Nu atât de repede. Următoarea poveste despre o femeie în vârstă al cărei comportament ar fi considerat paranoic și delirant după orice standard ne provoacă să reconsiderăm necesitatea de a invoca un dezechilibru chimic pentru a explica toate simptomele psihotice.

Un delir paranoic voit?
„Doamna K”, în vârstă de 95 de ani, locuiește singură într-o casă de tip ranch într-o suburbie rurală. În majoritatea zilelor din timpul primăverii, verii și toamnei, când vremea este bună, doamna K lucrează în aer liber în grădină. Toamna trecută, ea a greblat 40 de saci de frunze. În timpul iernii, atunci când ninge de 15 cm sau mai puțin, doamna K curăță cu lopata aleea până la șosea; după acumulări mai mari de zăpadă, cheamă pe cineva cu un plug. Ea nu se plânge niciodată de faptul că trebuie să facă față iernilor lungi și reci.

Doamna K își plătește facturile și nu își descoperă niciodată contul curent. Preferă să își petreacă cea mai mare parte a timpului singură și încurajează doar vizitele ocazionale și scurte ale membrilor familiei. Nu are prieteni și nu își dorește niciunul, chiar dacă vecinii îi fac ocazional propuneri. Se ține la curent cu lumea exterioară urmărind știrile la televiziunea prin cablu. În 1986, soțul doamnei K a murit brusc de insuficiență cardiacă. Ea nu a dat niciodată niciun semn de doliu și, de fapt, părea întinerită de moartea soțului ei. Deși doamna K prețuiește viața în anii ei înaintați și are grijă de ea însăși, ea a spus clar că nu se teme să moară.

Doamna K are o calitate bună a vieții și încă poate face multe dintre lucrurile care au fost întotdeauna importante pentru ea. Percepția ei despre lume este în mare parte intactă. Ea pare slabă și fragilă, dar pentru un nonagenar, sănătatea ei este bună. Vederea de aproape s-a deteriorat și nu mai poate coase, dar dincolo de 1,80 m vede bine. Ia 81 mg de aspirină o dată la două zile și primește lunar injecții subcutanate de vitamina B12 și acid folic. Doamna K a avut dureri ocazionale în piept de la mijlocul anilor 80, pe care medicul ei le atribuie anginei pectorale. La ceva timp după aceea, s-a constatat că are fibrilație atrială. Singurele medicamente care îi sunt prescrise sunt diltiazem și clopidogrel.

Doamna K are un fiu și o fiică, ambii în vârstă de 60 de ani. Fiica și 3 dintre cei 4 copii adulți ai ei locuiesc în apropiere; fiul locuiește într-un oraș îndepărtat. Fiica, care este divorțată, face cumpărăturile doamnei K și, de asemenea, o conduce la programările medicilor.

Cognitiv, doamna K este intactă – cu excepția acestei singure defecțiuni: Ea pretinde că crede că nepoții ei vin în miez de noapte, sau când ea este plecată în timpul zilei, pentru a-i fura bunurile și că fiica ei știe și aprobă acest lucru. Printre obiectele „furate” se numără cearceafuri, prosoape, oale și tigăi, lapte și suc de portocale. Potrivit doamnei K, argintăria și antichitățile sale sunt vândute și înlocuite cu obiecte mai ieftine de către nepoții săi, astfel încât aceștia să poată încasa diferența. Aceste acuzații au fost făcute de nenumărate ori de-a lungul unei perioade de mai mulți ani. Doamna K susține, de asemenea, că telefonul ei este ascultat. Ea dă toată vina pentru această intruziune pe nepoții ei și nu crede că nici compania de telefonie, nici guvernul nu sunt implicați. Potrivit doamnei K, nepoții îi ascultă convorbirile telefonice pentru că vor să știe când își va vinde casa și când își vor primi moștenirea.

