Abstract
Obiectiv. Obstrucția joncțiunilor ureteropelvine (UPJO) este o cauză frecventă de obstrucție ureterală simptomatică. Scopul acestui studiu este de a evalua rezultatul pieloplastiei laparoscopice la pacienții cu UPJO. Pacienți și metode. Au fost analizate retrospectiv rapoartele medicale a 47 de pacienți cu UPJO tratați prin pieloplastie laparoscopică. Toți pacienții au fost recrutați din centrul nostru în perioada 2004-2011. Rezultate. Am evaluat 47 de pacienți. Vârsta medie a fost de 36 de ani și durata medie de spitalizare de 3,6 zile. 42 (79%) dintre pacienți au prezentat durere și 46 (98%) au fost diagnosticați cu hidronefroză. 19 pacienți (40%) au avut o funcție renală sub 40% a rinichiului afectat și 49% au avut un drenaj renal deficitar la scintigrafie. Îmbunătățirea semnificativă postoperatorie a scorului durerii și a drenajului renal scanat a fost constatată la 92% și, respectiv, 47% dintre pacienți. Îmbunătățirea funcției renale > 10% a fost constatată la 11 pacienți (23%); funcția a rămas stabilă la 31 de pacienți (66%) și s-a deteriorat > 10% la 5 pacienți (11%). Nu am găsit nicio corelație între sex sau vârstă și rezultat. Concluzii. Pieloplastia laparoscopică pentru UPJO duce la ameliorarea durerii și la păstrarea sau îmbunătățirea funcției renale la majoritatea pacienților. În general, pieloplastia laparoscopică este un tratament eficient pentru UPJO.
1. Introducere
Obstrucția joncțiunii ureteropelvine (UPJO), fie idiopatică, iatrogenă sau datorată comprimării unor vase aberante, este o problemă urologică frecventă. Netratată, boala poate provoca insuficiență renală, infecții ale tractului urinar, urolitiază și alte simptome ca durerea .
Ora primară de intervenție este de a păstra sau de a îmbunătăți funcția renală și de a ameliora simptomele. Reconstrucția chirurgicală este standardul de aur pentru tratament și există mai multe opțiuni de intervenție chirurgicală .
1.1. Managementul endourologic
Astăzi, managementul endourologic se realizează în principal ca o endopielotomie ureteroscopică retrogradă. Cu toate acestea, procedura poate fi efectuată ca una percutanată antegradă, fie ca endopielotomie, fie ca endopieloplastie.
Procedura se realizează cu o incizie laterală prin ureterul proximal obstructiv, folosind un cuțit rece sau laserul holmium. Alternativ, obstrucția poate fi dilatată cu un balon cu fir de cauterizare .
1.2. Pieloplastia
Acest management chirurgical poate fi efectuat ca operație deschisă, laparoscopică sau asistată de robot. Tehnica se realizează prin disecția părții ureterului și a pelvisului renal cu obstrucție, apoi prin spatularea ureterului și realizarea unei anastomoze cu pelvisul renal.
Abordul standard laparoscopic este transperitoneal, dar procedura poate fi realizată și prin abord retroperitoneal, abord extraperitoneal anterior, abord laparoendoscopic de chirurgie laparoendoscopică cu un singur loc sau abordare asistată robotic. Cea mai răspândită metodă utilizată este pieloplastia Anderson-Hynes sau una dintre metodele nemembrate, cum ar fi plastia Foley Y-V. Metode precum pieloplastia cu lambou spiralat Culp-DeWeerd, lambou vertical Scardino-Prince, ureterotomia intubată Davis și ureterocalicostomia pot fi, de asemenea, utilizate . Figura 1 prezintă abordarea laparoscopică.
1.3. Nefrectomia
Această opțiune de tratament este rareori procedura de elecție și este utilizată numai atunci când rinichiul afectat este nefuncțional, pacientul are simptome și alte opțiuni de tratament nu sunt preferate .
Pieloplastia este în prezent tratamentul standard pentru majoritatea cazurilor de UPJO. Rata de succes cu tehnicile endourologice este mai mică și s-a dovedit a nu fi comparabilă cu cele ale pieloplastiei.
În mod tradițional, procedura chirurgicală era efectuată ca o pieloplastie deschisă, dar de la dezvoltarea tehnicilor chirurgicale minim invazive, standardul este acum de a efectua procedura pe cale laparoscopică.
Asociația Europeană de Urologie a recomandat în ghidurile sale că opțiunea standard de tratament ar trebui să fie pieloplastia efectuată printr-o abordare laparoscopică .
