„TIPS” este o caracteristică exclusivă a MLO care permite cititorilor să pună întrebări tehnice și să primească răspunsuri de la experții noștri clinici. Vă rugăm să trimiteți întrebările dvs. prin e-mail la: [email protected].

Întrebare: Căutăm informații referitoare la intervalele de referință pentru fluidele pleurale pentru proteină totală, LD, glucoză, amilază, pH, colesterol și trigliceride, fluidele corporale peritoneale pentru albumină, proteină totală și amilază. Dispuneți de intervale de referință publicate pentru aceste fluide corporale?

A: Formatul standard utilizat în stabilirea intervalelor de referință pentru toate fluidele corporale seroase diferite nu a fost bine stabilit. Iar dintre acele referințe publicate, literatura de specialitate arată o anumită variație în ceea ce este considerat „normal”. Spre deosebire de prelevarea unei probe de sânge care este analizată pentru a vedea dacă există vreo anomalie, necesitatea de a obține alte fluide corporale din motive de diagnosticare implică, în general, că există o problemă medicală existentă.

Efuzii pleurale
Lichidul pleural (FP) se găsește în mod normal în spațiul dintre plămân și peretele toracic (cantitățile normale sunt estimate între 10 și 20mL) și este similar în compoziția biochimică cu plasma.1 Cu toate acestea, excesul de PF se poate acumula din cauza unei serii de afecțiuni diferite, rezultând un revărsat pleural (PE) și se obține printr-o procedură numită toracocenteză. Aproximativ 1,3 milioane de indivizi din Statele Unite sunt diagnosticați în fiecare an cu un PE.2

PE pot fi clasificate ca PE transudativ sau ca PE exudativ. O EP transudativă poate apărea în timpul unor boli sistemice, cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza (cu ascită) sau hipoalbuminemia (din cauza sindromului nefrotic), în timp ce o EP exudativă rezultă în urma unor procese locale anormale, cum ar fi pneumonia, cancerul, embolia pulmonară și infecția virală.1,3
În timp ce un interval de referință pentru FP nu este la fel de clar ca cel observat la alte teste clinice de laborator, în general, o FP normală poate prezenta următoarele:

• Aparență: În cea mai mare parte limpede, de culoare pai și inodor
• PH de 7,60 până la 7,64
• Conținut de proteine mai mic de 1 până la 2 g/dL
• Mai puțin de 1.000 WBC/µL
• Nivel de glucoză similar cu cel din plasmă
• Lactat dehidrogenază (LD) de mai puțin de jumătate din cel găsit în plasmă.4

Criteriile lui Light sunt utilizate în mod obișnuit în evaluarea PE anormale.2,5 Conform criteriilor lui Light, un exsudat de PE este prezent dacă există unul sau mai multe dintre următoarele:5

• Proteina PE: Raportul proteinelor serice >0,5
• PE LD: Raportul LD seric >0,6
• PE LD: >2/3 din limita superioară a intervalului de referință al LD seric

Dacă niciunul dintre aceste criterii nu este prezent, PE este considerat un transudat.1 În general, criteriile lui Light identifică corect exsudatele, dar pot clasifica eronat 20 până la 25 la sută din transudate ca exsudate.1,3,4

Examinarea vizuală a PE exsudative poate prezenta turbiditate și poate fi lăptoasă, hemoragică sau verzuie. Studiile de evaluare a unei PE exsudative au arătat:3,4,6

• Nivelul de LD >0,45 din limita superioară a valorilor serice normale
• Nivelul de proteine >2.9 g/dL
• Nivelul colesterolului >45 mg/dL
• Trigliceride >110 mg/dL
• Gradient de albumină (albumina serică minus albumina PE) 12g/L pentru transudate
• WBC >500 /µL
• Hematocritul PE este >50% din hematocritul sângelui periferic, pacientul are hemotorax
  pH de 7.44 la 7,30
• PF Amilază: Raportul amilazei serice >1
• PF Creatinina: Creatinina serică >1
• Efuzii transudate: 6
• Aparență: Are tendința de a fi de culoare galben deschis
• Celule nucleate: Mai puțin de 500 celule nucleate/µL
• PE LD: LD seric (limita superioară normală): Raportul este
• Glucoză: Nivel similar cu cel al glucozei serice
• Colesterolul: Mai puțin de 520mg/L
• pH de 7,45 până la 7,55

