Când B. Paul Turpin a fost internat într-un spital din Tennessee în ianuarie, cea mai mare îngrijorare a fost dacă endocrinologul în vârstă de 69 de ani va supraviețui. Dar, în timp ce se lupta cu o infecție care îi punea viața în pericol, Turpin a dezvoltat halucinații terifiante, inclusiv una în care apărea pe o scenă îmbibată cu sânge. Medicii au încercat să-i înăbușe iluziile cu doze din ce în ce mai mari de sedative, care nu au făcut decât să-l dezorienteze și mai mult.

Peste aproape cinci luni mai târziu, infecția lui Turpin a fost îndepărtată, dar viața lui este dată peste cap. Delirând și prea slăbit pentru a merge acasă după externarea din spital, a petrecut luni de zile într-un centru de reabilitare, unde a căzut de două ori, o dată lovindu-se la cap. Până de curând nu-și amintea unde locuia și credea că a fost implicat într-un accident de mașină. „I-am spus că este mai degrabă un accident de tren”, a declarat soția sa, Marylou Turpin.

„Îmi tot spuneau în spital: „Toată lumea face asta” și că confuzia lui va dispărea”, a spus ea. În schimb, soțul ei, care odinioară era un om deștept, a avut mari dificultăți în a „trece de confuzie.”

Experiența lui Turpin ilustrează consecințele delirului, o perturbare bruscă a conștiinței și a cogniției, marcată de halucinații vii, iluzii și incapacitatea de a se concentra, care afectează anual 7 milioane de americani spitalizați. Tulburarea poate apărea la orice vârstă – a fost observată la preșcolari -, dar afectează în mod disproporționat persoanele cu vârsta de peste 65 de ani și este adesea diagnosticată greșit ca fiind demență. În timp ce delirul și demența pot coexista, acestea sunt boli distinct diferite. Demența se dezvoltă treptat și se agravează progresiv, în timp ce delirul apare brusc și, de obicei, fluctuează pe parcursul unei zile. Unii pacienți cu delirium sunt agitați și combativi, în timp ce alții sunt letargici și neatenți.

Pacienții tratați în unitățile de terapie intensivă care sunt puternic sedați și conectați la aparate de ventilație sunt deosebit de susceptibili de a deveni deliranți; unele studii plasează această rată la 85 la sută. Dar starea este frecventă în rândul pacienților care se recuperează în urma unei intervenții chirurgicale și la cei cu ceva atât de ușor de tratat precum o infecție a tractului urinar. Indiferent de cauza sa, delirul poate persista timp de luni de zile după externare.

Autoritățile federale din domeniul sănătății, care caută modalități de a reduce complicațiile dobândite în spital, se gândesc ce măsuri să ia pentru a reduce incidența delirului, care nu se numără printre complicațiile pentru care Medicare reține plata sau pentru care penalizează spitalele. Se estimează că delirul costă peste 143 de miliarde de dolari anual, în principal sub forma unor șederi mai lungi în spital și a îngrijirii ulterioare în cămine de bătrâni.

Mai multe povești

„Delirul este foarte puțin recunoscut și subdiagnosticat”, a declarat geriatrul Sharon Inouye, profesor de medicină la Harvard Medical School. Ca tânăr medic în anii 1980, Inouye a fost pionier în eforturile de diagnosticare și prevenire a acestei afecțiuni, care pe atunci era numită „psihoză de terapie intensivă”. Cauza sa fiziologică subiacentă rămâne un mister.

„Adesea, medicii și asistentele medicale nu știu despre ea”, a adăugat Inouye, care conduce Aging Brain Center la Hebrew SeniorLife, o filială a Harvard care oferă îngrijire pentru vârstnici și efectuează cercetări în domeniul gerontologiei. Prevenirea delirului este crucială, a spus ea, deoarece „încă nu există tratamente bune pentru el odată ce apare.”

Cercetătorii estimează că aproximativ 40 la sută din cazurile de delir pot fi prevenite. Multe cazuri sunt declanșate de îngrijirea pe care o primesc pacienții – în special doze mari de medicamente anti-anxietate și narcotice la care vârstnicii sunt sensibili – sau de mediile spitalelor în sine: locuri aglomerate, zgomotoase, luminate puternic, unde somnul este în mod constant perturbat și unde personalul se schimbă frecvent.

Studii recente au făcut legătura între delirium și șederi mai lungi în spital: 21 de zile pentru pacienții cu delirium, comparativ cu nouă zile pentru pacienții care nu dezvoltă această afecțiune. Alte cercetări au legat delirul de un risc mai mare de căderi, o probabilitate crescută de a dezvolta demență și o rată accelerată a mortalității.

„Cele mai mari concepții greșite sunt că delirul este inevitabil și că nu contează”, a declarat E. Wesley Ely, profesor de medicină la Școala de Medicină a Universității Vanderbilt, care a fondat Grupul de studiu privind delirul și afectarea cognitivă în terapie intensivă.

