ABstract

Background: Proctita ulcerativă, unul dintre tipurile de boală ale colitei ulcerative, este considerată una dintre manifestările inițiale ale colitei ulcerative. Prevenirea agravării proctitei ulcerative este importantă pentru îmbunătățirea prognosticului colitei ulcerative. Aici am trecut în revistă epidemiologia, diagnosticul și managementul proctitei ulcerative. Rezumat: Numărul de pacienți cu proctită ulcerativă este în creștere. Extinderea bolii apare la mulți pacienți cu proctită ulcerativă. Diagnosticul diferențial față de alte proctite cronice este important și trebuie efectuat pe baza istoricului clinic și a caracteristicilor endoscopice și histologice. Mesalazina supozitoare a fost terapia de primă linie pentru pacienții cu proctită ulcerativă datorită eficienței și siguranței sale ridicate. Tratamentul topic al proctitei ulcerative, în special prin utilizarea supozitorului de mesalazină, a fost subutilizat în practica clinică. Mesaje cheie: Supozitoarele de mesalazină sunt mai eficiente decât intensificarea dozei de mesalazină orală pentru pacienții recidiviști cu doză de întreținere de mesalazină orală. Cu toate acestea, aderența scăzută la mesalazina rectală a împiedicat remisiunea la pacienții cu proctită ulcerativă.

© 2018 S. Karger AG, Basel

>Introducere

Colita ulcerativă este o boală inflamatorie idiopatică limitată la colon. Incidența sa este în creștere mai rapidă în Asia decât în Europa . Cu toate acestea, vindecarea completă și metodologia de tratament pentru colita ulcerativă nu au fost stabilite până în prezent . Condițiile bolii la mulți pacienți se înrăutățesc în cursul natural cronic . Proctita ulcerativă este unul dintre tipurile de boală ale colitei ulcerative și este considerată manifestarea inițială a colitei ulcerative. Prevenirea agravării proctitei ulcerative este importantă pentru îmbunătățirea prognosticului colitei ulcerative. Din acest punct de vedere, este importantă înțelegerea caracteristicilor proctitei ulcerative. Aici am trecut în revistă epidemiologia, diagnosticul și tratamentul topic al proctitei ulcerative, în special prin utilizarea supozitorului de mesalazină.

Epidemiologie

Numărul pacienților cu proctită ulcerativă este în creștere. Date olandeze recente privind IBD reprezentând schimbări cronologice au indicat că numărul de colite ulcerative ușoare și proctite ulcerative a crescut . La pacienții pediatrici, 25% dintre pacienți au avut proctită ulcerativă . Extinderea bolii este una dintre problemele importante la pacienții cu proctită ulcerativă. Tabelul 1 prezintă ratele de progresie a proctitei ulcerative. Extinderea orală raportată la pacienții adulți cu proctită ulcerativă este de 17-21% în 5 ani, 30-54% în 10 ani și 50-52% în 20 de ani (Tabelul 1) . La pacienții cu debut pediatric, progresia orală este de 10% la 1 an, 45% la 5 ani și 52% la 10 ani . Ratele de progresie au părut mai mari în cazul proctitei ulcerative cu debut pediatric. Anzai et al. au raportat că debutul bolii înainte de vârsta de 25 de ani a fost un factor de risc al progresiei orale pe baza analizei multivariate. Alți factori de risc de progresie orală sunt activarea cronică a bolii, recidiva bolii și spitalizarea . Tratamentul oral cu 5-ASA este, de asemenea, important pentru inhibarea extinderii proctitei ulcerative . Cazurile de colită ulcerativă pe termen lung, chiar și în tipul de proctită, pot fi în riscuri de cancer .