În 2015, un total de 120 de cazuri de pieloplastie, primară ca intervenție chirurgicală minim invazivă, au fost efectuate în Danemarca.
Scopul acestui studiu este de a evalua simptomele subiective și rezultatul obiectiv la pacienții cu UPJO supuși unei pieloplastii laparoscopice în centrul nostru.
2. Pacienți și metode
Studiul a fost realizat sub forma unei analize retrospective a rapoartelor medicale ale pacienților cu UPJO tratați prin pieloplastie laparoscopică, folosind tehnica dezmembrată Anderson-Hynes sau o tehnică nedesmembrată ca Y-V sau flap-plastie. Toate rapoartele medicale au fost colectate din centrul nostru: Departamentul de Urologie, Spitalul Universitar Aalborg, între 2004 și 2011.
Toți pacienții cu UPJO au fost evaluați și numai pacienții care au fost supuși unei pieloplastii ( = 56) au fost incluși în acest studiu. Pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale deschise au fost excluși, rezultând un total de 47 de pacienți.
Pacienții incluși au avut cu toții UPJO, care a fost diagnosticat în principal prin simptome subiective, cum ar fi durerea de flanc, infecția cronică a tractului urinar și urolitiaza, iar diagnosticul a fost confirmat prin ureterografie intravenoasă.
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală au fost UPJO simptomatic, cum ar fi durerea de flanc, infecția tractului urinar, afectarea funcției renale și/sau declinul funcției renale în timp monitorizat pe o scanare renală diuretică.
Toți pacienții care au avut simptome preoperatorii au fost supuși unei intervenții chirurgicale cu inserția prin cistoscopie a unui stent dublu-J. În cazul în care stentul a arătat un efect benefic asupra simptomelor, pacienții au fost luați în considerare pentru operație.
Toți pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice cu pieloplastie, fie ca laparoscopie convențională, fie ca procedură asistată de robot. Tehnica chirurgicală aleasă a fost dependentă de chirurg; totuși, în general, toți pacienții cu vas aberant au avut pieloplastie prin tehnica Anderson-Hynes. Restul pacienților fără vase aberante au avut fie Anderson-Hynes, fie Y-V, fie flap-plastie, în funcție de mărimea și etologia obstrucției și de chirurg.
În timpul intervenției chirurgicale s-a introdus de rutină un stent dublu-J la toți pacienții; stentul a fost îndepărtat la urmărire.
La urmărire au fost evaluate simptomele subiective ale pacienților, precum și rezultatul obiectiv, care au fost monitorizate prin ureterografie și scanări renale.
3. Rezultate
Au fost examinate rapoartele medicale ale unui total de 56 de pacienți care au fost supuși unei pieloplastii; 9 pacienți au fost excluși deoarece au avut o procedură deschisă, rămânând 47 de pacienți disponibili pentru evaluare, 24 de sex feminin și 23 de sex masculin. Toți cei 47 de pacienți au fost caracterizați în funcție de sex, vârstă și durata medie de spitalizare (tabelul 1). La momentul intervenției chirurgicale, vârsta pacienților a variat între 15 și 73 de ani; vârsta medie a fost de 36 de ani.
Stagiul mediu de spitalizare a fost de 3,6 zile, variind de la 2 la 8 zile.
Pentru a evalua rezultatul după pieloplastie, au fost identificate simptomele postoperatorii și constatările obiective (figura 2).
79% dintre pacienți au avut simptome subiective înainte de operație dominate de dureri de flanc. 98% dintre pacienți au fost diagnosticați cu hidronefroză în imagistica preoperatorie. 64% dintre pacienți au avut la renografie o funcție renală suflată la 45% din rinichiul afectat, în timp ce o funcție sub 40% a fost observată la 40% dintre pacienți. Un drenaj renal deficitar la scintigrafie a fost constatat la 49% dintre pacienți.
Media zilelor până la urmărire a fost de 45,5 zile, cu un interval de la 18 la 151 de zile.
Rezultatele după operație sunt prezentate în figura 3.
Ambunătățirea semnificativă postoperatorie a scorului durerii și a drenajului scanării renale a fost constatată la 92% și, respectiv, 47% dintre pacienți. Imagistica postoperatorie a arătat o ameliorare la 65% dintre pacienți.
Ambunătățirea funcției renale cu mai mult de 10% a fost observată la 11 pacienți (23%); funcția a rămas stabilă la 31 de pacienți (66%) și s-a deteriorat cu 10% la 5 pacienți (11%).