În 2013, Ely și colegii săi au publicat un studiu care documentează taxa cognitivă pe termen lung a delirului. La un an de la externare, 80 la sută dintre cei 821 de pacienți de la terapie intensivă cu vârste cuprinse între 18 și 99 de ani au obținut scoruri mai mici la testele cognitive decât ar fi prezis vârsta și educația lor, în timp ce aproape două treimi au avut scoruri similare cu cele ale pacienților cu leziuni cerebrale traumatice sau cu boala Alzheimer ușoară. Doar 6 la sută dintre ei erau afectați din punct de vedere cognitiv înainte de spitalizare.

Problemele cognitive și de memorie nu sunt singurele efecte. Simptomele tulburării de stres posttraumatic sunt, de asemenea, frecvente la persoanele care dezvoltă delirium. O meta-analiză recentă realizată de cercetătorii de la Johns Hopkins a constatat că unul din patru pacienți externați de la terapie intensivă a prezentat simptome de tulburare de stres post-traumatic, o rată similară cu cea a veteranilor de luptă sau a victimelor violului.

David Jones, un analist juridic în vârstă de 37 de ani din Chicago, a declarat că a fost complet nepregătit pentru problemele cognitive și psihologice persistente care au urmat delirului care a început în timpul spitalizării sale de șase săptămâni pentru o afecțiune pancreatică care i-a pus viața în pericol în 2012. Flashback-urile terifiante, un semn distinctiv al PTSD, au fost cele mai grave. „M-au externat și nu mi-au spus deloc despre asta”, a spus Jones, ale cărui numeroase halucinații au inclus faptul că a fost ars de viu.

Problema lui Jones este tipică, a declarat psihologul James C. Jackson de la Vanderbilt’s ICU Recovery Center, un program multidisciplinar care tratează pacienții după externare.

„Se duc acasă și nu au limbajul necesar pentru a descrie ceea ce li s-a întâmplat”, a spus Jackson, adăugând că astfel de incidente sunt adesea confundate cu psihoza sau demența. „Unii pacienți au amintiri delirante foarte izbitoare, care sunt distorsiuni foarte clare a ceea ce s-a întâmplat: pacienți care au fost cateterizați care cred că au fost agresați sexual și pacienți care au fost supuși unui RMN convinși că au fost introduși într-un cuptor uriaș.”

Câteva spitale se străduiesc să prevină delirul printr-o utilizare mai atentă a medicamentelor, în special a tranchilizantelor folosite pentru tratarea anxietății, numite benzodiazepine, despre care se știe că pot declanșa sau exacerba problema. Altele încearcă să deconecteze mai repede pacienții de la terapie intensivă de la aparatele de respirație, să limiteze utilizarea mijloacelor de constrângere și să scoată pacienții din pat și să se miște mai repede. Alții încă mai încearcă să îndulcească mediul prin stingerea luminilor din camerele pacienților pe timp de noapte, instalarea de ceasuri mari și reducerea la minimum a alarmelor zgomotoase.

O meta-analiză recentă condusă de cercetătorii de la Harvard a constatat că o varietate de intervenții nemedicamentoase – care includeau asigurarea că ciclurile de somn-veghea ale pacienților erau păstrate, că aceștia aveau ochelarii și aparatele auditive și că nu erau deshidratați – a redus delirul cu 53%. Aceste remedii simple au avut un beneficiu suplimentar: au redus rata căderilor în rândul pacienților spitalizați cu 62 la sută.

Inouye și alți experți spun că încurajarea spitalelor să recunoască și să trateze delirul este primordială. Ei au susținut cu vehemență că oficialii federali nu ar trebui să clasifice delirul ca fiind un eveniment „niciodată” pentru care plata Medicare va fi refuzată, temându-se că acest lucru nu ar face decât să ducă problema și mai departe în subteran. (Evenimentele „Niciodată” includ plăgile de pat grave.)

Delirul „nu este ca pneumonia sau o fractură” și nu are un indicator fizic evident, a declarat Malaz Boustani, profesor asociat de medicină la Universitatea Indiana. El propune ca Medicare să creeze un pachet de plăți care să plătească pentru tratament până la șase luni după ce este detectat delirul.

Crearea unor stimulente eficiente este esențială, a declarat Ryan Greysen, profesor asistent de medicină la Universitatea din California la San Francisco. Delirul, a spus el, suferă de un „decalaj pernicios între cunoaștere și practică” – o disparitate între cunoaștere și practică. Multe intervenții dovedite, a spus el, nu par suficient de medicale. „Nu există nicio terapie genetică, niciun medicament nou”, a spus Greysen. „Cred că trebuie să punem acest lucru în domeniul protocolului spitalicesc, care să transmită mesajul că prevenirea și tratarea delirului este la fel de importantă ca și administrarea medicamentelor la timp.”

Conștientizarea faptului că delirul este o problemă semnificativă, nu o complicație tranzitorie, este recentă, o consecință a creșterii expertizei în domeniul relativ nou al medicinei de îngrijire critică. Îmbătrânirea generației baby-boom, ai cărei membri mai în vârstă împlinesc 69 de ani, alimentează interesul pentru geriatrie. Și mulți dintre cei din generația Boomers se confruntă cu delirul în timp ce ajută la îngrijirea părinților lor care au 80 de ani sau mai mult.

