Simptomele principale în fibromialgie sunt durerea musculară, rigiditatea și oboseala musculară. În 1981, când am început studiile noastre asupra fibromialgiei, am avut o mulțime de pacienți cu astfel de simptome la clinica noastră. Niciunul dintre ei nu avea artrită sau semne de laborator de inflamație, care este cheia care deschide ușa către unitatea de reumatologie. Pacienții cu fibromialgie din studiile noastre au fost cu toții diagnosticați conform criteriilor Yunus din 1981 până în 1990 și conform criteriilor ACR începând cu 1990 .

Primele întrebări care ar trebui puse sunt acestea: Când simțim durere în mușchi? Ce fel de modificări ale țesutului muscular produc durere? Există vreo dovadă că astfel de modificări există în mușchi în fibromialgie?

Fibrele musculare nu sunt prevăzute cu nociceptoare . Tulburările musculare degenerative cronice nu sunt dureroase. Inflamația poate provoca sensibilizarea receptorilor de durere, dar, pe de altă parte, polimiozita poate exista fără durere. Hipoxia în combinație cu munca musculară provoacă durere, precum și epuizare energetică.

La sfârșitul anilor 1980 am efectuat mai multe studii pentru a afla dacă există o contribuție periferică la durerea fibromialgiei. La pacienți a fost introdus un cateter epidural. Conform metodei introduse de Cherry și colab. , pacienților li s-a administrat soluție salină fiziologică de două ori, urmată de un opioid, li s-a administrat naloxonă pe cale intravenoasă și, în final, un anestezic local (lidocaină) . Cei nouă pacienți au fost plasați pe un ergometru de bicicletă și li s-a cerut să facă exerciții la o intensitate de 40 și 80 % din absorbția maximă de oxigen . Aceste studii au arătat că pacienții nu au răspuns la placebo, au fost capabili să lucreze fără nicio creștere a durerii în timpul administrării opioidului, iar atunci când li s-a administrat anestezicul local, toți au fost lipsiți de durere. Concluzia a fost că, probabil, există o componentă periferică în fibromialgie.

Pentru că principalele simptome din fibromialgie (durere, rigiditate și oboseală) sunt localizate în mușchi – cel puțin după spusele pacienților – au fost studiate biopsii musculare, mai ales din mușchiul trapezului . De asemenea, au fost prelevate biopsii din mușchii deltoidian, brahioradial, tibial anterior și cvadriceps. Au fost efectuate studii la microscopul optic, histochimice și la microscopul electronic, precum și analize specifice, de exemplu, ale conținutului de substanță P în biopsiile musculare, care este crescut în mușchii fibromialgici. Serotonina a fost măsurată prin utilizarea microdializei în mușchiul maseter și s-a constatat că este mai mare la pacienții cu fibromialgie decât la martori.

Studii de biopsie musculară au fost făcute de grupul nostru, precum și de Yunus și colab. , Bartels și Danneskiold-Samsoe , Kalyan Raman și colab. , Pongratz și Spath și Drewes și colab. Drewes și colab. au studiat mușchiul cvadriceps prin microscopie electronică, iar în majoritatea cazurilor au găsit manșoane goale de membrană bazală, leziuni celulare manifestate prin incluziuni de lipofuchsină și mitocondrii cu modele neregulate de cristee. Studii la microscopul electronic au fost făcute și de Kalyan Raman și colab. , Fassbender și Wegner , Yunus și colab. și Lindman și colab. , iar aceste studii au arătat anomalii mitocondriale minore.

În general, nu a existat niciun semn de degenerare sau regenerare sau inflamație. Atrofia fibrelor de tip 2 a fost raportată în mai multe studii. Frecvențele fibrelor de tip 1 și de tip 2 au fost determinate la pacienți și la martori, la fel ca și aria medie a secțiunii transversale a fibrelor, și nu au fost găsite diferențe. Cele mai multe studii au fost realizate în partea superioară a mușchiului trapezului. Studiile asupra trapezului normal indică o aprovizionare relativ slabă cu capilare, precum și o densitate scăzută a volumului mitocondrial în comparație cu mușchii membrelor . În trapezul normal există unele diferențe între bărbați și femei, femeile având suprafețe mai mici ale secțiunii transversale atât a fibrelor de tip 1, cât și a celor de tip 2. Deoarece densitatea volumului mitocondrial al unui mușchi este direct legată de capacitatea sa de anduranță, rezultatele noastre ar putea indica o capacitate oxidativă relativ scăzută a fibrelor musculare și, prin urmare, o capacitate redusă pentru munca de anduranță.

Prezența fibrelor mâncate de molii și a celor de culoare roșie zdrențuită indică o distribuție și o proliferare neuniformă a mitocondriilor. Acumularea mitocondriilor se observă în colorația cu tricromul Gomori, iar aceasta dă aspectul zdrențuit. Proliferarea mitocondrială poate fi un fenomen compensatoriu în tulburările sau stările fiziopatologice care afectează metabolismul oxidativ. Fibrele roșii zdrențuite par a fi legate de un aport sanguin insuficient, așa cum au arătat Heffner și Barron în 1978 .

Fibrele roșii zdrențuite și mâncate de molii nu sunt specifice fibromialgiei, dar sunt adesea observate în tulburările neuromusculare cronice. Ele au fost, de asemenea, găsite la controale. Fibrele roșii zdrențuite se găsesc, de asemenea, în durerile cronice localizate la nivelul umărului, predominant pe partea dureroasă și dacă pacientul a fost expus la sarcini statice. Ele pot fi, de asemenea, găsite în polimialgia reumatică, în bolile mitocondriale și în ischemia experimentală.

Microcirculația musculară poate fi măsurată în diferite moduri. Lund și colab. au folosit un electrod multipunct de oxigen pe suprafața mușchiului la 10 pacienți și opt controale. Au fost studiați mușchii trapezului și brahioradial. S-a constatat o distribuție patologică a valorilor presiunii oxigenului în țesut la toți pacienții, dar numai la unul dintre controale. Aceste rezultate indică o microcirculație capilară anormală, cel puțin în zona punctului sensibil. Circulația sângelui în zona punctului sensibil a fost, de asemenea, examinată cu ajutorul unui electrod cu ac intramuscular, iar valorile mai mici au fost găsite la pacienți.

Densitatea capilară a fost examinată în mușchiul trapez la 10 pacienți și nouă controale și nu s-au găsit diferențe între cele două grupuri . Lindh et al. au examinat mușchiul vastus lateralis și au constatat o densitate mai mică a capilarelor (numărul de capilare pe fibră și pe mm2) la pacienții cu fibromialgie. Lindman et al. au constatat o grosime mai mare a endoteliului capilarelor la pacienții cu fibromialgie. Modificări similare fuseseră observate de Fassbender și Wegner în 1973 . Aceste modificări sunt fie cauzate de sau sunt cauza hipoxiei localizate. Aceste constatări sunt similare cu cele ale lui Gidlöf și colab. , care au observat dereglări ale capilarelor musculare ale membrelor după ischemia indusă de garou. Modificările endoteliale au fost, de asemenea, constatate la controalele, dar au fost mai frecvente în cazul fibromialgiei. Fluxul sanguin muscular a fost de asemenea examinat de Bennett și colab. folosind clearance-ul xenonului 133, iar valori mai mici au fost găsite în fibromialgie.

Microcirculația din mușchi este controlată de metaboliți produși local, de sistemul nervos simpatic și de factori umorali. Atunci când opt pacienți au primit o blocare a ganglionului stelat cu anestezicul local bupivacaină, pacienții cu blocare simpatică totală au fost lipsiți de durere și de puncte sensibile în braț. Blocajul simulat nu a avut acest efect . Larsson et al. au studiat fluxul sanguin cu o tehnică Doppler cu laser în mușchiul trapezului la pacienții cu dureri de umăr pe o singură parte. Pe partea fără durere a existat o creștere a fluxului sanguin odată cu creșterea încărcăturii. Cu toate acestea, pe partea dureroasă, fluxul sanguin nu a crescut la creșterea sarcinii. Acest lucru indică, de asemenea, o tulburare a reglării locale a microcirculației.

Nivelurile de ATP și fosfocreatină au fost analizate în biopsii musculare de la mușchiul trapez și de la mușchiul tibialis anterior la pacienții cu fibromialgie și în mușchiul trapez al martorilor sănătoși, iar la pacienți au fost găsite valori mai mici decât la martori.

Studiile care utilizează spectroscopia prin rezonanță magnetică (MRS) au produs rezultate diferite față de studiile cu biopsii musculare. Studiile MRS au fost toate efectuate în circumstanțe diferite și în mușchi diferiți.

La clinica noastră, pacienții cu fibromialgie și martorii au fost studiați în timpul repausului și sub diferite sarcini de lucru. În repaus și sub sarcină submaximală nu au existat diferențe între cele două grupuri, dar sub sarcină maximă pacienții au produs doar jumătate din volumul de muncă față de martori (A. Bengtsson et al., trimis pentru publicare). Reducerea pH-ului a fost aceeași la martori și la pacienți, așa cum, de exemplu, au constatat și Vestergaard-Poulsen et al. Pacienții au ajuns astfel la nivelul de reducere a pH-ului la care durerea și oboseala inhibă munca după un timp mult mai scurt și sub o sarcină de muncă mai mică în comparație cu martorii. Park și colab. au constatat valori ATP mai scăzute în repaus la pacienții cu fibromialgie . Enzimele oxidative au fost studiate de Lindh și colab. , care au constatat că 3-hidroxi CoA dehidrogenaza și citrat-sintetaza erau mai scăzute la pacienți decât la martori.