Nu am găsit nicio corelație între sex sau vârstă și rezultatul operației.
Un pacient a necesitat o pieloplastie repetată din cauza reobstrucției. Mai mult, un pacient a fost supus unei reoperații din cauza durerii postoperatorii severe.
4. Discuție
În acest studiu arătăm că pieloplastia laparoscopică este un tratament eficient pentru UPJO, cu o îmbunătățire semnificativă a durerii și a drenajului la scanarea renală la 92% și, respectiv, 47% dintre pacienți.
89% dintre pacienți și-au stabilizat funcția renală sau chiar au îmbunătățit-o cu peste 10%. Rezultatul trebuie luat în considerare faptul că populația studiată a fost destul de mică, cu doar 47 de pacienți.
Acest studiu a fost realizat ca o analiză retrospectivă bazată pe rapoarte medicale, ceea ce are limitările sale. Nu au existat standardizări privind simptomele subiective și obiective. Pacienții nu au urmat un program standard de examinare preoperatorie sau de urmărire postoperatorie.
Utilizarea unor chestionare validate pentru evaluarea simptomelor subiective, cum ar fi durerea, ar fi întărit studiul nostru.
Urografia a fost efectuată și descrisă de radiologi diferiți și nu a existat niciun standard sau măsurătoare pentru gradul de hidronefroză.
În populația noastră de studiu nu a existat nicio diferențiere între pacienții care au avut o procedură laparoscopică convențională sau una asistată de robot (sistemul robotizat Da Vinci). Mai mult decât atât, nu a existat nicio diferențiere în ceea ce privește etiologia care a cauzat UPJO și tehnica chirurgicală utilizată.
Rezultatele noastre sunt egale cu o meta-analiză recentă realizată de Wang et al. care arată un efect global al pieloplastiei laparoscopice asupra a 88% dintre pacienți.
Studii recente au arătat rezultate similare și nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește ratele globale de succes comparând tehnica chirurgicală deschisă tradițională cu chirurgia minim invazivă.
Mai multe studii au demonstrat că adulții cu UPJO tratați prin pieloplastie ca intervenție chirurgicală minim invazivă au un risc mai mic de complicații, transfuzii, spitalizare prelungită și rezultate cosmetice și o morbiditate generală mai mică în comparație cu pacienții care au avut o intervenție chirurgicală deschisă .
În schimb, pieloplastia necesită abilități mai semnificative din partea operatorului pentru a face nodarea intercorporeală, ceea ce a prelungit durata operației .
O revizuire sistematică și o meta-analiză a 12 studii realizate de Wang et al. arată că pieloplastia asistată de robot obține rezultate echivalente în comparație cu pieloplastia laparoscopică convențională, dar procedura asistată de robot are mai multe avantaje prin timpul de sutură mai scurt și durata mai scurtă a șederii în spital. În plus, procedura asistată de robot are o ergonomie mai bună pentru chirurg, ceea ce îmbunătățește rata de succes a suturii anastomozei datorită mai multor grade de libertate pentru mișcări.
În 2008, procedurile asistate de robot au fost introduse în centrul nostru cu sistemul Da Vinci, iar numărul procedurilor minim invazive asistate de robot nu a făcut decât să crească. Cel mai nou raport al Sociatas Urologica Denica 2015 arată că 87% dintre pieloplastiile din Danemarca sunt efectuate cu asistență robotică .
Sunt necesare mai multe studii în acest domeniu pentru a compara rata de succes a procedurilor noastre laparoscopice efectuate în mod tradițional față de procedurile asistate de robot. Alte studii ar trebui să fie efectuate în condiții standardizate, cu măsurători mai bune ale simptomelor subiective și ale rezultatelor obiective, simultan cu o urmărire mai lungă, pentru a evalua rezultatele pe termen lung.
5. Concluzie
Pieloplastia laparoscopică pentru UPJO duce la ameliorarea simptomelor subiective, cum ar fi durerea, la majoritatea pacienților. În ceea ce privește rezultatele obiective, funcția renală a fost în principal păstrată sau îmbunătățită. Drenajul scanării renale a arătat o îmbunătățire semnificativă. Ratele de succes sunt comparabile cu rezultatele din alte centre.
În general, pieloplastia laparoscopică este un tratament eficient pentru UPJO.
Divulgare
O versiune anterioară a acestei lucrări a fost prezentată sub formă de poster la Congresul Asociației Scandinave de Urologie și Asistente Urologice, 2013.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.