„La începutul anilor 1990, am crezut că este un lucru binevoitor să protejăm oamenii de amintirile lor de a avea un tub în gât, de a fi legați, folosind doze mari de medicamente pentru a paraliza și seda profund pacienții”, a remarcat Ely. „Dar, la sfârșitul anilor ’90, eram pur și simplu luat pe sus de familii și pacienți care îmi spuneau: „Nu-mi pot echilibra carnetul de cecuri, nu-mi găsesc mașina în parcare și tocmai am fost concediat de la locul de muncă”. Creierul lor nu mai funcționa.”

Delirium „este acum predat sau cel puțin menționat în fiecare școală de medicină și asistență medicală din țară. Aceasta este o schimbare uriașă față de acum un deceniu”, a spus Inouye, adăugând că și cercetarea a crescut exponențial.

În unele cazuri, delirul este rezultatul neglijenței.

O femeie a spus că a fost refuzată în mod repetat, în urmă cu câțiva ani, de asistentele de la un spital din zona Washington, după ce mama ei a început să se poarte „amețită” după o operație la șold. „Ea spunea lucruri de genul: „Dau o cină în seara asta și am invitat un tânăr drăguț să te cunoască””, și-a amintit fiica. Ea a cerut ca numele ei să fie omis pentru a proteja intimitatea mamei sale, acum în vârstă de 96 de ani, care trăiește independent în Virginia de Nord și „încă mai are toate mințile ei – și încă ceva.”

„Asistentele îmi tot spuneau că nu mai lua niciun medicament” și că era de așteptat să fie confuză din cauza vârstei sale. „Abia când am insistat să vorbesc cu doctorul și să mă uit prin fișa ei”, medicul a descoperit că un plasture împotriva răului de mișcare pentru a preveni greața nu fusese îndepărtat. „În decurs de o oră, mama mea se purta bine. A fost foarte înspăimântător pentru că dacă nu ar fi avut un avocat, ar fi putut fi trimisă la un azil de bătrâni cu demență.”

Inouye, care a dezvoltat Metoda de evaluare a confuziei, sau scala CAM, folosită acum în întreaga lume pentru a evalua delirul, a declarat că rămân obstacole sistemice semnificative în prevenirea delirului.

„Trebuie să dăm înapoi în îngrijirea pacienților în vârstă, astfel încât să nu tratăm fiecare mic simptom cu o pastilă”, a spus ea. Uneori, a spus ea, un masaj de mână, o conversație sau un pahar de ceai din plante poate fi la fel de eficient ca un medicament împotriva anxietății.

În urmă cu două luni, Inouye, care are în jur de 50 de ani, a fost spitalizată peste noapte, o experiență care a subliniat calvarul cu care se confruntă pacienții mai în vârstă și vulnerabili. „Am fost trezită din cel mai adânc somn la fiecare două ore pentru a-mi verifica tensiunea arterială”, a spus ea. În plus, alarmele din camera ei au început să țipe pentru că un aparat funcționa defectuos.

„Îngrijirea medicală”, a adăugat ea, „a evoluat pentru a fi absolut inumană pentru persoanele în vârstă.”

Într-un efort de a preveni sau reduce delirul, Inouye a creat un program numit HELP, prescurtare de la Hospital Elder Life Program, care funcționează în prezent în 200 de spitale din întreaga țară. Deși nucleul programului rămâne același, fiecare spital implementează programul în moduri diferite. Unele îi înscriu pe pacienții de la terapie intensivă, în timp ce altele îi exclud. Un studiu din 2011 a constatat că HELP a economisit peste 7 milioane de dolari într-un an la UPMC Shadyside Hospital din Pittsburgh.

La Maine Medical Center din Portland, HELP este un program voluntar deschis pacienților cu vârste peste 70 de ani care au stat în spital timp de 48 de ore sau mai puțin și care nu prezintă semne de delir. Sunt excluși pacienții de la terapie intensivă și pacienții psihiatrici. Programul se bazează pe un cadru de 50 de voluntari instruiți care îi vizitează pe pacienți de până la trei ori pe zi, în ture de o jumătate de oră, oferindu-le ajutor și companie și ajutându-i să rămână orientați.

Scala CAM este încorporată în fișa medicală electronică a spitalului, a declarat geriatrul Heidi Wierman, care supraveghează programul și conduce o echipă medicală care îi vede pe pacienți în mod regulat. HELP a prevenit delirul la 96 la sută dintre pacienții consultați anul trecut, a spus ea, adăugând că rezistența medicilor și a asistentelor la programul vechi de 13 ani a fost minimă, deoarece „am legat incidența căderilor de prevenirea delirului.”

Marylou Turpin, al cărei soț s-a întors recent la casa lor din afara orașului Nashville, plănuiește să îl înscrie la Centrul de Recuperare de la terapie intensivă de la Vanderbilt cât mai curând posibil. „Sper doar că putem avea un fel de viață după asta”, a spus ea.

Acest articol apare prin amabilitatea Kaiser Health News.

.