Panelul de experți abordează barierele și progresele în realizarea unui management optim al hiperkaliemiei cu scopul de a îmbunătăți rezultatele în ceea ce privește bolile renale și evenimentele cardiovasculare la pacienții cu diabet.

cu Peter McCullough, MD, MPH, și George Bakris, MD

Hiperkaliemia este atât prevalentă, cât și adesea recurentă la acei pacienți cu diabet zaharat care au diagnosticat, de asemenea, insuficiență cardiacă (IC), boală renală cronică și/sau hipertensiune arterială.1

Managementul eficient al acestor pacienți este complicat de utilizarea medicamentelor standard pentru a trata aceste comorbidități comune, deoarece acestea au tendința de a provoca o creștere a potasiului seric, precum și de a crește riscul de apariție repetată a hiperkaliemiei.

Managementul hiperpotasemiei este complex – obiectivul este de a evita prea puțin, prea târziu

Sunt necesare soluții pe termen lung, au declarat experții în cadrul prezentării la Congresul Cardiometabolic Health Congress din Chicago, Illinois. În timp ce este necesar să fim atenți la hiperkaliemie, o provocare la fel de importantă este provocarea cu care se confruntă medicii de a rezista unei ezitări tipice de a trata aceste complicații concomitente ale diabetului de teama ca pacienții să nu dezvolte hiperkaliemie, a declarat expertul Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, profesor de medicină și director de program pentru bursă de boli cardiovasculare la Baylor University Medical Center, Dallas.

De multe ori, posibilitatea ca hiperkaliemia să se prezinte este în mintea medicului, a declarat dr. McCullough a spus, și, deși este posibil ca această consecință să nu se fi manifestat încă, ”există teama permanentă că va apărea.” Și această îngrijorare, a spus el, se poate traduce printr-o îngrijire mai puțin optimă, cum ar fi reducerea dozei de tratament cu sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAASi).

Dr. McCullough și ceilalți membri ai panelului au explorat problema gestionării hiperkaliemiei și a celor mai bune abordări, cu elaborarea și perspectiva oferită de președintele simpozionului, George Bakris, MD, profesor de medicină și director al American Heart Association Comprehensive Hypertension Center de la Universitatea din Chicago din Illinois.

Gratuit, o abordare prudentă este justificată, având în vedere că efectele potențiale ale hiperkaliemiei sunt grave, chiar mortale. Concentrațiile de potasiu peste limita superioară a limitei normale (5,0 mEq/L) au devenit mai frecvente în practicile endocrine și cardiovasculare, a declarat Dr. McCullough pentru EndocrineWeb. Acest lucru poate fi atribuit populației în creștere de pacienți cu boală cronică de rinichi (CKD) și utilizării mai largi a medicamentelor care modulează excreția de potasiu.2

Hiperkaliemia netratată, atunci când este severă, poate duce la moarte cardiacă subită. În mod tradițional, managementul potasiului ridicat a inclus scăderea potasiului din alimentație, întreruperea suplimentelor de potasiu, retragerea medicamentelor exacerbante și tratamentul acut cu gluconat de calciu IV, insulină și glucoză, precum și corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu pentru deplasări pe termen scurt în afara bazinului de plasmă și schimbul de ioni GI cu polistiren sulfonat de sodiu în sorbitol pe cale orală. Acesta din urmă, a menționat din constatările dintr-o publicație recentă, este administrat în principal în spital și este slab tolerat din cauza efectelor gastrointestinale adverse.2

Când apare hiperkaliemia acută, pacienții raportează de obicei crampe și slăbiciune musculară, uneori evoluând spre paralizie. Alte simptome includ: somnolență, hipotensiune arterială, modificări ale EKG-ului, disritmii, crampe abdominale, diaree și oligurie.1

Printre motivele pentru care se manifestă hiperkaliemia, a spus Dr. McCullough, se numără factorii de risc comorbili comuni, inclusiv IRC și insuficiența cardiacă, terapia cu RAASi și diureticele care economisesc potasiul.1

Importanța terapiei cu RAASI la pacienții cu diabet zaharat cu risc de IC și IRC

Terapia sistemului renină-angiotensină-aldosteron la cei cu IRC, diabet zaharat și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HRrEF) a fost prezentată în ghiduri de mai multe organizații profesionale, inclusiv Asociația Americană a Inimii, Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană de Diabet

O consecință care trebuie anticipată la pacienții cu diabet care fie întrerup, fie primesc un tratament cu RAASi suboptimal este un risc crescut de evenimente adverse renale și cardiovasculare. Dr. McCullough a declarat. Pe baza rezultatelor publicate în 20153, el a spus că, atunci când pacienții cu IRC, IC și DM au fost evaluați împreună, peste 34% dintre cei care au întrerupt RAASi au avut rezultate adverse sau mortalitate, comparativ cu mai puțin de unul din patru pacienți care au primit doza maximă sau chiar o doză submaximă.

„De fapt, dacă am putea aduce pacienții la o doză mai mare de RAASi, aceștia ar avea rezultate renale și CV mult mai bune”, a spus el.

