Discuție

Conform rezultatelor acestui studiu, pare să existe o asociere între sarcina fizică și osteoartroza șoldului la femei. Atunci când sunt luate în considerare și activitățile sportive, constatările indică o relație de răspuns la doză între sarcina fizică și osteoartroza șoldului.

ASCERCETARE DE CAZ

Baza de studiu a cuprins o populație definită geografic, în principal în părțile vestice ale Suediei. Aceste zone au fost selectate din motivul că acolo era disponibil un subregistru bine definit care cuprindea femei cu osteoartroză primară a șoldului și că au fost incluse atât zone urbane, cât și rurale și o gamă largă de industrii. Există multe spitale în zonă și oportunitatea de intervenție chirurgicală a fost bună în timpul perioadei de studiu. Cazurile de proteze totale de șold efectuate pentru osteoartroza primară a șoldului au fost identificate prin intermediul Registrului Național de THR, care este gestionat de unul dintre autori (HM). Rata de raportare în registru este bună, conform studiilor de validare continuă.28 În ciuda acestui fapt, este posibil ca unele cazuri să nu fi fost raportate în registru. Cu toate acestea, nu este probabil ca astfel de cazuri ratate să fi fost legate de starea de expunere. În ceea ce privește diagnosticul, toți pacienții au fost supuși unei investigații speciale și, pe această bază, au fost clasificați ca având osteoartroză primară. Posibila clasificare eronată a diagnosticului este probabil nediferențială în ceea ce privește statutul de expunere. În plus, este puțin probabil ca femeile să fi fost selectate sau excluse de la operație pe baza expunerii lor la locul de muncă și la domiciliu până la vârsta de 50 de ani. „Locurile de muncă grele” în sensul tradițional nu sunt frecvente în rândul femeilor din Suedia și multe dintre expuneri, cum ar fi sarcinile neprofesionale solicitante din punct de vedere fizic, au fost raportate încă din primii ani de viață. În concluzie, este puțin probabil ca cazurile neidentificate sau diagnosticate greșit să fie legate de starea de expunere până la vârsta de 50 de ani în cazul femeilor. Acest lucru implică faptul că orice clasificare eronată a bolii care ar fi putut apărea ar fi de tip nediferențial, aducând astfel estimările RR spre valoarea nulă.

SELECTION BIAS

Rata de participare a fost ridicată atât în rândul cazurilor, cât și al controalelor. Așa cum era de așteptat, numărul a fost mai mare în grupul de femei cu înlocuire totală de șold. Cu toate acestea, 89% dintre controale au fost intervievate și 82% au participat la întreaga investigație. Informațiile obținute prin interviu cu privire la ocupație, statutul familial și starea generală de sănătate în rândul celor 8% care nu au returnat chestionarele nu au fost substanțial diferite de cele din rândul celor care au răspuns la chestionar.

Un număr mic nu a dorit să participe, nu a putut fi contactat telefonic sau a fost prea bolnav pentru a răspunde (5% dintre cazuri și 11% dintre controale). Expunerile în rândul acestor refuzuri ar fi putut, desigur, să difere de cele din rândul participanților în ambele direcții și, astfel, ar fi putut influența estimările RR în moduri diferite. Deoarece numărul celor care nu au răspuns a fost relativ mic, impactul asupra rezultatelor este considerat limitat.

MISCLASIFICAREA EXPOZIȚIEI

În cercetarea epidemiologică, datele longitudinale continue privind expunerea sunt importante, dar foarte greu de obținut, mai ales în ceea ce privește o afecțiune precum osteoartroza șoldului, cu o perioadă de debut probabil lungă. Pentru aceste cazuri, evaluările expunerii și modificările expunerii cu mulți ani în urmă pot fi de interes atât în ceea ce privește cauzalitatea, cât și în ceea ce privește înțelegerea efectelor modificatoare asupra tulburării studiate, precum și asupra severității tulburării și a consecințelor acesteia.33

În majoritatea studiilor epidemiologice trebuie, prin urmare, să ne bazăm pe evaluări retrospective ale expunerii bazate pe chestionare sau interviuri. Valabilitatea și fiabilitatea datelor colectate depind de acuratețea designului studiului, de calitatea chestionarelor și de întrebările adresate. Instrumentul nu poate fi niciodată perfect și un anumit grad de clasificare eronată este imposibil de evitat.

Să ne amintim fiecare expunere din timpul vieții și cu mult timp în urmă este dificil. În evaluările încărcăturii fizice din acest studiu am folosit estimări ale expunerii până la vârsta de 50 de ani. Din alte rapoarte știm că expunerile apropiate de perioada de investigație sunt mai bine reținute decât cele îndepărtate în timp. Informațiile oferite de femei cu privire la orele petrecute în diferite poziții, numărul de scări urcate, kilogramele ridicate și așa mai departe au fost împărțite în trei clase de expunere – scăzută, medie și ridicată. Clasificarea greșită nediferențiată din cauza deficiențelor de memorie care, cu siguranță, au apărut în cadrul studiului, ar duce la o diluare a RR în grupul de expunere ridicată. În grupul cu expunere medie, denaturarea estimărilor RR ar fi putut merge în ambele sensuri. Cu toate acestea, riscurile în grupul cu expunere medie au fost aproape invariabil mai mici decât în grupul cu expunere ridicată, ceea ce indică o relație de răspuns la doză. Dacă ar fi existat o clasificare eronată substanțială, tendința de răspuns la doză nu ar fi fost atât de clară.

