Research Article – Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (2017) Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (Special Issue 2-2017)

A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine proteinxcretion for prediction of proteinuria in preeclampsia.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Universitar Coombe Women and Infants, Dublin, Irlanda

2Departamentul de Biochimie, Spitalul Universitar Coombe Women and Infants, Dublin, Irlanda

3Departamentul de Ginecologie, Spitalul Universitar St. James’s Hospital, Dublin, Irlanda

*Autor corespondent: Dr. Nedaa Obeidi
Departamentul de Obstetrică și Ginecologie
Coombe Women and Infants University Hospital
Dublin
Irlanda
Tel: 00353877407398
E-mail:

Data de acceptare: 23 martie 2018

Citație: Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine protein excretion for prediction ofproteinuria in preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Obiectiv: Să examineze corelația dintre PCR la fața locului în urină și excreția de proteine în urină de 24 de ore la pacientele evaluate pentru preeclampsie. Populația sau eșantionul: 98 de femei gravide cu suspiciune de preeclampsie și o vârstă gestațională mai mare de 20 de săptămâni.

Metode: O probă de urină aleatorie a fost colectată imediat înainte sau după recoltarea urinei de 24 de ore. Raportul proteină creatinină a fost calculat prin împărțirea concentrației de proteine urinare la concentrația de creatinină urinară și a fost evaluată corelația cu excreția de proteine din urina de 24 de ore.

Rezultate: PCR la o valoare limită de 0,02 g/mmol (0,18 g/g) a avut o sensibilitate și o specificitate de 97,6% și, respectiv, 44% în prezicerea proteinuriei de 300 mg/24 ore. Valoarea predictivă pozitivă a fost de 58%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 96%.

Concluzie: Există o corelație puternică între spot PCR și colectarea proteinelor din urina de 24 de ore. PCR ar putea fi o alternativă rezonabilă pentru clinicieni pentru a reduce dependența acestora de recoltarea urinei de 24 de ore.

Cuvintele cheie

Preeclampsie, Proteinuree, Raportul proteină creatinină

Abbreviații

PCR: Protein Creatinine Ratio

Introducere

Preeclampsia și eclampsia reprezintă a treia cauză principală de mortalitate maternă la nivel mondial și este o cauză principală de mortalitate și morbiditate perinatală. Organizația Mondială a Sănătății(OMS) estimează că aproximativ 600.000 de femei vor muri în fiecare an din cauza preeclampsiei . Preeclampsia complică 2-8% din toate sarcinile; este o boală endotelială multisistemică care duce la creșterea permeabilității membranei bazei glomerulare la proteine, ceea ce duce la proteinurie. Preeclampsia este diagnosticată cu tensiune arterială crescută (sistolică ≥ 140 și diastolică ≥ 90) și proteinurie (>300 mg/24 ore) după a 20-a săptămână de gestație la o pacientă care anterior era normotensivă și nu era proteinurică.

Măsurarea excreției de proteine pe o perioadă de urină de 24 de ore a fost considerată standardul de aur pentru evaluarea cantitativă a proteinuriei în sarcină. Cu toate acestea, recoltarea în sine este consumatoare de timp, ceea ce duce la întârzieri în diagnostic sau chiar la diagnostice omise. În plus, este incomodă pentru femei, precum și pentru personalul clinic, are implicații asupra costurilor și este supusă erorilor, cum ar fi colectarea incompletă. Este nevoie de un test alternativ rapid, fiabil, acceptabil și eficient din punct de vedere al costurilor.

Raportul protein creatinină spot (PCR) a fost propus ca test alternativ pentru diagnosticul preeclampsiei . O bună corelație între PCR și excreția proteică de 24 de ore a fost demonstrată la populația de pacienți care nu sunt gravide și care prezintă alte afecțiuni renale, cum ar fi transplantul renal, lupusul și nefropatia diabetică . O corelație pozitivă similară între cele două teste a fost demonstrată la femeile gravide prin numeroase studii, iar Societatea Internațională pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcină a acceptat acest test pentru a identifica o proteinurie semnificativă. Cu toate acestea, PCR nu a fost utilizat pe scară largă în practica clinică, deoarece nu există un consens cu privire la pragul cel mai adecvat, iar unele studii au raportat rezultate contradictorii. PCR ar fi un test foarte util, deoarece este rapid, ieftin și convenabil pentru pacienți și pentru personal.