Doamna K susține că nepoții ei o fură și râvnesc la banii ei pentru că lucrurile nu merg bine pentru ei. Faptul că i se reamintește că 3 dintre nepoți au slujbe bune și că al patrulea are un soț care duce un trai respectabil nu o face pe doamna K să se răzgândească de la această convingere. Ea a reușit să se convingă că nepoții ei au nevoie de banii pe care îi fură de la ea pentru a supraviețui și că ea este salvatoarea lor. Ostilitatea extremă a doamnei K față de familia ei, manifestată în multe feluri de-a lungul multor ani, pare să se transforme prin această autoamăgire într-un act de trădare a acestora. Motivul final pentru această critică dură este opac, dar a existat întotdeauna ceva despre succesul și fericirea familiei sale care a amenințat-o și i-a stârnit invidia.

Doamna K îndeplinește în mod clar criteriile pentru ceea ce DSM-IV desemnează ca tulburare delirantă, de tip persecutorie.2 Deși și-a îndreptat deseori izbucnirile de furie, cu tentă de paranoia, către membrii familiei, ea nu a arătat niciodată vreun indiciu că ar fi fost clinic deprimată sau chiar că ar fi avut o perioadă susținută de dispoziție scăzută. Nu se poate face nici un caz de depresie psihotică. Doamna K nu a fost niciodată maniacă sau hipomană. Nici ea și nici vreuna dintre rudele ei de sânge nu au fost diagnosticate vreodată cu o tulburare mentală.

Semnificația paranoiei
În Paradisul pierdut, poetul englez John Milton (1608-1674) a recunoscut în mod explicit rolul minții în crearea experienței umane: „Mintea este propriul ei loc, și pentru ea însăși/Și poate face un rai din iad, sau un iad din rai. „3 Mai aproape de zilele noastre, filosofii existențiali au susținut că, în general, suntem liberi să ne creăm și să ne re-creăm pe noi înșine și să ne construim propria lume și, în acest proces, să ne creăm propriul rai sau iad, după cum ne permit circumstanțele. Clinicienii care subscriu la această idee consideră că multe tulburări mintale derivă din moduri autoînșelătoare și neautentice a ceea ce filosoful Martin Heidegger4 a numit ființa noastră în lume (liniuțele de aici sunt menite să sublinieze interacțiunea dialectică și inseparabilitatea dintre persoană și lume).

Pare rezonabil să ne întrebăm dacă o distorsiune și o deformare voită a ființei „în lume” a unei persoane ar putea fi ea însăși atât de semnificativă încât să producă gândire, sentimente și comportament psihotice.5 O psihoză care își are originea în acest mod ar fi un fenomen dimensional, având semnificație și structură, și ar fi o funcție primară a minții, deși una care, ca orice activitate mentală, are și ea un substrat neuronal cerebral. Cei care creează o psihoză paranoidă ca mod ales (indirect sau subconștient) de a fi-în-lume pot fi văzuți ca făcând genul de conexiuni nepotrivite, precum și dușmanii inevitabili, pe care cei care trăiesc în lumea validată consensual aleg să nu le facă.

Analistul jungian John Perry, MD,6 înțelege paranoia ca o slăbire a controalelor raționale ale ego-ului, prin care id-ul pătrunde pentru a prelua controlul: „Energia iese din ego în subconștient, care devine apoi întreaga lume a persoanei”. Acuzațiile doamnei K au o calitate coșmarescă, diabolică. Această parte a lumii ei nu este controlată de rațiune, ci de procese primitive declanșate de ceea ce pare a fi ura față de familia ei. Cu cât copiii și nepoții ei fac mai mult pentru ea, cu atât îi acuză mai mult. Încercările lor de a demonstra absurditatea ironiilor ei sunt imediat și viguros absorbite în credința ei delirantă existentă și sunt neutralizate de aceasta.

Carl Jung7 a scris că oamenii cu iluzii sunt „mistuiți de dorința de a crea un nou sistem mondial … care să le permită să asimileze fenomene psihice necunoscute și să se adapteze astfel la propria lor lume”. Este posibil ca doamna K să dorească să perceapă și să se raporteze la familia ei în termenii ei deliranți, astfel încât să exercite un grad de control asupra lor pe care altfel nu l-ar avea. Delirul ei o izolează de familia ei, dar acest lucru poate fi, de asemenea, potrivit scopului ei. Se pare că doamna K este nebună ca o vulpe: este atât de nebună cât trebuie să fie, dar nu mai nebună.