Diagnostic

Manifestările clinice ale proctitei ulcerative sunt frecvența crescută a mișcărilor intestinale și hematochezia. Cu toate acestea, aproape toți pacienții au avut titru de hemoglobină normal și raport operabil scăzut . Proctita ulcerativă este definită ca o inflamație regională în cadrul laturii anale a colonului recto-sigmoid. Recent, proctita ulcerativă a fost adesea diagnosticată în timpul examinării secundare a testului imunologic fecal pentru depistarea cancerului colorectal. Diagnosticul diferențial este, de asemenea, important. Proctita cronică de iradiere și/sau proctopatia și proctopatia de diversiune sunt cele mai frecvente forme de proctită cronică . Acestea ar trebui să fie diagnosticate pe baza istoricului clinic și a caracteristicilor endoscopice și histologice. Cu toate acestea, diferențierea acestor boli este adesea dificilă din cauza suprapunerilor în etiologia și procesul bolii lor. Într-un alt aspect, ar trebui diferențiate mediile patologice, cum ar fi infecția, boala vasculară și rezultatul unei leziuni sau al unei degenerări . Boala inflamatorie intestinală neclasificată (IBDU) trebuie, de asemenea, să fie luată în considerare ca diagnostic diferențial . Mai mult de 80% din cazurile de colectomie de IBDU au avut un fenotip asemănător colitei ulcerative; cu toate acestea, 1-15% din cazuri au fost diagnosticate în cele din urmă cu boala Crohn. Stenoza anală sau eșecul pungii poate scădea calitatea vieții pacientului. Endoscopiile gastrointestinale și de capsulă sunt modalități alternative pentru diagnosticarea IBDU.

Tratament

Ghiduri și consens

Ghidurile și consensul sunt importante pentru a indica abordările preferate pentru problemele medicale în conformitate cu dovezile și recomandările experților. Aici prezentăm ghidul și consensul IBD pentru colita distală și proctita ulcerativă. „Ghidul practic privind colita ulcerativă la adulți” a fost publicat de Colegiul American de Gastroenterologie, Comitetul pentru parametrii de practică în 2010 (Tabelul 2) . Acest ghid are patru recomandări gradate în funcție de nivelul de dovezi. Recomandările de grad A implică faptul că există un nivel consistent de dovezi de nivel 1 (studii controlate randomizate), recomandările de grad B indică faptul că nivelul de dovezi ar fi 2 sau 3 (studii de cohortă sau studii controlate de caz), recomandările de grad C se bazează pe studii de nivel 4 (serii de cazuri sau studii de cohortă de calitate slabă), iar recomandările de grad D se bazează pe dovezi de nivel 5 (opinia experților). În acest ghid, au fost propuse recomandări pentru colita distală. În 2017 a fost publicat „‘Third European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: current management” (Al treilea consens european bazat pe dovezi privind diagnosticul și managementul colitei ulcerative Partea 2: managementul actual) (Tabelul 2) . Acest consens a fost revizuit și actualizat pentru metodele recente de tratament. Acest consens a fost recomandat separat pentru tipul de boală, cum ar fi proctita, colita laterală stângă și colita extensivă. Grupurile de lucru au efectuat o căutare sistematică a literaturii. Nivelul dovezilor din studiul terapeutic a fost evaluat de la 1 (ridicat) la 5 (scăzut), iar fiecare recomandare a fost evaluată în conformitate cu Oxford Center for Evidence Based Medicine. În conformitate cu aceste ghiduri și declarații de consens, agenții mesalazinici topici sunt recomandați pentru tratarea proctitei ulcerative ca terapie inițială. În plus, agenții mesalazinici topici sunt superiori mesalazinei topice cu steroizi sau mesalazinei orale, deoarece supozitoarele pot livra medicamentul în mod eficient în rect. Combinația de aminosalicilați orali și topici este mai eficientă decât utilizarea fiecăruia dintre ei în parte.

Meritele supozitoarelor topice de mesalazină

Proctita ulcerativă este cel mai bine tratată în prima linie cu supozitoarele de 5-AAS, care țintesc mucoasa rectală mai bine decât spumele și clismele . Într-un studiu randomizat, cu un singur orb, cu durata de 4 săptămâni, care a comparat mesalazina orală dependentă de pH 2,4 g/zi (comprimat de 800 mg administrat de trei ori pe zi) cu supozitorul rectal de mesalazină 2,4 g/zi (supozitor de 400 mg administrat de 3 ori pe zi), ratele de remisiune clinică, endoscopică și histologică au fost semnificativ mai mari cu supozitorul de mesalazină decât cu mesalazina orală . Mesalazina supozitoare de 1 g la culcare și 500 mg de două ori pe zi au fost la fel de eficiente pentru pacienții cu proctită ulcerativă . Administrarea o dată pe zi este importantă pentru menținerea unei bune aderențe la tratamentul cu mesalazină supozitoare. Un studiu japonez recent de fază 3, multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu grupuri paralele, privind supozitorul de mesalazină (1 g) administrat o dată pe zi a evidențiat, de asemenea, superioritatea supozitorului de mesalazină față de placebo la pacienții cu proctită în ceea ce privește ratele de remisiune (83,8 vs. 36,1%) . O dispariție precoce semnificativă a sângerării rectale a fost, de asemenea, recunoscută în ziua 3 cu mesalazină supozitoare. Supozitorul de mesalazină a fost, de asemenea, semnificativ mai eficient decât steroidul rectal la pacienții cu proctită ulcerativă . Mesalazina supozitoare este, de asemenea, un instrument util pentru tratarea proctitei ulcerative pediatrice. O doză zilnică la culcare a unui supozitor de 500 mg de mesalazină este bine tolerată și eficientă la pacienții pediatrici cu proctită ulcerativă . Cu toate acestea, toate formulările topice de 5-ASA sunt la fel de eficiente în tratamentul proctitei ulcerative. În caz de refractare la supozitorul de mesalazină, agenții topici trebuie mai întâi să fie combinați (steroizi topici și 5-ASA) înainte de a trece la a fi o combinație cu terapia orală .

Compararea eficacității clinice între mesalazina orală și supozitoarele de mesalazină la pacienții cu proctită ulcerativă

În situația clinică, mesalazina orală a fost adesea utilizată la pacienții cu proctită ulcerativă. Nu este clar dacă supozitoarele de mesalazină sau intensificarea dozei de mesalazină orală ar trebui să fie utilizate mai întâi pentru tratarea agravării proctitei ulcerative în practica clinică. Aici, am introdus datele intermitente ale studiului nostru prospectiv randomizat care compară supozitorul suplimentar de mezalazină cu intensificarea dozei de mezalazină orală pentru pacienții cu proctită ulcerativă tratați cu doza de întreținere de mezalazină orală, așa cum a fost prezentat la reuniunea științifică JGA 2016. Au fost înrolați în total 35 de pacienți cu proctită ulcerativă ușoară care iau zilnic 2,4 g de mezalazină orală și care au scaune cu sânge. A fost efectuată o examinare proctoscopică. Pacienții au fost repartizați aleatoriu în grupul supozitoarelor de mesalazină (1 g/zi) sau în grupul de mesalazină orală dependentă de pH (3,6 g/zi) într-un raport 1: 1. Pacienții au fost tratați cu supozitoare de mezalazină sau cu mezalazină orală cu doză intensificată timp de 2 săptămâni. Criteriul principal de evaluare a raportului de dispariție a scaunelor cu sânge după tratamentul de 2 săptămâni a fost semnificativ mai mare în grupul cu supozitoare de mezalazină decât în grupul cu mezalazină orală (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0,01). În plus, un nivel scăzut al indicelui de activitate a bolii și scorurile proctoscopice față de valoarea inițială au fost semnificativ mai mari în grupul de supozitoare de mezalazină decât în grupul de mesalazină orală (date neevidențiate). Mesalazina supozitoare a fost superioară intensificării dozei de mesalazină orală pentru pacienții cu proctită ulcerativă tratați cu o doză de întreținere de mesalazină orală.

