Limitele anuale sunt prestațiile totale pe care o companie de asigurări le va plăti într-un an în timp ce o persoană este înscrisă într-un anumit plan de asigurare de sănătate.
Începând cu 2014, Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile interzice limitele anuale în dolari. Până atunci, limitele anuale sunt restricționate în conformitate cu reglementările Departamentului pentru Sănătate și Servicii Umane (HHS) publicate în iunie 2010.
Pentru anii de plan care încep între 23 septembrie 2010 și 22 septembrie 2011, planurile nu pot limita acoperirea anuală a prestațiilor esențiale, cum ar fi cele spitalicești, medicale și farmaceutice, la mai puțin de 750.000 de dolari. Limita anuală restricționată va fi de 1,25 milioane de dolari pentru anii de plan care încep la 23 septembrie 2011 sau după această dată și de 2 milioane de dolari pentru anii de plan care încep între 23 septembrie 2012 și 1 ianuarie 2014. Pentru planurile emise sau reînnoite începând cu 1 ianuarie 2014, toate limitele anuale în dolari privind acoperirea beneficiilor esențiale de sănătate vor fi interzise.
Protejarea acoperirii pentru lucrători
Un număr mic de lucrători și persoane au acces doar la planuri cu beneficii limitate, sau „mini-medii”, cu limite anuale mai mici decât cele permise în general de lege și care pot oferi o protecție foarte limitată împotriva costurilor ridicate ale asistenței medicale. Angajatorii și asigurătorii au estimat că solicitarea ca planurile mini-med să se conformeze noilor norme ar putea determina o creștere semnificativă a primelor mini-med, forțând angajatorii să renunțe la acoperire și lăsând unii lucrători fără nici măcar acoperirea minimă de asigurare pe care o au în prezent.
Pentru a proteja acoperirea lucrătorilor din cadrul planurilor mini-med până când o acoperire mai accesibilă și mai valoroasă va fi disponibilă în 2014, legea și regulamentele emise cu privire la limitele anuale permit Departamentului de Sănătate și Servicii Umane (HHS) să acorde derogări temporare de la această unică dispoziție a legii care elimină treptat limitele anuale, dacă respectarea acesteia ar duce la o scădere semnificativă a accesului la beneficii sau la o creștere semnificativă a primelor. Planurile care primesc derogări trebuie să respecte toate celelalte dispoziții ale legii și trebuie să avertizeze consumatorii că planul are o acoperire restrictivă și include limite anuale scăzute. În plus, aceste derogări sunt temporare și, după 2014, nu mai sunt permise derogări de la dispoziția privind limitele anuale.
La 17 iunie 2011, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) a introdus un proces pentru planurile care au primit deja derogări și doresc să reînnoiască aceste derogări pentru anii de plan sau de poliță care încep înainte de 1 ianuarie 2014. Noile îndrumări prelungesc durata derogărilor care au fost acordate până în 2013, dacă solicitanții prezintă informații anuale despre planul lor și respectă cerințele pentru a se asigura că persoanele înscrise înțeleg limitele acoperirii lor. Beneficiarii actuali de derogări trebuie să solicite prelungirea derogării actuale și toate cererile trebuie depuse până la 22 septembrie 2011; după această dată, cererile de prelungire nu vor mai fi luate în considerare. Orice planuri care nu au solicitat încă o derogare trebuie, de asemenea, să depună o cerere până la 22 septembrie 2011.
În plus, CCIIO a emis îndrumări cu privire la aplicarea criteriilor existente de derogare de la limita anuală la acordurile de rambursare a cheltuielilor de sănătate („HRA”). CCIIO a publicat îndrumări suplimentare la 19 august 2011 care scutește HRA-urile care fac obiectul limitelor anuale restricționate ca o clasă de a fi nevoite să solicite individual o derogare de la limita anuală. O HRA în vigoare înainte de 23 septembrie 2010 este scutită de obligația de a solicita o derogare de la limita anuală pentru anii de plan care încep la sau după 23 septembrie 2010, dar înainte de 1 ianuarie 2014. Aceste HRA trebuie să respecte în continuare cerințele de păstrare a înregistrărilor și de notificare anuală a participanților și abonaților prevăzute în orientările suplimentare emise la 17 iunie 2011. CCIIO a adaptat modelul de notificare la circumstanțele unice ale HRA-urilor.
.