O atenție atentă la istoricul medicației poate alerta optometristul cu privire la potențialele efecte adverse ale acestor agenți sistemici.

Ediție specială: Decembrie/ianuarie 2013

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

Abonează-te

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ai adăugat cu succes la alertele tale. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Descărcați și trimiteți prin poștă chestionarul CE

Agenții psihotropici (psycho = minte și tropic = schimbare) sunt un grup de compuși care traversează bariera hemato-encefalică și acționează asupra sistemului nervos central pentru a modifica percepția, dispoziția și comportamentul. Dovezile arheologice sugerează utilizarea de către oameni a substanțelor psihoactive, cum ar fi mestecarea frunzelor de coca acum 8.000 de ani în nordul Peru. Se știe că frunzele de coca conțin diverși alcaloizi, inclusiv cocaină, care modifică neurochimia, reducând foamea și efectele mediilor de mare altitudine și cu conținut scăzut de oxigen.

În prezent, consumul recreațional și abuzul de substanțe psihoactive sunt principalele cauze ale dependențelor, infracțiunilor și deceselor, secundare supradozelor sau incidentelor provocate de droguri.

În plus, în actualul război împotriva drogurilor, autoritățile se luptă să combată comerțul ilegal de agenți psihoactivi. Un subset de agenți psihoactivi, drogurile psihotrope, sunt aprobate de Food and Drug Administration din SUA pentru utilizare medicală în psihiatrie, pe lângă faptul că sunt utilizate ilegal și în scop recreativ. Unele dintre cele mai frecvent prescrise clase de medicamente psihotrope sunt antidepresivele, antipsihoticele, anticonvulsivantele, medicamentele împotriva anxietății și stabilizatoarele de dispoziție.

De exemplu, Abilify (aripiprazol, Bristol-Myers Squibb), un medicament antipsihotic, și Cymbalta (duloxetină HCl, Lilly), un antidepresiv inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și norepinefrinei, s-au numărat printre primele 10 medicamente prescrise în 2012. Un studiu recent la scară largă, National Comorbidity Survey, a estimat că prevalența pe parcursul vieții a tulburărilor de comportament care îndeplinesc criteriile DSM-IV (Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale) a fost de un uluitor 46,4%, aproape jumătate din toate cazurile pe parcursul vieții au început la vârsta de 14 ani și 75% au început până la vârsta de 24 de ani. Prin urmare, milioane de pacienți, inclusiv adolescenți, iau unul sau mai multe medicamente psihotrope la un moment dat, iar acest lucru nu include acele persoane care utilizează substanțe psihoactive în mod recreațional sau ilegal.

Len V. Hua

Optometriștii știu bine, de pe vremea când se pregăteau în farmacologie, că ficatul este organul principal care abordează și metabolizează xenobioticele, sau substanțele străine, pentru a scăpa de compușii potențial toxici din organism. Ficatul este conceput cu celule specializate, pline de enzime de metabolizare a medicamentelor, pentru a-și îndeplini datoria.

Pe de altă parte, ochiul este proiectat pentru un scop diferit – să mențină claritatea pentru o vedere optimă – astfel, are o capacitate minimă de a face față substanțelor chimice străine. În plus, o serie de factori inerenți ochiului îl fac vulnerabil la expunerea la medicamente.

În primul rând, ochii sunt constituiți din țesuturi derivate din diverse origini embriologice; de exemplu, retina este o extensie directă a creierului. În al doilea rând, ochiul are o suprafață relativ mică, dar este bogat în aprovizionare cu sânge. În al treilea rând, ochiul este unul dintre cele mai active organe din punct de vedere metabolic din organism, din cauza fototransducției continue și permanente și a percepției vizuale.

