Abstract

Restrângerea progresivă a creșterii fetale (FGR) este adesea o indicație pentru naștere. În sarcina gemelară dicorionică diamniotică (DD) cu restricție de creștere care afectează doar unul dintre fetuși (restricție selectivă de creștere fetală: sFGR), geamănul normal este, de asemenea, născut prematur. Nu există încă suficiente dovezi cu privire la momentul optim al nașterii pentru gemenii DD cu sFGR în raport cu discordanța și vârsta gestațională. Noi raportăm trei seturi de gemeni DD cu sFGR (stoparea aproape completă a creșterii care afectează un făt timp de ≥2 săptămâni) înainte de 30 de săptămâni de gestație. Intervalul de la oprirea creșterii până la naștere a fost de 21-24 de zile, iar discordanța a fost de 33,7-49,8%. Un studiu la scară largă nu a arătat nicio diferență de mortalitate generală sau de rezultat pe termen lung între nașterea imediată și întârziată pentru FGR, în timp ce multe studii au identificat un risc de întârziere a dezvoltării în urma nașterii fătului cu creștere normală înainte de 32 de săptămâni. Prin urmare, nașterea gemenilor DD cu sFGR ar trebui să fie întârziată dacă starea fătului cu sFGR permite, pentru a crește vârsta gestațională a fătului cu creștere normală.

1. Introducere

Când restricția de creștere fetală (FGR) este progresivă, fără creștere a greutății corporale fetale estimate (EFW) și deteriorarea parametrilor fluxului Doppler măsurați la nivelul arterei ombilicale și al ductus venosus, este necesară nașterea. Cu toate acestea, există puțin consens cu privire la momentul optim al nașterii . Nașterea timpurie comportă riscurile asociate cu prematuritatea, dar întârzierea poate crește leziunile hipoxice . În cazul gemenilor monocorionici, un făt poate prezenta o restricție de creștere, în timp ce creșterea celuilalt făt este normală. Acest lucru se numește restricție selectivă de creștere fetală (sFGR) și frecvența sa este de 10-15%. Cu toate acestea, nu au existat rapoarte cu privire la managementul sarcinii gemelare dicorionice diamniotice (DD) cu sFGR. În ultimele câteva decenii, incidența sarcinilor gemelare a crescut cu aproape 70% din cauza utilizării pe scară largă a tehnologiei de reproducere asistată , ceea ce înseamnă că și sarcinile gemelare DD au crescut. Inde et al. au raportat că 32,9% dintre pacienții care au avut gemeni DD au primit fertilizare in vitro . În consecință, am analizat cazurile noastre și literatura de specialitate pentru a investiga managementul și momentul nașterii la gemenii DD cu sFGR și restricție de creștere aproape completă.

2. Rapoarte de caz

Am căutat în înregistrările clinice ale spitalului nostru din ianuarie 2009 până în decembrie 2013 pentru gemenii DD cu sFGR diagnosticați înainte de 30 de săptămâni de gestație. Gemenii au fost eligibili atunci când EFW al unui geamăn a fost sub percentila 10 și a existat o restricție de creștere aproape completă pentru mai mult de două săptămâni, în timp ce EFW al celuilalt geamăn a fost în intervalul normal pe baza unei nomograme de greutate. Am exclus cazurile în care fătul cu FGR avea un cariotip anormal. Au fost identificate trei sarcini gemelare care au îndeplinit aceste criterii. Pentru acești fetuși, am examinat perioada dintre diagnosticul de restricție de creștere și naștere în raport cu prognosticul ambilor gemeni. La toate sarcinile, vârsta gestațională a fost confirmată, iar corionicitatea și amnionicitatea au fost evaluate înainte de 12 săptămâni. Vârsta gestațională a fost atribuită prin măsurarea lungimii coroană-spate. EFW a geamănului cu sIUGR a fost determinată prin ecografie o dată sau de două ori pe săptămână cu un Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Pentru gestionarea sFGR la gemenii DD, mama a fost spitalizată. Monitorizarea CTG a fost efectuată în fiecare zi, iar EFW a fost evaluată prin ecografie, atât EFW, cât și examinarea Doppler fiind efectuate de două ori pe săptămână. În cazul în care a fost observată o decelerație târzie sau o variație redusă pe termen scurt sau a existat un indice de pulsatilitate anormal al UA (mai mult de 2 DS peste media normală de referință) sau absența fluxului end-diastolic în UA, am luat în considerare nașterea dacă vârsta gestațională era mai mare de 32 de săptămâni. În cazul în care vârsta gestațională era mai mică de 32 de săptămâni, am crescut monitorizarea CTG la două sau trei ori pe zi și am efectuat o examinare ecografică zilnică. Dacă a fost detectată o decelerație târzie, absența variației pe termen scurt sau un flux end-diastolic inversat (RED), am luat în considerare nașterea.