Câțiva analiți suplimentari au fost, de asemenea, observați ca fiind de o anumită valoare în evaluarea efuziilor pleurale. S-a demonstrat că peptida natriuretică pro-cerebrală N-terminală (NT-proBNP) este crescută în insuficiența cardiacă (>1.300-4.000 ng/L). Efuziile cu niveluri ridicate de LD (>1.000IU/L) au fost asociate cu empiemele, tumorile maligne, efuziunile reumatoide, paragonimioza (moluscă pulmonară) și Pneumocystis jiroveci (în mod oficial P carinii). Scăderea nivelului de glucoză în EP a fost observată în caz de tumori maligne, tuberculoză, ruptură esofagiană și lupus.4
Prezența biomarkerilor, cum ar fi antigenul carcinoembrionar (CEA), enolază neuron-specifică (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoproteina (AFP), CYFRA 21-1 și osteopontina, s-a dovedit a face diferența între EP malignă și benignă. Afecțiunile pancreatice pot prezenta un nivel ridicat al amilazei în PE și pot atinge niveluri de 100.000 UI/L.6
Limfocitoza (>85 la sută din celulele nucleate) este observată în tuberculoză, limfom, sarcoidoză și alte câteva afecțiuni. Eozinofilia (>10 la sută din celulele nucleate) poate fi întâlnită în cazuri de embolie pulmonară, PE benignă de azbest, boli parazitare, infecții fungice și cu anumite medicamente. Alte teste care ar putea fi efectuate pot include culturi / colorații Grama în cazul în care este implicată o boală infecțioasă sau studii imunologice (cum ar fi ANA, RF) atunci când pot fi implicate procese autoimune.4

Lichidele peritoneale
Peritoneul este format din membrane seroase care căptușesc cavitatea peritoneală printr-o rețea de celule mezoteliale și colagen.8 Acumularea patologică a lichidului peritoneal are ca rezultat lichidul de ascită (obținut prin peritoneocenteză) care este în general trimis la laborator pentru evaluare.9 Cantitatea de lichid peritoneal prezentă în mod normal este de 5 ml până la 20 ml, dar poate ajunge până la 50 ml, în special la femei în timpul ovulației.8,9
În mod similar cu PF, intervalele de referință nu sunt în general publicate ca parte a ghidurilor standard de laborator clinic. Cu toate acestea, au fost determinate unele valori limită cu privire la ceea ce s-ar putea găsi în fluidele normale.9-12

• Gravitație specifică:
• Proteine: 3g/dL
• Glucoză: similar cu glucoza din sânge
• Amilaza: similar cu amilaza din sânge
• BUN: similar cu BUN din sânge
• WBC:
• pH de 7,5 până la 8

Lichidul peritoneal este adesea limpede și/sau de culoare ușor gălbuie. O culoare tulbure, tulbure sugerează o infecție, în timp ce o culoare lăptoasă sugerează o afecțiune inflamatorie, cum ar fi peritonita, pancreatita sau apendicita. O culoare roșie este în concordanță cu o puncție traumatică (proba are cheaguri) sau cu o afecțiune malignă (puncția netraumatică nu are cheaguri). O culoare verzuie a fost asociată cu o ruptură de vezică biliară, pancreatită sau perforație intestinală.10,11

Lichidele peritoneale pot fi, de asemenea, identificate ca exudat sau transudat. Exsudatele sunt cel mai adesea asociate cu infecții, neoplasme, traumatisme, pancreatită sau ruptură de vezică biliară. Transudatele pot fi cauzate de insuficiență cardiacă congestivă, ciroză hepatică sau hipoproteinemie (sindrom nefrotic). Lichidul peritoneal rezultat în urma unei afecțiuni inflamatorii conține, în general, un număr crescut de WBC care sunt predominant neutrofile și celule mezoteliale reactive. Transudatele vor prezenta adesea mai multe limfocite.9,11