Scopul studiului nostru a fost de a examina corelația dintre PCR în punctul de urină și excreția de proteine în urină de 24 de ore la pacientele evaluate pentru preeclampsie, precum și valoarea sa în predicția proteinuriei semnificative la pacientele preeclamptice.

Metode

Un studiu de cohortă prospectiv a fost efectuat pe gravide cu suspiciune de preeclampsie și o vârstă gestațională mai mare de 20 de săptămâni, am inclus femeile cu factori de risc pentru preeclampsie pe baza unor constatări clinice care includ una sau mai multe dintre următoarele: hipertensiune arterială, edeme și proteinurie nou-înființată la dipstick-ul urinar. Au fost excluse femeile cu boală renală cunoscută, hipertensiune cronică sau infecție a tractului urinar. Studiul a fost efectuat într-un centru de maternitate terțiar cu peste 9000 de nașteri pe an, (Coombe Women and Infants UniversityHospital) între septembrie 2008 și octombrie 2009, iar studiul a fost aprobat de comitetul de etică al spitalului.

Prelevarea de 24 de ore a fost efectuată ca pacient internat dacă era indicată clinic; în caz contrar, a fost efectuată ca pacient ambulatoriu. O probă de urină aleatorie a fost colectată fie înainte, fie după recoltarea urinei de 24 de ore, concentrația de proteine totale în urinăa fost măsurată prin testul fotometric de culoare Beckman Coulter urinary/CSF protein reagent(OSR 6170) cu roșu de pirogallol șimolibdat (Beckman Coulter AU640 Chemistry analyser), iar nivelul creatininei din urină a fost măsurat cu ajutorul reactivului de creatinină Beckman CoulterCreatinine (OSR 6178), test cinetic color (metoda Jaffe)-picricacid în mediu alcalin (Beckman Coulter AU640 Chemistryanalyser). Raportul a fost calculat prin împărțirea concentrației de proteine urinare la concentrația de creatinină urinară,iar corelația cu excreția de proteine în urină de 24 de ore a fost evaluată. Raportul a fost exprimat în g/mmol. Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive ale PCR aleatoare în urină la diferite praguri pentru predicția proteinuriei semnificative au fost estimate considerând excreția de proteine în urină de 24 de ore ca fiind standardul de aur.

A fost trasată o curbă a caracteristicilor de funcționare a receptorului (ROC) și a fost calculată aria de sub curbă, valoarea apropiată de unu reprezentând un test perfect. Testul rhotest al lui Spearman a fost utilizat pentru a evalua corelația dintre PCR randomizată cu urină și excreția de proteine în urină de 24 de ore, iar o valoare P mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul softului SPSS (statistical package for socialsciences, versiunea 21).

Rezultate

Tabel 1. Caracteristicile demografice și clinice ale pacienților în funcție de prezența sau absența proteinuriei semnificative într-o recoltă de urină de 24 de ore (n=96).

În recolta de urină de 24 de ore, volumul mediu de urină a fost de 1800 ml ( SD=973 ml), 44% dintre pacienți au avut proteinurie semnificativă care este egală sau mai mare de 0.3 g în colecția de urină de 24 de ore, dintre aceștia 33% au avut proteinurie mai mare de 1 g în 24 de ore.

Sensibilitățile, specificitățile, valorile predictive pozitive și negative pentru PCR au fost calculate în funcție de cut off-ul utilizat;am evidențiat două valori de cut off relevante din punct de vedere clinic. Un cut-offde 0,02 g/mmol (0,18 g/g) a avut o sensibilitate și o specificitate de97,6% și, respectiv, 44%. Valoarea predictivă pozitivă a fost de 58%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 96%, Un cut off de 0,03g/mmol (0,27 g/g) a avut o sensibilitate și o specificitate de 86% și, respectiv, 76%, valoarea predictivă pozitivă a fost de 73%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 87% (tabelul 2).