Detalii ale celor trei cazuri de sFGR sunt afișate în tabelul 1. Vârsta gestațională a fost de 27-29 de săptămâni la detectarea restricției de creștere aproape complete care a persistat timp de ≥2 săptămâni, în timp ce discordanța greutății la naștere a fost de 33,7-49,8% (tabelul 1). Investigarea cauzei restricției de creștere a evidențiat o diferență de suprafață placentară între geamănul cu FGR și geamănul normal în cazul 1 [figura 1(a)], dar nu a existat nicio diferență semnificativă în cazurile 2 și 3 [figurile 1(b) și 1(c)]. În cazul 2, fătul cu FGR a prezentat heterotaxie, dar cariotipul a fost normal. În cazul 3, cauza restricției de creștere nu a fost identificată în ciuda investigațiilor prenatale și postnatale. Metoda de naștere a fost operația cezariană în toate cele trei cazuri. Deși am urmărit ca nașterea să aibă loc după 32 de săptămâni de gestație, acest lucru a fost realizat doar în cazul 1. În cazul 2, RED în artera ombilicală a fost descoperit la 30 de săptămâni de gestație, iar operația cezariană a fost efectuată la trei zile după apariția RED. În cazul 3, travaliul a început la 29 de săptămâni, în ciuda tocolizei. În consecință, operația cezariană a fost efectuată la 29-32 săptămâni de gestație, iar intervalul de la detectarea stopului de creștere până la operația cezariană a fost de 21-24 de zile (mediana: 22,7 zile) (tabelul 1). Greutatea la naștere a geamănului cu FGR a fost de 778-884 g, iar cea a geamănului normal a fost de 1174-1760 g (tabelul 1). După urmărirea nou-născuților cu sFGR timp de un an până la patru ani de la naștere, nu s-au constatat anomalii majore, cu excepția heterotaxiei în cazul 2. În rândul sugarilor cu creștere normală, a fost detectată o hemoragie cerebrală la geamănul cu greutate normală al cazului 2 la 4 zile de la naștere, iar acest copil necesită tratament continuu.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 1

Placentele a 3 cazuri. (a) Placenta cazului 1. (b) Placenta cazului 2. (c) Placenta cazului 3. (a) Există o diferență evidentă de suprafață placentară între fătul cu FGR și fătul normal. (b, c) Nu există o diferență evidentă a zonei placentare între fătul cu FGR și fătul normal.

3. Discuție

Când sFGR apare la gemenii DD, obiectivul nostru este de a obține cel mai bun rezultat pentru ambii fetuși. Momentul nașterii este, în general, problema majoră în FGR severă și politicile privind nașterea variază foarte mult . Un studiu prospectiv pe scară largă a arătat că coeficientul de dezvoltare a fost semnificativ mai mic la o vârstă corectată de 2 ani după nașterea prematură a fetușilor cu creștere normală între 22 și 32 de săptămâni de gestație . Nu există un consens în ceea ce privește managementul sFGR la gemenii DD, inclusiv momentul nașterii. În consecință, am analizat rapoartele publicate cu privire la gestionarea sFGR și am investigat momentul nașterii în raport cu severitatea discordanței pentru a determina dacă discordanța a influențat geamănul normal, deoarece un eveniment advers a apărut la unul dintre gemenii noștri cu creștere normală. Am investigat, de asemenea, momentul nașterii în raport cu parametrii fluxului Doppler al arterei ombilicale la fătul cu sFGR, deoarece s-a constatat RED la unul dintre cazurile noastre.