O mare parte a pacienților psihiatrici trebuie să-și ia medicamentele pe termen lung, iar unii dintre acești agenți psihoactivi, de exemplu, Mellaril (tioridazină, Novartis), exercită o toxicitate oculară într-un mod dependent de doză și cumulativ, similar cu Plaquenil (hidroxiclorochina, Sanofi-Aventis). În consecință, ochii sunt susceptibili la toxicitatea indusă de medicamente și sunt pe locul al doilea după ficat în ceea ce privește manifestarea toxicității medicamentelor. Din fericire, multe complicații oculare induse de medicamente sunt asimptomatice sau ușoare și reversibile. Cu toate acestea, unele simptome ușoare pot afecta în mod semnificativ activitățile vieții de zi cu zi, în timp ce alte complicații oculare induse de medicamente pot cauza pierderea ireversibilă a vederii sau orbirea.

Scopurile principale ale acestui articol sunt de a oferi furnizorilor de asistență oftalmologică primară sau optometriștilor cunoștințele despre potențialele efecte adverse oculare ale medicamentelor psihotrope prescrise în mod obișnuit și de a împărtăși metode practice în cabinet pentru evaluarea semnelor și simptomelor oculare suspecte care ar putea fi cauzate de medicamentele psihotrope. Nu este în niciun caz o prezentare exhaustivă a tuturor efectelor secundare oculare potențiale ale medicamentelor psihotrope, dar se străduiește să se concentreze asupra celor mai relevante pentru optometriști. Zeci de medicamente psihotrope sunt utilizate în prezent pentru pacienții cu numeroase tulburări mentale (comportamentale), astfel încât cel mai simplu mod de a aborda acest subiect este de a discuta tipurile de complicații oculare care pot apărea din fiecare clasă de medicamente psihotrope. Mai mult decât atât, sunt prezentate recomandări pentru testare și management, după caz.

Suprafață oculară

Deși bolile de suprafață oculară se numără printre afecțiunile cel mai frecvent diagnosticate în clinicile oftalmologice, doar câteva medicamente psihotrope au fost raportate ca provocând mai multe semne oculare decât simptome la nivelul suprafeței oculare.

Familia fenotiazinelor, care include Thorazina (clorpromazina, care nu se mai găsește pe piață) și Mellaril, este cea mai timpurie și cea mai studiată clasă de antipsihotice tipice. Clorpromazina și tioridazina au fost primele medicamente comercializate în anii 1950, special pentru tratarea schizofreniei. Atunci când este utilizată în doze mari (>2g/d), clorpromazina poate determina pigmentarea anormală a pleoapelor, conjunctivei și corneei din cauza depunerii medicamentului, fără a afecta acuitatea vizuală. Dimpotrivă, în cazuri rare, fenotiazinele pot induce liza fototoxică a celulelor endoteliale corneene, ducând la edem cornean și afectare vizuală severă, potențial ireversibilă, dacă nu se întrerupe administrarea medicamentului.

Litiul, un stabilizator al dispoziției utilizat în tratamentul tulburărilor bipolare, a fost raportat că poate provoca iritații oculare în primele săptămâni de tratament, deoarece ar putea interfera cu transportul sodiu-clorură și crește conținutul de sodiu din lacrimă. Suplimentele de lacrimi artificiale pot fi utilizate pentru a aborda simptomele oculare inițiale.

Integritatea suprafeței oculare poate fi examinată prin observarea grosieră a pleoapelor și a genelor cu o lampă cu pix, urmată de examinarea cu lampă cu fantă a conjunctivei și a corneei pentru detectarea unei potențiale pigmentări sau a depozitelor de medicamente. Dacă marginile pleoapelor sunt inflamate și glandele meibomiene sunt înfundate, cel mai probabil filmul lacrimal este instabil; acest lucru poate fi confirmat prin intermediul timpului de rupere a lacrimilor sau al testului lui Schirmer. În ultima vreme, sistemul TearLab Osmolarity System (TearLab Corp.) a fost utilizat pentru a măsura osmolaritatea lacrimală (>308 mOsms/L) ca indicator cantitativ al ochiului uscat.

Uvea: Iris, corp ciliar, coroidă

Irizul, corpul ciliar și coroida alcătuiesc uveea, un strat mijlociu al ochiului cu rețele vasculare bogate. Irisul este format din două tipuri diferite de mușchi: un mușchi radial sau dilatator inervat prin intermediul sistemului nervos simpatic și un mușchi sfincterian inervat de sistemul nervos parasimpatic.

Mușchiul dilatator are receptori adrenergici și poate fi stimulat de agoniști adrenergici cum ar fi noradrenalina sau fenilefrina, în timp ce mușchiul sfincterian are receptori colinergici și răspunde la agoniști colinergici cum ar fi acetilcolina sau pilocarpina. La fel ca mușchiul sfincterian, corpul ciliar este format din procese ciliare și mușchi neted care se află sub inervație colinergică. Prin urmare, antagoniștii colinergici, cum ar fi ciclopentolatul, homatropina și atropina, pot induce midriază și cicloplegie prin blocarea receptorilor muscarinici din sfincterul irisului și corpul ciliar.

O serie de medicamente psihotrope afectează irisul și corpul ciliar prin mecanisme identice, secundare proprietăților anticolinergice cu reacție încrucișată. Coroida este stratul vascular situat între retină și scleră. Ea primește sânge de la artera oftalmică pentru a furniza oxigen și nutrienți retinei externe.

Antidepresivele triciclice (TCA), cum ar fi Tofranil (imipramină, Mallinckrodt) și nortriptilina (Pamelor), au fost comercializate în anii 1960 pentru tratamentul depresiei. TCA-urile nu mai sunt medicamente de primă linie pentru depresie, fiind înlocuite de inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI); cu toate acestea, ele sunt încă utilizate pentru depresia care nu este ameliorată de alte tratamente. În plus, TCA-urile sunt utilizate off label pentru durerea cronică, durerea neuropată, fibromialgia și profilaxia migrenei.

Midriază și cicloplegie sunt cele mai frecvente două reacții adverse oculare ale TCA-urilor din cauza acțiunilor lor anticolinergice asupra pupilei și corpului ciliar. În plus, TCA-urile pot bloca absorbția noradrenalinei, ceea ce duce la stimularea mușchiului dilatator al irisului. Aceste efecte dispar de obicei cu timpul; prin urmare, un tratament temporar cu pilocarpină 0,5% poate contracara efectele, iar ochelarii colorați sau lentilele fotocromatice pot atenua simptomele.

Celexa (bromhidrat de citalopram, Forest), Lexapro (oxilat de escitalopram, Forest), Prozac (fluoxetină, Lilly), Paxil (paroxetină HCl, GlaxoSmithKline) și Zoloft (sertralină, Roerig) sunt printre cele mai frecvent prescrise ISRS.

Un alt grup de medicamente înrudite, Cymbalta (duloxetină HCl, Lilly), Effexor XR (venlafaxină cu eliberare prelungită, Wyeth) și Pristiq (desvenlafaxină, Wyeth) sunt capabile să inhibe nu numai recaptarea serotoninei, ci și a norepinefrinei; astfel, acestea sunt cunoscute ca inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI). Majoritatea antidepresivelor acționează prin modularea nivelurilor de neurotransmițători de serotonină și/sau de norepinefrină. Milioane de pacienți iau zilnic aceste medicamente pentru depresie; de exemplu, vânzările de Cymbalta au fost de aproximativ 4,72 miliarde de dolari în 2012 în SUA, potrivit IMS Health.

Potențialele efecte adverse oculare pentru acest grup popular de medicamente includ midriază, creșterea presiunii intraoculare și criza oculogirică (rotirea globilor oculari). Au fost clasificate și caracterizate șapte familii de receptori de serotonină (de la 5HT1 la 5HT7), cu diverse subtipuri în cadrul fiecărei familii.

În ochi, 5HT1A, 2A, 2C și 5HT7 au roluri în reglarea producției de umoare apoasă și a PIO. 5HT7 în iris poate relaxa sfincterul și duce la midriază. În plus, acțiunea crossadrenergică poate stimula, de asemenea, mușchiul dilatator.

În 2002, Schmitt și colegii au raportat că Zoloft și Celexa au indus o creștere maximă a diametrului pupilei la 5 ore după administrare, iar efectul a persistat timp de 2 săptămâni de tratament. În plus, aceste medicamente determină, de asemenea, un prag critic de fuziune flicker, sugerând unele efecte sedative asupra sistemului nervos central.

Topamax (topiramat, Janssen), un medicament pe bază de sulfa, a fost aprobat inițial în 1996 ca anticonvulsivant. De atunci a fost utilizat pentru a preveni migrena, pentru a trata tulburările bipolare și pentru a reduce alimentația compulsivă. La sfârșitul anului 2012, Qsymia (fenteramină și topiramat, Catalent), a fost aprobat ca medicament combinat cu Adipex-P (phenteramine HCl, Gate Pharmaceuticals) pentru pierderea în greutate. Acesta este un medicament notoriu de care majoritatea profesioniștilor din domeniul oftalmologiei au auzit, probabil, cel puțin o dată, fie în timpul formării optometrice, fie în timpul educației continue. Topiramatul este unic prin faptul că poate provoca închiderea acută a unghiului bilateral. În plus, poate induce o miopie acută de până la 8,75 D. Mecanismul acestor efecte oculare drastice este neclar, dar au fost făcute câteva ipoteze, inclusiv umflarea idiosincratică a corpului ciliar, rotația înainte a cristalinului și spasmul intens al acomodării. Din fericire, aceste efecte sunt tranzitorii și reversibile dacă medicamentul este întrerupt din timp.

Antipsihoticele, cum ar fi clorpromazina și Prolixin (flufenazină HCl, Bristol-Myers Squibb), au acțiuni anticolinergice puternice și duc, de asemenea, la midriază și cicloplegie.

Cel mai bun mod de examinare a pupilei este prin lumina stiloului pentru a măsura răspunsul și mărimea acesteia în medii luminoase și întunecate. Acuitatea vizuală de aproape și amplitudinea acomodativă pot fi folosite pentru a evalua starea de acomodare. Mai mult, efectele midriatice ale acestor medicamente pot induce plângeri de vedere nocturnă care ar putea afecta negativ capacitatea de conducere, astfel încât se poate aplica o doză diluată sau mică de pilocarpină pentru a vedea dacă aceasta rezolvă plângerea de vedere nocturnă. Alternativ, ochelarii colorați și polarizați, cum ar fi Drivewear (Transitions), pot fi utili pentru condus.

Tonometria și gonioscopia pot fi folosite, respectiv, pentru a măsura presiunea oculară și pentru a evalua deschiderea unghiului pentru a se asigura că unghiurile nu sunt blocate. Mai mult, deplasarea acută și dramatică a miopiei poate fi confirmată prin refracție, dar nu este necesară modificarea promptă a prescripției de ochelari, deoarece efectele sunt trecătoare, similar cu deplasarea miopiei la pacienții cu diabet zaharat și cu fluctuația nivelului de zahăr din sânge.

Fotografie de fond de ochi stâng a unui bărbat de 38 de ani care a fost tratat pentru schizofrenie cu multiple medicamente psihotrope timp de mai mult de un deceniu. Acuitatea sa vizuală era corectabilă
la 20/20 la vizita inițială, dar examenul fundului de ochi a evidențiat maculopatie pigmentară. Comanagementul
a fost stabilit cu psihiatrul său, iar ochii săi au fost examinați anual în ultimii câțiva
ani fără progresie.

Imagine: Hua LV

Presiunea intraoculară

PIOP este determinată de două procese principale, afluxul sau producerea de către corpul ciliar și ieșirea prin fluxul trabecular sau uveoscleral. După cum s-a discutat până acum, numeroase medicamente psihotrope afectează pupilele și corpul ciliar, astfel încât pot modula atât afluxul cât și ieșirea apoasă a ochiului. Deși este posibil ca fluctuațiile zilnice ale PIO în sine să nu ducă la afectarea nervului optic, creșterea semnificativă a PIO indusă de medicamente ar putea exercita un stres persistent asupra fibrelor nervoase, ducând la neuropatie optică.

Medicamentul care este bine cunoscut pentru faptul că induce o modificare drastică a PIO, nu doar unilateral, este topiramatul. După cum s-a menționat anterior, acesta este un medicament antiepileptic pe bază de sulfa cu multiple indicații, inclusiv migrena, tulburarea bipolară și pierderea în greutate. Până în prezent au fost raportate mai mult de 100 de cazuri de închideri de unghiuri induse de topiramat, majoritatea dintre acestea apărând bilateral și în primele 2 săptămâni de la administrarea medicamentului, viziunea încețoșată fiind cel mai frecvent simptom inițial secundar miopiei și/sau închiderii unghiului.

Pentru că topiramatul este un medicament pe bază de sulfa, reacția alergică a fost propusă ca un posibil mecanism care să conducă la umflarea cristalinului și a corpului ciliar. Ori de câte ori acest medicament este suspectat ca fiind cauza creșterii PIO, pacientul trebuie să fie tratat cu terapie medicală maximă, cum ar fi Combigan (tartrat de brimonidină și maleat de timolol, Allergan) sau Simbrinza (brinzolamidă și tartrat de brimonidină, Alcon); un analog de prostaglandină, cum ar fi Lumigan (bimatoprost, Allergan), Travatan Z (travoprost, Alcon) sau Xalatan (latanoprost, Pfizer); și, eventual, Diamox oral (acetazolamidă, Duramed). Pilocarpina nu este recomandată, deoarece poate provoca blocarea pupilei. În plus, este necesară consultarea imediată cu medicul prescriptor pentru a identifica un înlocuitor eficient. Din fericire, efectul advers ocular al Topamax este atât de tranzitoriu încât anatomia și fiziologia oculară revin la normal în câteva ore sau zile de la întreruperea tratamentului.

SSRI și SNRI sunt printre cele mai frecvent prescrise medicamente de pe piața americană pentru tratamentul depresiei. Acestea pot crește PIO din cauza efectelor lor asupra neurotransmițătorilor de serotonină, deoarece serotonina poate stimula receptorii 5HT2A și 5HT2C din corpul ciliar pentru a crește producția de umoare apoasă. În plus, acestea pot crește neurotransmițătorul norepinefrină în sinapsă pentru a stimula dilatarea pupilei.

O analiză recentă a literaturii de specialitate a identificat mai multe rapoarte de modificări ale PIO induse de ISRS; de exemplu, șase au fost cauzate de Paxil și două au fost cauzate de Celexa. Deși SSRI-urile au fost implicate ca potențiale medicamente care induc PIO, efectul este de obicei ușor și asimptomatic și cel mai probabil este subraportat. Prin urmare, este important ca furnizorii de servicii oftalmologice să fie atenți cu privire la acest potențial efect secundar ocular advers, în special atunci când pacienții cu factori de risc pentru închiderea unghiului iau acest antidepresiv popular.

Tonometria de aplanație Goldmann (GAT) rămâne încă standardul de aur pentru măsurarea PIO, astfel încât ar trebui să fie utilizată pentru a examina eventualele modificări induse de medicamente. Este important de reținut că acest tonometru trebuie să fie calibrat lunar sau cel puțin trimestrial pentru a se asigura acuratețea sa continuă. Un sondaj recent realizat în Marea Britanie în rândul a 100 de rezidenți în oftalmologie a constatat că doar 30% dintre rezidenți au considerat că medicii sunt responsabili de calibrarea regulată înainte de utilizare. Iată un link YouTube privind modul de calibrare pentru GAT (http://www.youtube.com/watch?v=uQpnbZ_97uk). În plus, gonioscopia poate fi utilă pentru a verifica deschiderea unghiului atunci când se suspectează un unghi îngust.

O singură avertizare cu privire la modificările induse de medicamente în dimensiunea pupilei și, eventual, a PIO este că prospectele pentru multe medicamente au contraindicații, avertismente sau precauții care precizează că medicamentul nu trebuie utilizat la pacienții cu unghi îngust sau glaucom. De exemplu, unul dintre avertismentele de pe prospectul pentru Benadryl (difenhidramină, McNeil), un medicament obișnuit pentru alergii fără prescripție medicală, este de a întreba un medic înainte de utilizare dacă aveți glaucom, astfel încât furnizorii de asistență oftalmologică primară trebuie să fie pregătiți să răspundă la această întrebare frecventă.

O resursă online utilă pentru etichetele sau prospectele medicamentelor de la U.S. Food and Drug Administration este DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm). Aceasta oferă informații de înaltă calitate despre medicamentele comercializate prin intermediul unor funcții de căutare ușor de utilizat. Aceste medicamente sunt sigure de cele mai multe ori, chiar și pentru pacienții cu glaucom, dar câteva dintre medicamente pot crește substanțial PIO la unii pacienți, în special la cei cu factori de risc mai mari pentru închiderea unghiului acut. Acești factori de risc includ unghiul îngust, adâncimea mică a camerei anterioare, hipermetropia și vârsta înaintată.

O abordare practică pentru a confirma dacă medicamentul crește semnificativ PIO sau riscul de glaucom este ca pacientul să vină pentru o verificare a PIO la câteva ore după administrarea medicamentului. Dacă dimensiunea pupilei și PIO sunt crescute semnificativ, se poate efectua o gonioscopie pentru a confirma deschiderea unghiului, iar o picătură de reducere a PIO poate fi administrată în cabinet pentru a controla presiunea. În cazul în care unghiul este îngust în mod cronic, pacientul poate beneficia de o iridotomie periferică cu laser profilactică.

În plus, pentru pacienții cu factori de risc de închidere a unghiului, se justifică controale mai frecvente pentru verificarea PIO atunci când aceștia iau medicamente care afectează pupilele și corpul ciliar. Mai mult, acești pacienți ar trebui să fie educați cu privire la semnele și simptomele închiderii acute a unghiului, inclusiv apariția bruscă a durerii oculare, a durerii sprâncenelor, a cefaleei, a fotofobiei, a vederii tulburi, a grețurilor și a ochiului roșu, și instruiți să se întoarcă prompt la clinică.

Lentilă

Lentilă este împărțită în trei straturi, capsula, cortexul și nucleul, în interiorul cărora medicamentele se pot depune sau interacționa, ducând la opacitate sau cataractă a cristalinului. În ciuda progreselor în chirurgie, cataracta rămâne în continuare principala cauză de orbire tratabilă din lume. Medicamentele obișnuite fotosensibilizante, cum ar fi statinele, tetraciclinele, fluorochinolonele, retinoizii, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și fenotiazinele antipsihotice pot produce denaturarea proteinelor cristalinului, formând opacitate.

Singura clasă de medicamente psihotrope care poate cauza opacitate sau cataractă a cristalinului este fenotiazina, în special clorpromazina și tioridazina. Studiile efectuate în anii 1960, când aceste medicamente erau utilizate pe scară largă, au constatat că dozele mari (>800 mg/zi) pe durate lungi (>2 ani) au condus la depozite pigmentare nu doar la nivelul cristalinului, ci și la nivelul corneei la mai mult de 50% dintre pacienți.

Din fericire, aceste medicamente au fost înlocuite cu antipsihotice atipice mai noi și mai sigure, cum ar fi Risperdal (risperidonă, Janssen) și Abilify. Cu toate acestea, versiunile generice ale fenotiazinelor sunt încă utilizate pentru pacienții care nu răspund la alte terapii. În plus, tioridazina a primit o atenție recentă pentru capacitatea sa de a trata tuberculoza rezistentă și de a distruge selectiv celulele canceroase, astfel încât ar putea reveni pe piață și merită o atenție deosebită, deoarece leziunile oculare provocate de fenotiazine sunt, de obicei, permanente. Măsurile preventive pentru atenuarea efectelor adverse oculare ale medicamentelor fotosensibilizante includ utilizarea celei mai mici doze eficiente, evitarea expunerii directe la soare și purtarea ochelarilor de soare.

Evaluarea corneei și mai ales a cristalinului se face cel mai bine prin examinarea cu lampa cu fantă după dilatarea pupilei. În plus, testul de acuitate luminoasă poate fi utilizat pentru a evalua efectul strălucirii asupra vederii.

Retină

Retina este alcătuită din mai multe straturi de celule neuronale, cum ar fi astrocitele, microglia și celulele Muller și celule neuronale, cum ar fi fotoreceptorii, celulele bipolare și celulele ganglionare. Retina căptușește suprafața interioară a ochiului și este un adevărat derivat al creierului cu o capacitate unică de a absorbi și converti lumina în semnale digitale pentru percepția vizuală. Acest strat subțire de 200 um până la 250 um de țesut nervos transparent are o rată metabolică ridicată și este vulnerabil la medicamentele sistemice care adesea ajung primele la nivelul ochiului datorită aportului sanguin ridicat. Pigmentarea și degenerarea retinei sunt cele mai frecvent observate efecte adverse oculare ale medicamentelor sistemice.

Phenothiazinele, în special tioridazina și clorpromazina, au fost larg mediatizate încă din anii 1960 ca fiind cauzatoare de retinopatie pigmentară. Depozitele pigmentare încep treptat în retina periferică înainte de a invada retina centrală, ducând la pierderea inițială a vederii periferice și la pierderea vederii nocturne. Dacă aceste medicamente nu sunt întrerupte la timp, se ajunge la scotom central ireversibil și, în cele din urmă, la orbire totală.

Majoritatea cazurilor din literatura de specialitate au atribuit retinopatia pigmentară severă mai mult tioridazinei (>800 mg/d) și mai puțin clorpromazinei (>800 mg/d). Apariția retinopatiei pigmentare ar putea fi evidentă la câteva săptămâni de la tratamentul cu doze mari, urmată la scurt timp după aceea de degenerare sau atrofie retiniană. Prin urmare, este importantă depistarea precoce a semnelor și simptomelor de toxicitate oculară la acești pacienți pentru a salva vederea.

Sabril (vigabatrin, Pantheon), un analog structural al GABA, este un medicament anticonvulsivant utilizat ca tratament adjuvant pentru epilepsia rezistentă și ca monoterapie în spasmele infantile. Viagabatrina este asociată cu pierderea concentrică a câmpului vizual la până la 40% dintre pacienți și cu atrofie retiniană la copii. În plus, s-a raportat că provoacă afectarea discriminării culorilor pe baza testului Farnsworth-Munsell 100 (FM 100) Hue Test la până la 33% dintre pacienți. Prin urmare, se recomandă testarea câmpului vizual la începutul tratamentului și, ulterior, în mod regulat.

Abordarea pentru monitorizarea și gestionarea retinopatiei pigmentare potențiale secundare medicamentelor psihotrope este similară cu recomandările privind depistarea retinopatiei Aralen (clorochină, Sanofi-Aventis) și Plaquenil. Actualizările din 2011 au recomandat o examinare de bază înainte de administrarea medicamentului, un câmp vizual automatizat 10-2 plus o electroretinogramă multifocală (mfERG), topografie de coerență optică în domeniul spectral sau autofluorescență de fund de ochi (FAF). Testarea cu grila Amsler nu a mai fost recomandată, deoarece este relativ insensibilă la modificările timpurii.

Pentru fenotiazine și vigabatrin, un câmp vizual 30-2 poate fi mai informativ pentru a verifica dacă există o pierdere mai periferică a câmpului, în timp ce un câmp 10-2 poate fi, de asemenea, realizat atunci când se constată un defect central. Testarea vederii culorilor cu FM 100 hue sau Farnsworth D15 este utilă pentru vigabatrin. Nu mulți clinicieni practicieni au acces la mfERG sau FAF în acest moment, astfel încât SD-OCT este cea mai bună opțiune împreună cu testarea câmpului vizual și a vederii coloristice și, bineînțeles, cu fotografia color a fundului de ochi. În plus, este posibil ca pacienții care iau fenotiazine să trebuiască să fie monitorizați mai atent, cel puțin semestrial în primii câțiva ani.

Motilitatea oculară

Criza oculogirică (rotirea globilor oculari) a fost observată odată cu utilizarea antidepresivelor SSRI. S-a demonstrat, de asemenea, că clorpromazina induce crize oculogirice la aproximativ 2% dintre pacienții care au luat-o timp de mai mult de 5 luni. Palinopsia este un simptom vizual de a vedea aceeași imagine în mod persistent. Desyrel (trazodonă, Bristol-Myers Squibb), un antidepresiv care nu are legătură chimică cu alte antidepresive cunoscute, a fost raportat că induce palinopsia în câteva cazuri. Nistagmusul în jos a fost implicat în câteva medicamente stabilizatoare ale dispoziției, cum ar fi Eskalith (carbonat de litiu, GlaxoSmithKline), Tegretol (carbamazepină, Novartis) și Lamictal (lamotrigină, DSM). Dimpotrivă, Klonopin (clonazepam, Genentech), o benzodiazepină, a fost eficient în tratamentul nistagmusului idiopatic de tip downbeat.

Acestea sunt doar câteva exemple de posibile anomalii ale motilității oculare induse de substanțele psihotrope. O anamneză completă a medicației, care să includă întrebări privind medicina alternativă și utilizarea recreativă, urmată de examinarea motilității oculare, poate identifica mai multe anomalii oculomotorii induse de medicamente, inclusiv diplopia.

Medicamentele psihotrope sunt printre cele mai frecvent prescrise pe piața americană, iar mulți dintre pacienții noștri le iau pentru probleme de comportament sau pentru recreere. Mai mult, din ce în ce mai multe dintre aceste medicamente sunt prescrise unor populații de pacienți din ce în ce mai tineri. În plus, psihiatrii, de obicei, s-ar putea să nu aibă timp să acorde o prioritate ridicată efectelor adverse potențiale asupra ochiului atunci când vine vorba de prescrierea acestor medicamente. Furnizorii de îngrijire primară prescriu, de asemenea, medicamente psihotrope pentru mulți pacienți și există o mișcare în curs de desfășurare pentru ca psihologii clinicieni să aibă privilegiul de a prescrie medicamente. În prezent, psihologii clinicieni din New Mexico și Louisiana și din armata americană au privilegii de prescriere. Prin urmare, multe medicamente psihotrope sunt utilizate, chiar excluzând utilizarea recreativă sau abuzul.

În calitate de furnizori de asistență oftalmologică primară, optometriștii sunt adesea primul punct de intrare în sistemul de sănătate pentru mulți dintre acești pacienți, astfel încât un pic mai multă atenție la medicamentele pe care le iau poate dezvălui o potențială problemă de amenințare a vederii indusă de medicamente, la care optometriștii pot alerta medicul prescriptor. Este posibil ca optometriștii să nu fie nevoiți să cunoască toate efectele adverse oculare potențiale ale medicamentelor sistemice, dar ar trebui să știe când să suspecteze și unde să caute mai multe informații și să raporteze orice suspiciune prin intermediul MedWatch (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm). Registrul național al efectelor secundare oculare induse de medicamente (http://www.eyedrugregistry.com/) ar fi o resursă utilă pentru toți furnizorii de servicii medicale și pentru pacienți, dar Academia Americană de Oftalmologie restricționează accesul membrilor săi.

În viitor vor fi dezvoltate, aprobate și comercializate mai multe medicamente psihotrope, iar mai mulți pacienți, inclusiv cei mai tineri, le vor lua. Mai mult, unele medicamente psihotrope vechi vor avea noi indicații sau utilizări off-label, astfel încât cel mai bun mod de a avea o mai bună stăpânire a acestui subiect este de a nota istoricul medicației și de a fi mereu în alertă pentru a include efectele adverse ale medicamentelor sistemice ca potențiale diagnostice diferențiale oculare.

Dezvăluiri: Hua nu are dezvăluiri financiare relevante.

.