Un bărbat de 32 de ani a fost internat în departamentul nostru din cauza unei tumori hepatice. Deși pacientul era asimptomatic, istoricul său medical anterior includea un consum cronic de alcool în ultimii 8 ani. Tomografia computerizată (CT) abdominală dinamică a evidențiat o masă de 8 cm care se proiecta din segmentele 4-5 (S4/5) ale ficatului. Tumora a prezentat o intensificare a contrastului, în principal pe margine, din faza timpurie până în faza târzie. Tumora conținea o zonă de densitate scăzută care a fost considerată ca fiind o cicatrice stelată centrală (Fig. 1a, b). Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) dinamică abdominală a arătat o masă cu intensificare a contrastului în faza timpurie până în faza hepatobiliară (Fig. 1c, d). Examinarea patologică a unei probe de biopsie percutanată din tumoră a arătat țesut conjunctiv fibros și un ductul biliar fără o venă portă normală (Fig. 2a, b). Tumora a fost diagnosticată ca FNH. Pacientului i s-a recomandat o urmărire regulată, fără tratament.

Constatări imagistice de diagnostic la prima internare. Imagistica CT abdominală dinamică relevă o masă de 8 cm care se proiectează din ficat. Intensificarea contrastului este în principal pe margine și se observă în faza precoce (a) până în faza tardivă (b). În faza incipientă, o zonă cu densitate scăzută în tumoră este considerată ca fiind o cicatrice stelară centrală (săgeată). RMN-ul abdominal dinamic arată intensificarea contrastului în faza precoce (c) până în faza hepatobiliară (d)

Examen patologic al unei probe de biopsie hepatică percutanată. Se arată țesutul conjunctiv fibros, inclusiv un ductul biliar (b, săgeată), și absența unei vene porte normale în proba respectivă. a Colorație cu hematoxilină-eozină (×100) și b Colorație cu Azan (×200)

La trei ani după diagnosticare, a fost reinternat în spitalul nostru din cauza debutului brusc al unei dureri abdominale superioare fără niciun eveniment traumatic anterior. Starea sa hemodinamică la internare a fost aproape stabilă, cu excepția tahicardiei (117 bătăi pe minut). Examinarea fizică ulterioară a evidențiat o indurație palpabilă cu sensibilitate și semne peritoneale pe epigastru. Rezultatele testelor de laborator la admitere nu au evidențiat anemie (hemoglobină, 15,7 g/dl, și hematocrit, 45,2%) și un număr crescut de globule albe (17.700 celule/μl). Nivelurile serice ale proteinei C reactive (30,2 mg/dl), aspartat aminotransferazei (256 U/l) și alanin aminotransferazei (491 U/l) au fost, de asemenea, crescute. CT-ul abdominal dinamic a arătat o cantitate mică de ascită în jurul tumorii. Cea mai mare parte a tumorii a fost observată ca o zonă cu densitate scăzută, dar au existat zone cu densitate ridicată, care au fost considerate ca fiind hematom în jurul tumorii (Fig. 3a). Aceste constatări au indicat că durerea abdominală s-a datorat unei FNH rupte.

Constatări imagistice de diagnostic la 3 ani de la internarea inițială. CT abdominal dinamic arată ascită minimă în jurul tumorii. Cea mai mare parte a tumorii este reprezentată ca o zonă cu densitate scăzută, cu câteva zone cu densitate ridicată care indică formarea unui hematom (a). Se efectuează o angiografie arterială de urgență (b, c). Tumora este colorată (b, săgeată scurtă) din ramurile arteriale ale S4 (b, săgeată lungă) și S5 (c, săgeată). Se observă extravazarea (c, săgeată scurtă) din ramura arterială a lui S5 și s-a efectuat TAE

Deși extravazarea nu era evidentă la CT dinamic și starea hemodinamică a pacientului era aproape stabilă, nu s-a putut exclude posibilitatea unei hemoragii continue din cauza prezenței hematomului în jurul tumorii, a durerii abdominale severe și a tahicardiei. Deși tumora fusese diagnosticată inițial ca FNH, am considerat că angiografia hepatică era necesară pentru reevaluarea și diagnosticarea exactă a leziunii hepatice din cauza rarității extreme a unei FNH rupte. Angiografia hepatică a evidențiat ramuri arteriale patente ale S4 și S5 fără un model de tip „spoke-wheel”, dar cu extravazare.