Am lucrat cu pacienți a căror paranoia, eram sigur, se datora anxietății. Paranoia doamnei K a părut întotdeauna să atingă un vârf în momentele în care lucrurile mergeau bine pentru familia ei, ca și cum ceea ce era bun pentru ei era rău pentru ea. Diltiazemul pe care îl ia a fost început de medicul ei după ce o reuniune festivă a familiei și a prietenilor la ea acasă a culminat cu o vizită la camera de urgență: dureri în piept, dificultăți de respirație, amețeală și tahicardie au apărut brusc în plină sărbătoare. Cel mai probabil, indispoziția ei a fost cel mai probabil un răspuns al corpului ei la anxietatea unei amenințări percepute din partea familiei sale fericite cu simptomele somatice ale unui atac de panică (primul ei atac). După aceea, doamna K nu a mai avut nicio reuniune de familie și nu a mai avut niciun atac de panică.

Delirările paranoice au fost contestate cu ajutorul psihoterapiei. R. D. Laing8 i-a văzut pe pacienții schizofrenici ca pe niște „eu-uri divizate” care s-au fisurat psihic sub stresul presiunilor familiale și sociale. Preluând o pagină de la filosoful existențialist Jean-Paul Sartre, Laing9 a înțeles psihoza ca fiind „o strategie specială pe care o persoană o inventează pentru a trăi într-o situație de neconceput” (italicele originale). Laing a aruncat la fel de multă vină pentru această ruptură de realitate – ceea ce, în mod paradoxal, el a văzut mai mult ca pe o descoperire decât ca pe o descompunere – atât pe presiunile externe pacientului, cât și pe incapacitatea pacientului de a face față în mod autentic acestor presiuni și de a le depăși. La Clinica sa Tavistock din Londra, el a explorat tehnici terapeutice pentru a vindeca ceea ce era „divizat” la pacienții care aveau iluzii și halucinații.

Deși au fost propuse mai multe modele pentru tratarea pacienților cu iluzii persecutorii10, nu există rapoarte publicate care să susțină eficiența acestor metode. Dacă doamna K ar fi fost văzută acum de un psihiatru, i s-ar fi spus, după toate probabilitățile, că are un dezechilibru chimic și ar fi fost încurajată să ia medicamente antipsihotice – în ciuda faptului că aceste medicamente au un palmares slab în ceea ce privește eliminarea tipului ei de delir. Pentru doamna K, gândul că ar putea fi ceva în neregulă cu ea este de neimaginat și ar fi dezamăgită de sugestia că ea este vinovată în vreun fel. De fapt, singura vină pe care cineva a auzit-o vreodată pe doamna K recunoscând-o este că a făcut prea multe pentru familia ei. Chiar dacă ar fi de acord să caute ajutor pentru „problema” ei, este puțin probabil ca, în climatul terapeutic actual, vreun clinician să îndrăznească să conteste minciuna vitală a acestei femei – minciuna de care are nevoie pentru a supraviețui. Fără îndoială, doamna K va duce aceste iluzii paranoice în mormânt.

Psihiatrii biologici ar susține că paranoia doamnei K se datorează unei tulburări primare a creierului, mai degrabă decât unei tulburări funcționale care este voită și își are originea în ceea ce filosofii existențiali și clinicienii numesc un act intenționat care are sens și scop. Pentru a justifica o proveniență biologică a comportamentului doamnei K, ar trebui să se răspundă la următoarea întrebare: De unde știe creierul doamnei K să își selecteze doar familia ca țintă a paranoiei sale, ferindu-i de acuzații pe aproape toți ceilalți din viața ei? Ce circuite neuronale și neurotransmițători servesc la această selecție și la consecințele ei comportamentale? Aceste întrebări cer răspunsuri.