Sulfatul de polistiren sulfat (Kayexalate, Klonex), liant de potasiu, există din 1958 și există două produse terapeutice mai noi: patiromer (Veltassa), de la Relypsa, și ciclosilicatul de zirconiu de sodiu (Lokelma), aprobat mai recent, de la AstraZeneca. „Ambele cof aceste medicamente mai noi pot fi administrate pacienților o dată pe zi”, a spus Dr. McCullough.

Mesajul de reținut pentru clinicieni, a spus el, este de a rezista răspunsului de a gestiona pacienții cu hiperkaliemie prin reducerea RAASi, deoarece acest lucru este legat de rezultate cardiorenale slabe.1

Într-un raport conex, cercetătorii din Portugalia, Franța și Statele Unite s-au concentrat asupra problemelor de implementare privind practicile de prescriere a lianților de potasiu pentru prevenirea hiperkaliemiei la pacienții diagnosticați cu insuficiență cardiacă.3

Autorii au scris că noile medicamente ”au fost sugerate ca fiind potențial benefice prin faptul că permit menținerea (sau creșterea) dozei de medicamente care îmbunătățesc rezultatele ion mai multe afecțiuni cardiovasculare, dar care au în comun propensiunea de a crește potasiul seric.”

Acestia au continuat: „Cu toate acestea, medicamentele care leagă potasiul trebuie încă să dovedească asocierea lor cauzală cu îmbunătățirea prognosticului brevetelor înainte ca utilizarea lor pe scară largă să poată fi recomandată. „3

Cele mai noi lianți ai potasiului sunt mai bine tolerați, permit mai puține restricții dietetice

Cele mai noi lianți ai potasiului au beneficii față de prima terapie medicamentoasă aprobată, a spus Dr. Bakris. „Sunt mult mai bine tolerați”, a spus el, „și pot fi luați zilnic. „4

De asemenea, în ceea ce privește utilizarea noilor agenți de legare, a spus el, aceștia permit pacienților un pic mai multă libertate în ceea ce privește opțiunile lor dietetice, permițând un aport mai liberal de alimente bogate în potasiu. Cu toate acestea, a spus el, pacienții trebuie să fie în continuare avertizați că aportul alimentar nu va fi o plimbare gratuită, după cum a spus el, o ”dietă de legume și fructe 24/7″. Chiar și așa, a spus Dr. Bakris, el crede că este posibil ca mulți medici să nu prescrie cele mai noi medicamente.

Întrebându-și colegii, i-a găsit lipsiți de aceste cunoștințe, a spus el. Ceea ce este, de asemenea, necesar, a declarat Dr. Bakris pentru EndocrineWeb, este educarea pacienților noștri (chiar și a unor medici) în ceea ce privește conținutul de potasiu al diferitelor alimente. Endocrinologii rareori vorbesc cu pacienții lor despre acest lucru, a spus el, lăsând adesea acest lucru pe seama unui dietetician, în cazul în care pacientul este îndrumat și îl urmărește.

Din acest motiv, el subliniază necesitatea ca practicienii să se angajeze să își sporească gradul de conștientizare a alimentelor cu conținut ridicat de potasiu, astfel încât să fie pregătiți să își informeze pacienții despre alimentele care trebuie evitate, dar cu o anumită înțelegere a adaptării recomandărilor pentru a se potrivi nevoilor dietetice individuale. Ați putea tipări pentru a împărtăși Academia de Nutriție și Dietetică oferă o listă utilă a nivelurilor de potasiu din alimentele comune, pe care o puteți tipări sau îi puteți îndruma pe pacienții dumneavoastră să o consulte.

O altă barieră pentru pacienți este costul. El a recunoscut prețul mult mai mare pentru cei mai noi lianți de potasiu. În timp ce polistiren-sulfonatul de sodiu generic costă aproximativ 7 dolari pentru 120 ml, Veltassa poate costa peste 800 de dolari pentru 30 de pliculețe și Lokelma peste 650 de dolari pentru 30 de pliculețe,5 conform prețurilor listate pe GoodRx. Cu toate acestea, odată cu rambursarea de către asigurări, aceste costuri pot scădea pentru a permite o coplată mai accesibilă, a declarat Dr. Bakris.

Dr. McCullough este consultant pentru Astra Zeneca, iar Dr.Bakris este consultant atât pentru Relypsa, cât și pentru Astra Zeneca. Simpozionul a fost sponsorizat în comun de Institutul Postuniversitar de Medicină și de CMHC, cu subvenții educaționale de la AstraZeneca și Relypsa, producătorii celor mai noi agenți de legare a potasiului.

Surse

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Congresul Cardiometabolic Health Congress, 13-15 octombrie 2019, în Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Efectele cardiovasculare acute și cronice ale hiperkaliemiei: noi perspective în prevenirea și gestionarea clinică. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Evaluarea decalajului de tratament între orientările clinice și utilizarea inhibitorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Legători de potasiu. Disponibil la www.goodrx.com/potassium-binders. Accesat la 20 octombrie 2019.

.