Aderarea la terapia topică

Proctita ulcerativă este o boală idiopatică și cronică. O bună aderență continuă este importantă pentru controlul bolilor cronice; cu toate acestea, menținerea unei bune aderențe la medicație este dificilă. Aderența la terapia topică în colita ulcerativă este scăzută. În ceea ce privește consumul de formule de 5-AAS, supozitoarele de mesalazină (45%) și 5-AAS pe cale orală (19%) au fost utilizate cel mai des, urmate de terapia combinată (14%), clisma de mesalazină (11%) și steroizii rectali (10%) la pacienții cu proctită ulcerativă nou-începută . Cu toate acestea, într-un studiu elvețian de cohortă IBD pe 800 de pacienți, doar 26% dintre pacienții cu proctită ulcerativă au fost tratați cu terapie topică de 5-ASA sau corticosteroizi . Din aceste evidențe, aderența scăzută la terapia rectală este considerată un motiv pentru consumul scăzut de formulă rectală. Recent, un studiu de cohortă prospectiv a estimat aderența a 70 de pacienți tratați cu mezalazină rectală . În acest raport, aderența a fost evaluată prin urmărirea reumpluturilor din farmacie (rata de posesie a medicamentelor) și prin interviul pacienților. Mai mult, 55% dintre pacienți au autodenunțat o neaderență ocazională la înrolare. În mod surprinzător, 71% din toți subiecții au fost neaderenți la regimul prescris (raportul de posesie a medicamentelor <0,6) pe baza criteriilor raportului de posesie a medicamentelor. Motivele nerespectării au fost modul de administrare transanal și stilul de viață ocupat.

Siguranța supozitorului mesalazinic topic

Supozitorul de mesalazină aplicat topic nu are efecte secundare sistemice relevante. Efectele secundare idiosincratice, cum ar fi nefrita interstițială, miocardita sau pancreatita, sunt foarte rare chiar și atunci când sunt utilizate formele orale și sistemice de 5-ASA . Efectele 5-ASA depind de concentrația din mucoasa colonică . În Elveția, un raport anterior a arătat că rata de consum a 5-ASA topice a fost de 31,6% în comparație cu 42,5% pentru 5-ASA pe cale orală . Cu toate acestea, în acest studiu, frecvența efectelor secundare la pacienții cu produse 5-ASA administrate topic sau oral a fost destul de scăzută în comparație cu cei tratați cu imunomodulatori sau anticorpi anti-TNF alfa (5-ASA topic vs. 5-ASA oral vs. steroid topic vs. imunomodulatori vs. anticorpi anti-TNF alfa, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). De asemenea, a fost raportată siguranța supozitorului de mesalazină la 16 femei însărcinate, fără recidive în timpul sarcinii și cu 19 sarcini la termen cu succes, fără anomalii fetale . Mesalazina este un medicament din clasa B al FDA în sarcină și doar niveluri foarte scăzute de 5-ASA apar în laptele matern .

Concluzie

Multe cazuri de proctită ulcerativă sunt în faza inițială a colitei ulcerative. Cu toate acestea, apare adesea o extensie orală din regiunea rectală. Terapia topică, în special prin utilizarea supozitoarelor de mesalazină, este terapia de primă linie pentru pacienții cu colită ulcerativă, datorită eficacității și siguranței lor ridicate. Supozitoarele de mezalazină sunt eficiente pentru pacienții cu recidivă cu doză de întreținere de mezalazină orală. Cu toate acestea, aderența scăzută a meslazinei rectale împiedică remisiunea la pacienții cu proctită ulcerativă.

Declarație de dezvăluire

S.K. a fost speaker și a primit onorarii de la AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Ceilalți autori nu au interese concurente.