În ceea ce privește momentul nașterii în raport cu severitatea discordanței, am constatat că discordanța a depășit 30% la toți cei 3 dintre gemenii noștri cu DD. În majoritatea studiilor, valoarea limită este de 15%-25% și se raportează că riscul de morbiditate și mortalitate crește dacă discordanța depășește această valoare . Din păcate, nu au existat rapoarte care să se concentreze asupra relației dintre discordanță și prognosticul gemenilor DD, dar unele studii au investigat influența sexului. La gemenii de același sex, Demissie et al. au raportat că o discordanță mai mare este asociată cu un risc crescut de deces intrauterin atât pentru geamănul mai mic, cât și pentru cel mai mare, în timp ce decesul intrauterin și prognosticul geamănului mai mare nu sunt legate de discordanță atunci când gemenii sunt de sexe diferite . Gemenii de același sex din aceste rapoarte au inclus atât gemeni DD, cât și gemeni monocorionici, în timp ce gemenii de sexe diferite ar fi doar gemeni DD. Cu toate acestea, autorii nu au făcut distincția între gemeni DD de același sex și gemeni DD de sexe diferite, iar corionicitatea și amnionicitatea sunt, de asemenea, neclare, deoarece studiile s-au bazat pe date privind nașterile gemelare din Statele Unite . Cu toate acestea, am considerat că datele pentru gemenii de sex diferit corespund constatărilor pentru gemenii DD.

Câteva studii prospective multicentrice au abordat momentul nașterii pe baza parametrilor fluxului Doppler în artera ombilicală a fătului cu FGR. Studiul Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) a investigat momentul nașterii pentru FGR . Femeile gravide între 24 și 36 de săptămâni de gestație cu FGR au fost repartizate aleatoriu la naștere imediată () sau la naștere întârziată () dacă obstetricianul nu era sigur de momentul în care fătul cu FGR ar trebui să fie născut pe baza parametrilor Doppler UA. Ca urmare, nu a existat nicio diferență de mortalitate generală între cele două grupuri. În plus, studiile de urmărire la 2 ani și la 6 ani au arătat că nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește ratele de deces sau de invaliditate . Deși studiul GRIT nu ne poate oferi criterii standard pentru determinarea momentului nașterii, lipsa unei diferențe în ceea ce privește mortalitatea generală și rezultatele pe termen lung ale fătului cu FGR între nașterea imediată și cea întârziată sugerează că ar putea fi important pentru părinți sau obstetricieni să ia în considerare prelungirea timpului in utero pentru geamănul normal al gemenilor DD cu sFGR, chiar și pentru o perioadă scurtă de timp.

Când am reevaluat cele 3 cazuri ale noastre pe baza revizuirii literaturii de specialitate, am considerat că momentul nașterii nu ar trebui să fie decis în funcție de discordanță (chiar dacă aceasta a depășit 30% în toate cazurile noastre), deoarece nu există dovezi ale unei relații între valoarea limită pentru discordanță și riscul de morbiditate sau mortalitate la gemenii dicorionici. Deși am urmărit nașterea după o vârstă gestațională de 32 de săptămâni, nașterea a avut loc mai devreme de 32 de săptămâni în 2 cazuri din cauza RED și, respectiv, a declanșării spontane a travaliului, o hemoragie cerebrală survenind la un geamăn cu creștere normală după nașterea prematură. În concluzie, nu există încă suficiente dovezi cu privire la momentul optim al nașterii pentru gemenii DD cu sFGR în relație cu discordanța și vârsta gestațională, dar datele din studiul GRIT sugerează că nașterea ar trebui întârziată dacă starea fătului cu sFGR permite acest lucru, pentru a crește vârsta gestațională a fătului cu creștere normală.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese.