CLASIFICAREA NEUROPATIILOR DIABETICE

Pe baza unei modificări a clasificării propuse de PK Thomas, se pot identifica un număr de sindroame distincte (tabelul 2).

Nevropatie hiperglicemică

Parestezii de furnicături, durere sau hiperestezie la nivelul picioarelor au fost descrise de mult timp la pacienții cu diabet zaharat nou diagnosticat sau la cei cu un control glicemic foarte slab, acesta fiind fenomenul de neuropatie hiperglicemică. Simptomele și încetinirea conducției nervoase se inversează rapid prin îmbunătățirea controlului glicemiei.

Polineuropatie diabetică distală simetrică cu neuropatie autonomă

Aceasta este cea mai frecventă neuropatie diabetică și se caracterizează printr-o distribuție distală legată de lungime a simptomelor și semnelor senzoriale și motorii. Deoarece implicarea autonomă apare la mulți pacienți cu polineuropatie distală simetrică diabetică (DSDP) și formează o parte importantă a complexului clinic, este mai bine ca ambele să fie luate în considerare împreună.

Este foarte probabil ca, până la momentul diagnosticării DSDP, pacientul cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 să fi avut o perioadă prelungită (uneori peste ani) de metabolism anormal al glucozei. Acesta este în special cazul celor cu DM de tip 2, care tind să fie „descoperiți” ca fiind diabetici la prezentarea cu simptome și semne ale unei neuropatii. Merită, de asemenea, să ne amintim că este obișnuit să găsim dovezi fie de retinopatie, fie de nefropatie în orice caz de DSDP – fie că este nou diagnosticat, fie că este stabilit de mult timp.

Câțiva pacienți cu DSDP nu au niciun simptom, dar cea mai frecventă plângere este de senzații de furnicături, bâzâieli sau înțepături care afectează picioarele, care pot, de asemenea, să se simtă strânse sau calde sau reci. Simptomele sunt adesea, dar nu exclusiv, simetrice în distribuție. Pacientul se poate plânge de amorțeală sau „ca și cum picioarele mele ar fi înfășurate în vată”. Durerile la nivelul picioarelor sunt adesea mai grave noaptea – deși acest fenomen nu este specific DSDP.

Semne clinice

Semnul cardinal este absența reflexelor la nivelul gleznei (tabelul 3). În lipsa acestuia, este dificil de pus diagnosticul de DSDP. Pierderea reflexelor la genunchi apare în aproximativ două treimi din cazuri, dar pierderea oricărui reflex al membrelor superioare apare doar la un sfert din pacienții cu DSDP. Slăbiciunea musculară este de obicei ușoară și limitată la picioare, în principal în distribuția nervului peroneu comun și afectând mai evident extensor hallucis longus și extensor digitorum brevis în comparație cu dorsiflexiunea și eversiunea. Poate fi observată o slăbiciune proximală a picioarelor, dar aceasta, împreună cu prezența unei slăbiciuni semnificative a membrelor superioare, ar trebui să ne facă să suspectăm un diagnostic alternativ și numai după ce investigațiile corespunzătoare sunt negative se poate pune diagnosticul de DSDP în aceste cazuri.

Dezordinea senzorială este foarte frecventă. Simțul vibrațiilor la nivelul degetelor de la picioare este cel mai frecvent afectat. Senzațiile de înțepătură, temperatură și atingere ușoară sunt pierdute în distribuția ciorapilor sau ciorapilor, iar dacă există o pierdere senzorială a membrelor superioare în distribuția mănușilor, nivelul de afectare la nivelul picioarelor trebuie să fi ajuns la jumătatea coapsei. În caz contrar, căutați o altă explicație pentru pierderea senzorială a membrelor superioare. Testarea senzației de durere profundă se poate face prin aplicarea unei presiuni peste unghia degetului mare de la picior cu mânerul ciocanului patelar. Orice pierdere senzorială pune piciorul diabetic la risc de ulcerație. Pe baza pierderii relative a modalităților senzoriale, se poate împărți în mod arbitrar neuropatia în „tip cu fibre mari” (pierderea predominantă a simțurilor de vibrație, atingere ușoară și poziție articulară) și „tip cu fibre mici” (pierderea predominantă a durerii și a temperaturii), dar aceste subgrupuri sunt neobișnuite și reprezintă ambele capete ale continuumului DSDP.