A fost efectuată embolizarea arterială transcateterică (TAE) a ramurilor arteriale ale S4 și S5 pentru a opri sângerarea (Fig. 3b, c). La o lună după TAE, starea sa s-a îmbunătățit prin tratament conservator și a fost efectuată o intervenție chirurgicală electivă. La laparotomie, s-a observat o tumoră hepatică S4/5 mare aderentă la omentum, o ascită minimă și un hematocel vechi. A fost efectuată o rezecție parțială a S4/5. Constatările macroscopice ale specimenului chirurgical au arătat că cea mai mare parte a tumorii era compusă din țesut necrotic și hematom (Fig. 4a). Examinarea patologică a probei de biopsie colorate cu hematoxilină-eozină nu a arătat celule atipice, proliferare hepatocitară și vase de sânge expandate. Nu s-a observat o zonă cu venă portă normală (Fig. 4b). Analizele imunohistochimice au evidențiat inactivarea β-cateninei și nicio atenuare a proteinei de legare a acizilor grași din ficat (Fig. 4c, d). Expresia glutaminei sintetază (GS) în regiunea tumorală a demonstrat așa-numitul model „ca o hartă” (Fig. 4e). Pornind de la aceste constatări, s-a pus diagnosticul final de FNH rupt. Postoperator, pacientul a fost stabil și a supraviețuit fără simptome timp de 2 ani.

Constatări macroscopice și histopatologice ale specimenului chirurgical. La nivel macroscopic, cea mai mare parte a țesutului tumoral este înlocuită de hemoragie (a). Colorația cu hematoxilină-eozină arată absența celulelor atipice și zona normală a venei porte, dar există proliferare hepatocitară și vase de sânge expandate (b, ×40). Analizele imunohistochimice (c-e) arată inactivarea β-cateninei și nicio atenuare a LFABP (c, β-catenină, ×40, și d, LFABP, ×40). Sintetaza glutaminei în regiunea tumorală prezintă așa-numitul model asemănător unei hărți geografice (e, săgeți ×40). LFABP, proteina de legare a acizilor grași din ficat

Discuție

FNH reprezintă aproximativ 8% din toate tumorile hepatice primare, cu o prevalență estimată de 0,9% în populația generală . FNH apare la toate grupele de vârstă, atât la bărbați, cât și la femei, dar este mai frecventă la femeile cu vârsta cuprinsă între 20-50 de ani (adică la vârsta reproductivă) , în special la cele care utilizează contraceptive orale . De fapt, s-a suspectat o asociere între hormonii feminini, cum ar fi estrogenul sau progesteronul, și apariția și creșterea dimensiunii FNH; cu toate acestea, acest lucru rămâne să fie stabilit . Deși etiologia FNH rămâne nedefinită, aceasta poate reprezenta un răspuns ischemic specific țesuturilor la anomaliile vasculare congenitale . Alternativ, această leziune poate fi rezultatul unei malformații arteriovenoase care exercită o presiune anormală asupra sinusoidelor și ramurilor venei porte înconjurătoare . Un aport arterial anormal în FNH a fost demonstrat prin arteriografie .

Majoritatea FNH-urilor sunt descoperite întâmplător, cu puține indicii clinice . Doar 20% dintre pacienți au raportat semne și simptome secundare unei mase hepatice . Prezența unei cicatrici stelare centrale în tumoră este o constatare caracteristică la ultrasonografia abdominală, CT și RMN . Comparativ cu ultrasonografia abdominală pe scară de gri sau CT, IRM are un randament diagnostic ridicat pentru FNH, cu o sensibilitate de 68-70% și o specificitate de 98-100% . În special, IRM cu agenți de contrast specifici pentru hepatobiliare, cum ar fi acidul gadoxetic și gadobenatul dimeglumină, este foarte util în diagnosticarea FNH, și s-a raportat că are o specificitate de 96-97% și o valoare predictivă pozitivă de 96% . În faza hepatobiliară a RMN potențată cu gadoxetat disodic (Gd-EOB-MRI), FNH apare, de obicei, ca o leziune izo- sau hiperintensă , în comparație cu tumorile maligne și adenomul hepatocelular (HCA), a căror majoritate prezintă hipointensitate . În mod similar, ecografia cu substanță de contrast (CEUS) poate contribui la diagnosticarea precisă a FNH prin evaluarea în timp real a vascularizației și detectarea modelului caracteristic de roată cu raze. FNH se poate prezenta pe CEUS ca o leziune hiper- sau izointense în faza Kupffer datorită prezenței celulelor Kupffer; în plus, CEUS poate face diferența între leziunile hepatice focale benigne și maligne . În cazul de față, tumora a fost recunoscută în faza hepatobiliară a Gd-EOB-MRI ca o masă hiperintensă care conținea o zonă cu densitate scăzută, care era o cicatrice stelată centrală. Cu toate acestea, am apreciat că ar trebui efectuat un diagnostic precis prin examinarea patologică a unei probe de biopsie hepatică, din cauza unor caracteristici atipice, cum ar fi sexul masculin și constatarea echivocă a unei cicatrici centrale. Deși CEUS nu a fost efectuată în cazul nostru de față, evaluarea dinamicii în timp real și a fazei Kupffer pe CEUS ar trebui să fie luată în considerare pentru diagnosticarea non-invazivă a FNH înainte de biopsie.