Mentul și creierul: amândouă guvernează
A fost sugerat de Laing și de alții că comportamentul psihotic poate fi parte a unei strategii de respingere a anxietății atât de copleșitoare încât amenință în mod radical existența cuiva.11 O halucinație auditivă ar putea lua naștere ca un răspuns defensiv voit al unei persoane disperate la o situație intolerabilă, un ultim efort pentru a susține o identitate care se destramă. Acest proces, care ar fi un fenomen psihogenic, funcțional, psihodinamic și dimensional, ar putea fi gândit ca o exagerare patologică a nevoii pe care mulți copii o simt de a-și crea prieteni imaginari și de a încorpora aceste personaje fictive în viața lor.

A fost propus un model cognitiv-comportamental pentru tratamentul halucinațiilor auditive care include această explicație pentru modul în care își au originea vocile: „experiențele alucinatorii apar atunci când un individ nu reușește să atribuie evenimente interne, mentale, sinelui și, în schimb, atribuie aceste evenimente unor surse care sunt străine sau externe sinelui. „12 În terapie, pacienții sunt învățați să „reatribuie aceste voci lor înșiși”, mai degrabă decât unei puteri externe, așa cum fac atunci când sunt psihotici.

Poeta americană Louise Bogan (1897-1970), care a experimentat propriile depresii și crize psihice, a privit în sine și în exteriorul celor pe care îi cunoștea și a decis că:

Toate acele lucruri ciudate pe care le fac, cum ar fi să se îndrăgostească de pantofi și să-și coasă nasturi pe ei înșiși și să audă voci și să se creadă Napoleon, sunt firești: au un loc. Nebunia și aberația nu sunt doar părți ale întregii configurații extraordinare, ci și (am ajuns să cred) părți importante. Viața încearcă noi căi de ieșire, de ocolire și de trecere.13

Artiștii literari au optat întotdeauna pentru o viziune mai largă a întreprinderii umane. Cuvintele lui Bogan ating inima a ceea ce mulți oameni la care este diagnosticată o boală mintală încearcă să realizeze gândind, simțind și acționând așa cum o fac. Orice comportament are un sens, iar comportamentul patologic are un sens diferit14 , care servește unui scop. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg și alții au ajuns în mod independent la aceeași concluzie.

Dr. Muller a evaluat anterior pacienți psihiatrici în camera de urgență de la Union Memorial Hospital din Baltimore. Cea mai recentă carte a sa, Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room, a fost publicată de The Analytic Press în 2003. Autorul nu are conflicte de interese de raportat cu privire la subiectul acestui articol.

Medicamentele menționate în acest articol
Clopidogrel (Plavix)
Diltiazem (Cardizem, altele)

Referințe1. Gerber DJ, Tonegawa S. Efectele psihotomimetice ale medicamentelor – o cale comună către schizofrenie? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. Asociația Americană de Psihiatrie. Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale. Ed. a 4-a. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Cartea I, versetul 1, liniile 254-255.
4. Heidegger M. Ființă și timp. Macquarrie J, Robinson E, trad.: Macquarrie J, Robinson E. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Dând sens iluziilor. Psihiatrie. 1992;55:282-291, discuție 292-296. 6. Perry J. Tratarea psihozei de primă intenție într-un mediu ne-spitalicesc. Seminar al Departamentului de Psihiatrie prezentat la Johns Hopkins University Medical School; 26 martie 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. The Collected Works of CG Jung: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Fordham M, Adler G, eds. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. The Politics of Experience (Politica experienței). New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Modele neuropsihiatrice cognitive ale iluziilor persecutorii. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Psihiatrie toxică: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ‘New Psychiatry’. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Terapia cognitiv-comportamentală pentru halucinațiile auditive persistente: de la teorie la terapie. Terapie comportamentală. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Aș fi vrut să spun asta, și o voi spune. The New York Times Book Review. 11 aprilie 2004:23.
14. van den Berg, JH. O existență diferită: Principii de psihopatologie fenomenologică. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.

.