Martland GT, Shepherd NA: Colita nedeterminată: definiție, diagnostic, implicații și o pledoarie pentru sănătate mintală nosologică. Histopatologie 2007; 50: 83-96.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Kornbluth A, Sachar DB; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: Ghidul de practică privind colita ulcerativă la adulți: Colegiul American de Gastroenterologie, Comitetul pentru parametrii de practică. Am J Gastroenterol 2010; 105: 501-523.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, Karmiris K, Katsanos K, Kopylov U, Kucharzik T, Molnar T, Raine T, Sebastian S, de Sousa HT, Dignass A, Carbonnel F; Organizația europeană pentru boala Crohn și colită (ECCO): Al treilea consens european bazat pe dovezi privind diagnosticul și managementul colitei ulcerative. Partea 2: managementul actual. J Crohns Colitis 2017; 11: 769-784.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Frei P, Biedermann L, Manser CN, Wilk M, Manz M, Vavricka SR, Rogler G: Topical therapy in inflammatory bowel disease. Digestie 2012; 86(supl. 1):36-44.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, Ferretti M, Brignola C, Miglioli M, Campieri M: Compararea mesalazinei orale cu cea rectală în tratamentul proctitei ulcerative. Dis Colon Rectum 1998; 41: 93-97.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Lamet M: Studiu multicentric, randomizat pentru evaluarea eficacității și siguranței supozitoarelor de mezalamină 1g la culcare și 500mg de două ori pe zi la pacienții cu proctită ulcerativă activă ușoară până la moderată. Dig Dis Sci 2011; 56: 513-522.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Watanabe M, Nishino H, Sameshima Y, Ota A, Nakamura S, Hibi T: Studiu clinic randomizat: evaluarea eficacității supozitoarelor de mesalazină (mesalamină) la pacienții cu colită ulcerativă și inflamație rectală activă – un studiu controlat cu placebo. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 264-273.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Farup PG, Hovde O, Halvorsen FA, Raknerud N, Brodin U: Supozitoare de mesalazină versus spumă de hidrocortizon la pacienții cu colită ulcerativă distală. O comparație a eficacității și practicii a două regimuri de tratament topic. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 164-170.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Heyman MB, Kierkus J, Spenard J, Shbaklo H, Giguere M: Eficacitatea și siguranța supozitoarelor de mesalamină pentru tratamentul proctitei ulcerative la copii și adolescenți. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 1931-1939.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Richter JM, Kushkuley S, Barrett JA, Oster G: Treatment of new-onset ulcerative colitis and ulcerative proctitis: a retrospective study (Tratamentul colitei ulcerative și al proctitei ulcerative nou-începute: un studiu retrospectiv). Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 248-256.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Seibold F, Fournier N, Beglinger C, Mottet C, Pittet V, Rogler G; Swiss IBD Cohort Study group: Terapia topică este subutilizată la pacienții cu colită ulcerativă. J Crohns Colitis 2014; 8: 56-63.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Boyle M, Ting A, Cury DB, Nanda K, Cheifetz AS, Moss A: Aderența la mesalamina rectală la pacienții cu colită ulcerativă. Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 2873-2878.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Naganuma M, Iwao Y, Ogata H, Inoue N, Funakoshi S, Yamamoto S, Nakamura Y, Ishii H, Hibi T: Măsurarea concentrațiilor de acid 5-aminosalicilic în mucoasa colonică este utilă pentru estimarea eficacității sale terapeutice în colita ulcerativă distală: comparație între mesalamina și sulfasalazina administrate pe cale orală. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 221-225.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Bell CM, Habal FM: Safety of topical 5-aminosalicylic acid in pregnancy. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2201-2202.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)

Biedermann L, Rogler G, Vavricka SR, Seibold F, Seirafi M: Pregnancy and breastfeeding in inflammatory bowel disease. Digestie 2012; 86(supl. 1):45-54.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Drepturi de autor / Doze de medicamente / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosare de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv ale autorilor și colaboratorilor individuali și nu ale editorilor și ale editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.