsivante pentru a preveni convulsiile (de exemplu levetiracetam, fenitoină).

Agenți pentru reducerea PIC

Mannitolul poate fi utilizat intravenos pentru a ajuta la scăderea temporară a PIC (printr-un efect osmotic) înainte de tratamentul chirurgical.

Barbituricele pot fi utilizate pentru a ajuta la reducerea PIC și pentru a proteja creierul de anoxie.

Tratament definitiv

Elegerea tratamentului definitiv diferă în funcție de localizarea, vârsta, dimensiunea și caracteristicile clinice ale hemoragiei.

Management conservator

Managementul conservator poate fi adecvat dacă hemoragia este foarte mică, cu un efect de masă minim (de exemplu, deplasarea liniei mediane).

Craniotomie cu gaură de burete

Craniotomia cu gaură de burete este adesea efectuată pentru a gestiona EDH acută, permițând evacuarea hematomului.

Craniotomie traumatică

O craniotomie traumatică este utilizată de obicei în contextul unei EDH acute cu efect de masă semnificativ atât pentru a evacua sângele, cât și pentru a trata cauza sângerării (de exemplu, ligatura unui vas) și pentru a reduce presiunea intracraniană.

Hemicraniectomie

Dacă există o hemoragie mare și/sau mult edem cerebral asociat, se poate efectua o hemicraniectomie (cunoscută și sub numele de craniectomie decompresivă) în încercarea de a preveni hernierea trunchiului cerebral și moartea din cauza creșterii presiunii intracraniene.

Management postoperator

Pacienții necesită o observație atentă în perioada postoperatorie, inclusiv observații neurologice regulate. Scopul este de a preveni orice insulte secundare (de exemplu, edem, ischemie sau infecție). Monitorizarea PIC și scanările CT repetate sunt utile pentru detectarea semnelor timpurii de deteriorare clinică.

Prognostic

Majoritatea pacienților cu un hematom extradural, chiar dacă este relativ mare, au un prognostic bun dacă beneficiază de o evacuare precoce a hematomului. Cu toate acestea, prognosticul se înrăutățește semnificativ dacă intervenția chirurgicală este întârziată.

Caracteristicile clinice asociate cu un prognostic mai slab includ:

• GCS scăzut la prezentare
• Nu există antecedente de interval de luciditate
• Anomalii ale pupilei
• Rigiditate decerebrată
• Leziune cerebrală preexistentă

Complicații

Complicațiile EDH includ:

• Infecție: datorată fracturii craniului sau ca urmare a intervenției operatorii
• Ischemie cerebrală: apare de obicei adiacentă hematomului
• Convulsii
• Deteriorarea cognitivă
• Hemipareză
• Hidrocefalie datorată obstrucției ventriculilor
• Leziuni ale trunchiului cerebral: din cauza unei PIC semnificativ crescute

Puncte cheie

• Hematomul extradural (EDH) este definit ca o hemoragie acută între dura mater și suprafața internă a craniului.
• Un hematom extradural este cel mai frecvent cauzat de un traumatism cranian în regiunea temporoparietală, de obicei în urma unei căderi, a unei agresiuni sau a unei leziuni sportive.
• Simptomele tipice ale EDH includ cefalee, greață/vomită, confuzie și reducerea nivelului de conștiență.
• Semnele clinice tipice ale EDH includ confuzie, deficite ale nervilor cranieni, deficite motorii sau senzoriale ale membrelor, hiperreflexie, spasticitate, plantare ascendentă și triada Cushing.
• Investigația cheie în EDH este o tomografie computerizată a capului pentru a identifica hemoragia și a informa planificarea preoperatorie.
• Managementul EDH implică inițial stabilizarea pacientului, urmată de o intervenție chirurgicală cu o gaură de burghiu sau o craniotomie pentru a evacua hematomul.
• Prognosticul EDH este bun dacă este tratat rapid, dar slab dacă managementul chirurgical este întârziat.
• Complicațiile includ infecție, ischemie cerebrală, convulsii, hidrocefalie și hemipareză.

Revizor

Mr Konstantinos Lilimpakis

Bursier clinic în neurochirurgie

Editor

Samantha Strickland

Studentă la medicină la Hull York

1. Imaginea editată inițial de Mariana Ruiz Villarrea. Publicată online la 4 ianuarie 2007. Disponibilă aici:
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). Principii de neurochirurgie, ediția a 2-a. (Principles of Neurosurgery, 2nd Edition). Elsevier; 2005
3. Imagine de Richard Millard. Publicat online 2009 sept 16. Disponibil aici:
4. Fenomenul Keernohan. Disponibil aici:
5. Hemoragie extradurală. Caz oferit de Dr. Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Din cazul rID: 4458.
6. Imagine de Hellerhoff. Publicat online 2009 Nov 1. Disponibil aici:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, ediția actualizată. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.). Clinical Surgery, ediția a 3-a. Elsevier; 2012.

.