În cazurile mai severe, pierderea senzorială se poate extinde pentru a implica trunchiul, afectând inițial peretele toracic/abdominal anterior într-o distribuție de tip „pieptar”, și se poate extinde lateral în jurul trunchiului.

Nevropatia autonomă simptomatică semnificativă din punct de vedere clinic este relativ neobișnuită, dar se spune că testele specifice funcției autonome arată o anomalie la 97% dintre pacienții cu DSDP. Dacă există o neuropatie autonomă proeminentă, dar doar o DSDP foarte ușoară sau nicio polineuropatie distală la un pacient cu diabet, gândiți-vă la o altă cauză pentru tulburările autonome.

Ce ar trebui luat în considerare într-un diagnostic diferențial?

Deși diabetul este o afecțiune frecventă, există posibilitatea să existe o altă cauză pentru neuropatia distală. O bună anamneză (alcool, antecedente familiale de neuropatie, antecedente medicamentoase etc.) și câteva teste de sânge de bază (tabelul 4) ar trebui să fie suficiente pentru a asigura diagnosticul de DSDP.

Ce caracteristici atipice ar putea sugera o neuropatie alternativă sau suplimentară?

1. Neuropatie autonomă severă cu DSDP ușoară: Trebuie să luăm în considerare neuropatia amiloidă care poate produce o neuropatie cu fibre mici cu dureri spontane, dar în care caracteristicile autonome sunt proeminente. Caracteristicile clinice ale amiloidozei familiale și non-familiale vor fi foarte asemănătoare

2. Componentă motorie rapid progresivă: Atunci când există o slăbiciune proeminentă, trebuie luată în considerare posibilitatea unei polineuropatii demielinizante inflamatorii cronice (CIDP) suprapuse. Există unele dovezi că CIDP poate fi mai frecventă la pacienții cu diabet decât în populația generală. Studiile de conducere nervoasă pot fi utile. Proteinele din LCR vor fi crescute atât în CIDP, cât și în DSPD, dar prezența benzilor oligoclonale ar indica CIDP.

Variantele DSDP dureroase

Deși nu este clar dacă oricare dintre cele două sindroame prezentate mai jos sunt entități distincte sau pur și simplu fac parte din spectrul DSDP dureroase, este valoros să fim conștienți de existența lor.

Nevrita insulinică

O neuropatie senzorială dureroasă severă poate fi observată în legătură cu înăsprirea controlului glucozei. Aceasta poate fi observată atunci când se încearcă să se îmbunătățească controlul glucozei la un pacient deja stabilit pe insulină sau la pacienții la care se începe administrarea de insulină pentru prima dată. Durerea este adesea dificil de controlat și, ca și în cazul altor sindroame dureroase de neuropatie diabetică, este mai gravă noaptea. Nu de puține ori semnele clinice sunt minime sau chiar absente. Studiile de conducere nervoasă pot fi normale.

După o perioadă de până la 12 luni, recuperarea este obișnuită.

Neuropatie dureroasă acută cu pierdere severă în greutate

Denumit inițial „cașexie neuropatică diabetică”, această afecțiune neobișnuită apare predominant la pacienții de sex masculin cu diabet de tip 1 slab controlat. Femeile care încearcă să își controleze diabetul prin a nu mânca și devin anorexice dezvoltă, de asemenea, o neuropatie dureroasă similară. Pierderea pronunțată în greutate este caracteristica principală. Durerea membrelor inferioare distale este severă, cu arsuri și senzație de apăsare a picioarelor. Depresia nu este neobișnuită.

Pierderea în greutate este dramatică, iar când greutatea corporală se stabilizează – de obicei după o perioadă de control îmbunătățit al glicemiei cu insulină – durerea începe să se atenueze. Poate dura până la 12 luni pentru ca ameliorarea să apară și încă 1-2 ani pentru recuperarea greutății corporale până la normal și pentru ca durerea să dispară complet.