Majoritatea cercetătorilor sunt preocupați de clasificarea eronată diferențială a expunerii. O astfel de părtinire poate apărea dacă cazurile și referenții își amintesc diferit expunerea. Întrebarea dacă a avut loc o clasificare greșită diferențială este complicată și, în cele mai multe cazuri, este imposibil de răspuns. În câteva studii, informațiile retrospective privind expunerea au fost comparate cu informațiile inițiale, dar nu este clar dacă aceste informații inițiale sunt adevărate și valide.

Într-un studiu suedez privind fumatul de țigări 10 356 de persoane care, într-un chestionar poștal din 1963, au declarat că fumează, li s-au pus din nou întrebări identice în 1969 despre obiceiurile lor de fumat în prezent și în 1963.34 În raport cu informațiile inițiale privind fumatul, informațiile retrospective au arătat o tendință puternică de supraestimare a consumului anterior de țigări în rândul subiecților care își crescuseră consumul de țigări și de subestimare a consumului anterior în rândul celor care îl scăzuseră. Subiecții cu obiceiuri neschimbate au prezentat un nivel ridicat de concordanță între informațiile originale și cele retrospective. Cohorta din acest studiu a fost, de asemenea, urmărită până în 1979 în ceea ce privește apariția bolilor cardiace ischemice și a cancerului pulmonar. Au fost apoi calculate RR de deces asociate cu fumatul, așa cum au fost evaluate din informațiile originale și retrospective. RR nu au fost substanțial diferite atunci când au fost utilizate aceste surse diferite de date de expunere. Cu toate acestea, există un risc în utilizarea datelor retrospective, în cazul în care informațiile privind rezultatul bolii sunt obținute la mult timp după apariția bolii. Este posibil ca atunci cazurile să își fi schimbat obiceiurile într-o măsură mai mare decât non-cazurile, ceea ce duce la introducerea unei clasificări greșite diferențiale. Dacă un model similar este valabil și în cazul reamintirii încărcăturii fizice, cei cu osteoartroză de șold și-ar fi diminuat probabil încărcătura fizică, determinând o subestimare a RR-urilor.

Alte studii în care informațiile privind expunerea au fost comparate cu informațiile retrospective au luat în considerare obiceiurile alimentare în legătură cu cancerul intestinal.3536 În aceste investigații se poate observa același model ca și în cazul fumatului. Persoanele care și-au schimbat obiceiurile în perioada dintre colectările de date tind să supra sau să subestimeze expunerea anterioară, în funcție de direcția în care s-au schimbat obiceiurile lor.

Din câte știm, nu au fost efectuate studii privind posibilele prejudecăți de reamintire în investigațiile epidemiologice privind factorii de risc pentru tulburările musculo-scheletice.

FACTORI DE CONFUZIE

Vârsta, indicele de masă corporală la diferite vârste, numărul de copii, fumatul, terapia hormonală și activitățile sportive au fost considerați ca fiind posibili factori de confuzie și au fost luați în considerare în analiză. Din cunoștințele noastre, nu există alți potențiali factori de confuzie cunoscuți.

În concluzie, așa cum s-a demonstrat anterior la bărbați, sarcinile mecanice în timpul activității profesionale par a fi un factor de risc pentru dezvoltarea artrozei de șold și la femei. Estimările de risc sunt ceva mai mici la femei, dar tendințele sunt similare. Diferențele observate în estimările RR între bărbați și femei pot reprezenta o diferență reală, deoarece femeile, în general, sunt mai puțin expuse la sarcini fizice. O altă explicație poate fi faptul că contrastele de expunere au fost mai mici la femei și că foarte puține femei au fost neexpuse. În rândul bărbaților, într-un studiu similar27 , numărul celor neexpuși a fost mult mai mare. O a treia explicație posibilă este că femeile pot fi mai puțin capabile decât bărbații să estimeze diferitele expuneri fizice, ceea ce duce la o clasificare greșită nediferențială mai mare a expunerilor și, astfel, la diluarea RR.

Dacă asocierea dintre sarcina fizică și osteoartroza șoldului la femei observată în acest studiu este cauzală, se pot calcula fracțiile etiologice pentru diferite expuneri.37 Fracția etiologică sau atribuibilă pentru o anumită expunere este proporția de cazuri care ar putea fi prevenite dacă subiecții expuși nu ar fi fost expuși. Fracția etiologică poate fi considerată ca o măsură a potențialului maxim de prevenire. Fracțiile etiologice calculate prezentate în tabelul 4 sunt puțin peste 50% pentru femeile cu THR cu expunere ridicată la sărituri, urcarea scărilor și sarcini solicitante din punct de vedere fizic neprofesionale. Astfel, potențialul preventiv în ceea ce privește sarcina fizică de muncă pare a fi considerabil.

.