Tabel 2. Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă negativă și pozitivă pentru testul spot față de recoltarea proteinelor din urină de 24 h.

Figura 1: Curbele caracteristice de funcționare a receptorului (ROC) pentru raportul proteine-creatinină din urină. Aria sub curba ROC pentru raportul proteină-creatinină din urină este de 0,88 (IC 95% 0,81 – 0,96). Ariile de sub curbaa sunt semnificativ diferite (P<0,001).

Figura 2: Corelația dintre spot PCR și colectarea proteinelor din urină de 24 h (Spearman’s rho=0.7, P<0,0001).

Discuție

Constatarea unei proteinurii semnificative este o componentă esențialăîn diagnosticul de preeclampsie cu riscul său de morbiditate și mortalitate maternă șiperinatală. Diagnosticul și tratamentul precoce al preeclampsiei este esențial pentru prevenirea eclampsiei.Pe de altă parte, un diagnostic precis este important pentru a preveniintervențiile inutile la gravidele hipertensive, fie că este vorba de teste suplimentare, fie de tratament.

Deși recoltarea urinei de 24 de ore pentru estimarea proteinelor totale, fie în ambulatoriu, fie ca pacient internat, este încă folosită ca test de referință, aceasta are multe limitări: există o întârziere inerentă și este incomodă atât pentru pacienți, cât și pentru personal. În plus, sunt posibile erori, cum ar fi colectarea incompletă, ceea ce poate duce la ratarea unui diagnostic. PCR poate fi un test alternativ practic care ar minimiza astfel de erori și ar facilita luarea rapidă a deciziilor clinice. Este, de asemenea, un test care poate fi repetat rapid într-o situație clinică în evoluție. Acest lucru ar avea, de asemenea, un impact asupra costurilor de asistență medicală, cum ar fi timpul personalului și costurile de spitalizare, și ar reduce anxietatea pacienților în așteptarea rezultatelor.Cu toate acestea, deși raportul PCR arată o valoare diagnostică promițătoare, este necesar un echilibru între sensibilitate și specificitate, care se bazează pe un prag ales, precum și pe rolul testului ca test suplimentar, de screening sau de înlocuire. În cele din urmă, este vorba de acuratețe în diagnosticul preeclampsiei și, prin urmare, considerăm că aceasta este o problemă importantă.

Utilizarea PCR pentru a înlocui măsurarea proteinelor urinare de 24 de ore ar trebui să utilizeze în mod ideal un nivel de prag care să maximizeze sensibilitatea și specificitatea pentru a limita numărul de rezultate fals negative și, astfel, să prevină preeclampsia nedetectată, cu riscul său de morbiditate și mortalitate gravă pentru mamă și copil. De asemenea, este de dorit să se limiteze numărul de rezultate fals pozitive la femeile care ar fi supuse unei monitorizări sporite și, eventual, unei nașteri înainte de termen. În cazul în care PCR ar fi utilizată ca test de depistare, cu rezultate pozitive care necesită o recoltare de urină de 24 de ore pentru a verifica o proteinurie semnificativă, atunci este necesar să se reducă la minimum numărul de rezultate fals negative. Acest lucru ar permite ca rezultatele fals pozitive să fie identificate prin al doilea test și, astfel, sensibilitatea poate fi maximizată în detrimentul specificității.