Microscopic, FNH este o masă confluentă de mai mulți noduli mici de hepatocite cu aspect benign, parțial sau înconjurată de benzi fine de țesut fibros care conțin ductuli biliari și vase proliferante. Este lipsită de o capsulă și crește într-o manieră expansivă pentru a comprima parenchimul hepatic adiacent, care poate prezenta un model de congestie sinusoidală . Valoarea imunohistochimiei în diagnosticul FNH a fost explorată recent. GS este o enzimă implicată în detoxifierea amoniacului prin combinarea acestuia cu glutamatul pentru a produce aminoacidul glutamină. În ficatul normal, expresia GS este limitată la o margine îngustă de hepatocite în jurul venei centrale . Se crede că această zonare este rezultatul activării β-cateninei în hepatocitele centrizonale, care poate fi rezultatul semnalizării Wnt din vena centrală . În FNH, există o expansiune a regiunii centrizonale activate de β-catenină, ceea ce duce la o supraexpresie într-un model caracteristic de tip „hartă geografică” , ca în cazul de față. Un mic subgrup de HCA activate de β-catenină poate prezenta o expresie citoplasmatică difuză a GS, dar nu se observă tiparul în formă de hartă tipic FNH. GS poate oferi dovezi puternice pentru a diferenția între FNH și HCA activată de β-catenină .

Diverse studii au raportat că FNH nu are un curs agresiv sau malign . Prin urmare, FNH nu necesită, de obicei, niciun tratament sau supraveghere dacă diagnosticul este bine stabilit. Cu toate acestea, deși extrem de rar, FNH asociată cu hemoragie intraperitoneală a fost raportată în zece cazuri, inclusiv în cazul de față, pe baza revizuirii literaturii engleze începând cu 1974 (Tabelul 1) . Toate cazurile, cu excepția acestui pacient, au fost femei; hemoragia fatală a apărut la o pacientă la sfârșitul sarcinii . Diametrul maxim al tumorii a variat de la 1 la 10 cm (mediana, 7 cm). Printre cazurile în care localizarea a putut fi estimată, tumorile au fost localizate la sau în apropierea suprafeței hepatice. Li et al. au recomandat rezecția chirurgicală în locul observației pentru FNH mari (>5 cm), indiferent de prezența simptomelor, deoarece intervenția chirurgicală a fost asociată cu o mortalitate mai mică și poate estima posibilitatea de ruptură sau hemoragie . Rezecția chirurgicală a fost efectuată la nouă pacienți, deoarece un pacient a fost diagnosticat în timpul autopsiei ; la trei pacienți, inclusiv la acest pacient, s-a efectuat TAE preoperator.

Ruptura spontană apare în 3-26% din cazurile de carcinom hepatocelular (HCC) și este considerată o afecțiune care pune în pericol viața . Unele studii au raportat că TAE este eficient în controlul sângerării de la un HCC rupt în faza acută . Hsueh et al. au raportat că prognosticul unui HCC rupt după TAE a fost mai bun decât cel după un tratament conservator și că TAE a realizat cu succes hemostaza la 99% dintre pacienți . Pentru pacienții cu FNH rupt, TAE poate fi, de asemenea, eficient în controlul sângerării în faza acută. În cazul de față, extravazarea a fost evidențiată la angiografia hepatică și s-a efectuat TAE. Rezecția în etape după TAE ar trebui să fie luată în considerare pentru pacienții selectați pe baza prezentării hemoragiei repetate și a necrozei tumorale extinse, așa cum s-a observat în cazul de față. TAE și rezecția etapizată ar trebui să fie considerate un tratament standard pentru FNH rupt

.