Contracția voluntară maximă a fost examinată în fibromialgie în mai multe studii și toate acestea au constatat o reducere a forței musculare, dar când mușchiul a fost stimulat electric au fost găsite valori normale. Jacobsen et al. au constatat o reducere semnificativă a forței izometrice și izocinetice în mușchiul cvadriceps. Mengshoel și colab. au testat forța de prehensiune la mâna dominantă și au constatat o reducere semnificativă a rezistenței musculare, testată prin presiune de prehensiune maximă repetată, muncă de rezistență dinamică și muncă de rezistență statică.

Bäckman și colab. au prezentat dovezi că reducerea forței se datorează unei activări centrale deficitare a unităților motorii. Într-un studiu realizat de Elert și colab. , pacienților și martorilor li s-a cerut să efectueze 100 de flexii repetate ale umărului. EMG a fost controlat simultan. Durerea și percepția efortului nu au fost înregistrate. Cu toate acestea, acest studiu a arătat că pacienții cu fibromialgie aveau activitate EMG între contracțiile musculare. O ipoteză este că acest lucru s-a datorat timpului de relaxare prelungit înregistrat în fibromialgie . Atunci când mușchiul nu este relaxat între contracții, microcirculația mușchiului ar putea fi afectată.

Când microcirculația și metabolismul mușchiului sunt afectate, durerea musculară poate apărea la locul de muncă, dar pacienții cu fibromialgie au dureri în repaus, precum și dureri răspândite și alodinie care nu pot fi explicate prin rezultatele biopsiilor musculare. Durerea nu poate fi explicată prin rezultatele biopsiilor musculare dacă nu există o stare de sensibilizare centrală .

Analizele farmacologice ale durerii în fibromialgie au arătat că toți pacienții au fost lipsiți de durere după blocarea epidurală . Durerea de repaus a dispărut, la fel ca și punctele sensibile.

Efectele infuziei intravenoase de morfină, lidocaină, ketamină și placebo au fost analizate la 18 pacienți. Doar doi pacienți au răspuns la placebo . Treisprezece au răspuns la unul sau mai multe medicamente, dar nu și la placebo. Doar trei pacienți nu au răspuns la niciun medicament sau la placebo. Treisprezece pacienți au răspuns la ketamină, care blochează receptorii NMDA (N-metil-d-aspartat). Acest lucru indică sensibilizarea centrală ca fiind un factor important în fibromialgie și probabilitatea ca diferiți pacienți cu fibromialgie să aibă probabil mecanisme de durere diferite .

Sörensen et al. au studiat durerea musculară indusă experimental prin infuzie de soluție salină hipertonică și au arătat că hiperalgezia în fibromialgie este prezentă în mușchiul fibromialgic fără durere. În lichidul cerebral, concentrația de substanță P este mai mare la pacienții cu fibromialgie decât la martori, iar aceste constatări au fost confirmate de Russell .

Studiile de biopsie musculară arată că nu există modificări specifice în mod concludent pentru fibromialgie. Cu toate acestea, fibrele mâncate de molii, fibrele roșii zdrențuite și atrofia fibrelor de tip 2 indică faptul că mușchii sunt implicați în patogeneza fibromialgiei. Studiile menționate mai sus indică faptul că reglarea microcirculației este perturbată în fibromialgie într-un mod care ar putea duce la sensibilizarea nociceptorilor intramusculari. Concluzia mea în urma studiilor privind metabolismul muscular în fibromialgie este că există un defect care nu se observă în repaus și atunci când pacientul lucrează la o sarcină submaximală, dar se observă la sarcină maximă și la contracție statică.

Mecanismele durerii nu sunt aceleași la toți pacienții cu fibromialgie. S-ar putea ca acest lucru să ne încurce pe toți, deoarece pacienți diferiți cu fibromialgie sunt văzuți în funcție de faptul că lucrăm într-o unitate de reumatologie, într-o clinică de medicină generală sau într-o clinică de psihiatrie.

Cu toate acestea, la majoritatea pacienților există o stare de sensibilizare centrală. La acești pacienți, modificările la nivelul mușchilor, cum ar fi modificările mitocondriale, o modificare a microcirculației și/sau o modificare a metabolismului muscular, ar putea sensibiliza nociceptorii musculari și astfel să provoace durere, oboseală și slăbiciune musculară.

Este important pentru noi să înțelegem influențele altor mecanisme ale durerii cronice, cum ar fi căile de inhibiție a durerii și cele de facilitare a durerii, precum și procesele corticale și subcorticale implicate în instalarea durerii cronice. Vor fi necesare studii ale factorilor periferici și centrali înainte de a ajunge la o înțelegere completă a durerii în fibromialgie.

.