Rezumat

Dezvoltarea DSDP este mai frecventă în cazul diabetului de lungă durată, fiind de sex masculin și înalt. Este de obicei, dacă nu invariabil, asociată cu retinopatie și/sau nefropatie. La un pacient cu DM care a dezvoltat simptome și semne ale unei polineuropatii distale, verificați analizele de sânge prezentate în tabelul 4, iar dacă toate acestea sunt normale, atunci diagnosticul de DSDP este sigur. Studiile de conducere nervoasă adaugă puțin.

Dacă există caracteristici clinice atipice, vor fi necesare investigații suplimentare, inclusiv studii de conducere nervoasă, și se poate lua în considerare, de asemenea, o biopsie nervoasă (și musculară) (tabelul 5).

Etiologie

Există încă un drum de parcurs înainte de a putea pune cap la cap o ipoteză unificatoare pentru patogeneza DSDP. Din neuropatia diabetică experimentală, s-a constatat o gamă largă de modificări metabolice, unii factori fiind interconectați (tabelul 6). Faptul că niciuna dintre aceste dereglări metabolice nu a reprodus modificările patologice observate în DSDP umană, a promovat căutarea unei etiologii vasculare.

Multe întrebări rămân fără răspuns, în special cele referitoare la modul în care modificările metabolice din interiorul nervului unui pacient diabetic l-ar putea predispune la leziuni vasculare. Când vom fi mai aproape de găsirea răspunsului, va putea începe căutarea unor tratamente eficiente mai specifice.

Tratament

Controlul strict al glicemiei din momentul diagnosticului de DM este cel mai important aspect al tratamentului. Acest lucru a fost demonstrat în mod clar în cazul DM de tip I, unde un control strict al glicemiei reduce riscul de a dezvolta DSDP cu 69% la cinci ani. Același lucru nu a fost încă demonstrat în cazul diabetului de tip 2, dar s-ar putea suspecta rezultate similare. Odată instalată, DSDP este ireversibilă și progresează lent. În acest stadiu, controlul strict al glicemiei nu oferă nicio îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic din perspectiva pacientului, în ciuda îmbunătățirii modeste a pragului de vibrație și a studiilor de conducere nervoasă.

Din studiile de cercetare care au identificat anomalii metabolice, au fost investigate o varietate de tratamente potențiale – de exemplu, inhibitori ai aldozei reductazei, suplimentarea cu mio-inositol, acid α lipoic și administrarea factorului de creștere nervoasă – dar niciunul nu a avut un impact suficient asupra DSDP pentru a fi aprobat ca tratament specific pe termen lung. Transplantul pancreatic aduce un beneficiu real doar la cei care au insuficiență renală avansată și ar putea fi supuși unui transplant combinat de rinichi și pancreas, în ciuda studiilor care au arătat că transplantul pancreatic poate opri progresia DSDP.

Tratamentul durerii asociate cu DSDP a primit o atenție considerabilă în ultimul deceniu, dar acesta reprezintă încă unul dintre cele mai dificile aspecte ale managementului, deoarece nu există un singur tratament eficient. Lista medicamentelor aprobate este din ce în ce mai mare, dar adesea se bazează pe dovezi din studii pe termen scurt – de exemplu, acidul α lipoic intravenos, căruia i s-a acordat o autorizație de utilizare în DSDP dureroasă în Germania, dar nu și în Marea Britanie.

Cu o astfel de varietate de medicamente disponibile, cel mai bun mod de a aborda tratamentul durerii în DSDP este de a avea o secvență de medicamente de alegere preferată (adesea dictată de experiența personală) și, atunci când este posibil, de a rămâne la monoterapie (tabelul 7). Deși utilizarea opiaceelor este adesea dezaprobată, acestea au un rol în cazul în care antidepresivele și anticonvulsivantele au eșuat sau au oferit doar un control modest al durerii. Tramadolul (până la 400 mg/zi) este cel mai bun opiaceu cu care se poate începe, iar în anumite circumstanțe poate fi necesară morfina.

.