În studiul nostru, un PCR de 0,02 g/mmol a fost identificat ca fiind pragul optim pentru a detecta o excreție de proteine în urină de 300 mg/24 ore, cu o sensibilitate și o specificitate de 97.6% și, respectiv, 44%.Există unele rapoarte cu rezultate contradictorii; metode de laborator variabile utilizate pentru măsurarea proteinelor și a creatininei, au fost utilizate cut-off-uri diferite și unități diferite pentru PCR,astfel încât comparația validă între aceste studii este dificilă . Young et al. nu au găsit o singură valoare care să distingă o proteinurie semnificativă după analiza ROC, dar au găsit o valoare mai mică de 0,15g/g care să excludă eficient hipertensiunea indusă de sarcină .Rodriguez-Thompson și Lieberman au efectuat analiza ROCși aria de sub curbă a fost (0,91), dar nu au reușit să identifice o valoare limită clară pentru PCR, dar au ales utilizarea de 0,19g/g . Într-un studiu realizat de Durnwald și Mercer, deși a fost identificată o relație semnificativă între recoltarea urinei de 24 de ore și PCR (p<0,0001), coeficientul de corelație a fost scăzut (r2=0,41), a fost efectuată o analiză ROC, iar aria de sub curbă a fost de 0,8. Au fost utilizate diferite valori limită pentru PCR, cu intervale cuprinse între (0,15-0,5 g/g), în timp ce sensibilitatea și specificitatea au variat între (63,1%-92,9%) și, respectiv, (32,7%-82,7%), dar valoarea limită optimă pentru a maximiza sensibilitatea și specificitatea a fost de 0,39, care a avut o sensibilitate de 72,6% și o specificitate de 73,1%. Kayatas a constatat că PCR este un predictor slab pentru proteinuria de 24 de ore cu o valoare limită de 0,28 g/g, sensibilitatea și specificitatea au fost de 60,4% și, respectiv, 77,9%. Cu toate acestea,el a găsit PCR la valoarea de tăiere de 0,77 g/g un bun predictor alproteinuriei mai mari de 2 gm/zi .

Un studiu realizat de Shahbazian et al. a identificat PCR de 0,20g/g ca fiind cel mai bun prag pentru a detecta excreția de proteine în urină de300 mg/24h, cu o sensibilitate și o specificitate de 91,2% și, respectiv, 87,8% . Wheeler și colegii săi au constatat o corelație puternică (r=0,88) între PCR și rezultatele proteinelor din urină de 24 h, PCR optim pe baza analizei ROC a fost de 0,21 g/g cu o sensibilitate și o specificitate de 86,8% și, respectiv, 87,5%. Un studiu realizat de Lamontagne a arătat o variație a rezultatelor PCR pe parcursul zilei, în studiul lor PCR a fost mai puțin sensibilă în probele din prima dimineață. Cu toate acestea, Verdonk a comparat rezultatul PCR în trei probe de urină recoltate la ora 8 dimineața, 12 dimineața și 5 după-amiaza și nu a găsit nicio diferență între cele trei momente de măsurare în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea.

Principala preocupare în practica clinică pentru acest test este reprezentată de rezultatele fals-negative. În studiul nostru am maximizat sensibilitatea în detrimentul specificității, pentru a reduce posibilitatea de a rata diagnosticul de preeclapsie, deoarece o PCR fals pozitivă nu ar conduce neapărat la intervenții în absența altor constatări.

Concluzie

Majoritatea studiilor au arătat o corelație puternică între PCR spot și colectarea proteinelor din urină de 24 de ore; cu toate acestea, nu s-a obținut un consenspentru o valoare limită specifică a PCR. Credemcă acest test ar putea fi o alternativă rezonabilă pentru clinicieni pentru a reduce dependența acestora de colectarea urinei de 24 de ore și sugerăm un cut-off de 0,02 g/mmol în interesul siguranței pacienților. Avantajele PCR nu constau doar în faptul că este un test mai rapid și mai convenabil; este faptul că toate femeile însărcinate cu hipertensiune arterială ar putea fi depistate cu ușurință pe parcursul sarcinii și până la momentul nașterii.

Studii viitoare trebuie să se concentreze pe evaluarea rezultatelor clinice și a raportului cost-eficiență al utilizării PCR urinare aleatorii pentru predicția proteinuriei semnificative.