Gradientul de albumină sero-ascită (SAAG) este o modalitate rezonabil de fiabilă de diferențiere între fluidele transudate și exsudate (albumina serică minus nivelul albuminei ascitice). Transudatele, așa cum se întâlnesc în hipertensiunea portală, prezintă un nivel SAAG de 1,1 g/dl sau mai mare, în timp ce, valori mai mici de 1,1 g/dl sunt observate la pacienții cu presiune portală normală și cu exsudate ascitice.7,9

Câteva teste suplimentare de luat în considerare în evaluarea lichidelor de ascită: 9,11,12

• Raportul bilirubină/bilirubină serică din lichidul ascitic de 0,6 sau mai mare este în concordanță cu un exsudat, în general datorat prezenței bilei.
• LD este mai mare de 130 U/L; raportul LD/serum din lichid >0.6 sugerează o
  efuzie malignă.
• Dacă proteinele totale sunt mai mari de 3,0 g/dL (raportul lichid ascitic/serum este >0,4-0,5), atunci se consideră că un exsudat este cauza.
• Nivelul de amilază de trei ori mai mare decât nivelul plasmatic sugerează o
  ascita pancreatică.
• Fosfataza alcalină de >10 U/L se întâlnește în leziunile viscerale scobite; >240 U/L se întâlnește în peritonita secundară.
• Nivelurile de BUN și creatinină care sunt mai mari decât cele din sânge pot fi rezultatul scurgerii intraperitoneale de urină în afara tractului urinar.
• Colesterolul >45-48 mg/dL a fost folosit pentru a face diferența între ascita malignă și non-malignă.
• Trigliceridele >199 mg/dL sau mai mari decât nivelul sanguin ar fi îngrijorătoare.
• Glucoza care este

Markerii tumorali (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) pot fi, de asemenea, de o anumită valoare atunci când se evaluează lichidul de ascită pentru prezența anumitor celule maligne. CA-125 poate fi ridicat în probele de lichid peritoneal de la pacientele cu carcinoame ovariene, fallopiene sau endometriale. Trebuie remarcat faptul că poate fi, de asemenea, pozitiv în anumite afecțiuni nemaligne, cum ar fi bolile cardiovasculare sau bolile hepatice cronice.9

Care laborator trebuie să analizeze cu atenție literatura de specialitate și să facă determinări individuale în elaborarea de orientări în evaluarea tuturor fluidelor corporale. Colaborarea cu clinicienii este adesea cea mai bună abordare în stabilirea acestor linii directoare, astfel încât să fie elaborați algoritmi de diagnosticare adecvați pentru a include testele de laborator, studiile imagistice și prezentarea clinică atunci când se diagnostichează și se gestionează pacienții cu efuzii.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Tulburări mediastinale și pleurale. În: A: A: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, ed. a 19-a. (Manualul Merck de diagnostic și terapie). (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Capitolul 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Tulburări ale pleurei. În: A: Harrison’s Principles of Internal Medicine, a 19-a ediție. (2015). Kasper D, Fauci A, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Cap. 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Criteriile lui Light. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accesat la 28 februarie,, 2016.
6. Sahn SA. Obținerea celor mai bune rezultate din analiza lichidului pleural. Revizuire. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, and pericardial effusions – a biochemical approach. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Cavitatea peritoneală. În: A: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Chirurgie, 14 ed. (2015) New York, NY: McGraw-Hill; Capitolul 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Lichidele cerebrospinale, sinoviale, seroase și specimene alternative. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed.: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Capitolul 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Analiza lichidului peritoneal: Analiza lichidului ascitic, puncție peritoneală sau paracenteză abdominală sau puncție abdominală, partea 3. .
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.