Referință

1. Organizația Mondială a Sănătății. Recomandările OMS pentru prevenirea și tratamentul preeclampsiei și eclampsiei: implicații și acțiuni. Geneva: OMS. 2014.
2. Duley L, Meher S, Abalos E. Managementul preeclampsiei. BMJ. 2006;332(7539):463-8.
3. Cote AM, Firoz T, Mattman A, et al. The 24-hour urine collection: gold standard or historical practice? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):625e1-6.
4. Al RA, Baykal C, Karacay O, et al. Random urine protein-creatinine ratio to predict proteinuria in new-onset mild hypertension in late pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(2):367-71.
5. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Precizia de diagnosticare a raportului proteină:creatinină la fața locului din urină pentru proteinurie la femeile gravide hipertensive: revizuire sistematică. BMJ. 2008 3;336(7651):1003-6.
6. Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, et al. Raportul proteină-creatinină din urină este o măsură fiabilă a proteinuriei în nefrita lupică. J Rheumatol. 2004;31(8):1557-9.
7. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol. 2001;55(6):436-47.
8. Xin G, Wang M, Jiao LL, et al. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantification of proteinuria. Clinica Chimica Acta. 2004;350:35-9.
9. Torng S, Rigatto C, Rush DN, et al. Raportul proteină-creatinină din urină (P/C) ca predictor al excreției de proteine în urină de 24 de ore la pacienții cu transplant renal. Transplant. 2001;72(8):1453-6.
10. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hipertensiunea în sarcină. 2001;20(1):9-14.
11. Morris RK, Riley RD, Doug M, et al. Acuratețea de diagnosticare a proteinelor urinare la fața locului și a raportului dintre albumină și creatinină pentru detectarea proteinuriei semnificative sau a rezultatelor adverse ale sarcinii la pacientele cu suspiciune de preeclampsie: Revizuire sistematică și meta-analiză. BMJ. 2012;345:345:e4342.
12. Haas DM, Sabi F, McNamara M, et al. Comparing ambulatory spot urine protein/creatinine ratios and 24-h urine protein measurements in normal pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;14(4):233-6.
13. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):848-52.
14. Lindheimer MD, Kanter D. Interpretarea proteinuriei anormale în sarcină: necesitatea unei abordări mai fiziopatologice. Obstet Gynecol. 2010;115(2):365-75.
15. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis. JAMA. 2003;290(23):3101-14.
16. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Charoenvidhya D, et al. Raportul aleatoriu proteină-creatinină urinară pentru predicția proteinuriei semnificative la femeile cu preeclampsie. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(5):275-9.
17. Zadehmodarres S, Razzaghi MR, Habibi G, et al. Random urine protein to creatinine ratio as a diagnostic method of significant proteinuria in preeclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46(6):501-4.
18. Wheeler TL, Blackhurst DW, Dellinger EH, et al. Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the evaluation of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):465 e1-4.
19. Young RA, Buchanan RJ, Kinch RA. Utilizarea raportului proteină/creatinină al unei singure probe de urină evacuată în evaluarea hipertensiunii suspecte induse de sarcină. J Fam Pract. 1996;42(4):385-9.
20. Rodriguez-Thompson D, Lieberman ES. Utilizarea unui raport aleatoriu proteină-creatinină urinară pentru diagnosticul proteinuriei semnificative în timpul sarcinii. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):808-11.
21. Kayatas S, Erdogdu E, Cakar E, et al. Compararea proteinelor urinare de 24 de ore și a raportului proteine-creatinină la femeile cu preeclampsie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(2):368-71.
22. Shahbazian N, Hosseini-Asl F. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24-hour urine protein excretion in women with preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2008;2(3):127-31.
23. Lamontagne A, Cote AM, Rey E. The urinary protein-to-creatinine ratio in Canadian women at risk of preeclampsia: does the time of day of testing matter? J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(4):303-8.
24. Verdonk K, Niemeijer I, Hop W, et al. Variația raportului proteinelor urinare la creatinină în timpul zilei la femeile cu suspiciune de preeclampsie. BJOG. 2014;25.