Discuție
În studiul de față, PEFR a crescut treptat post-HT/CL #1 și post-HT/CL #2 în comparație cu PEFR-ul pre-HT/CL, cu creșteri de 5,2% și respectiv 8,7%, ceea ce a arătat că un unghi HT/CL mai mare ar fi benefic pentru fluxul căilor respiratorii. Un număr notabil de participanți au prezentat o scădere a PEFR post-HT/CL #1; cu toate acestea, PEFR a crescut sau tendința de scădere a încetinit la mulți dintre cei care nu au răspuns la post-HT/CL #2. A existat o tendință descrescătoare a creșterii PEFR în unghiul HT/CL care a indicat un prag al unghiului dincolo de care nu mai existau beneficii în ceea ce privește fluxul de aer.
Maniera HT/CL a fost descrisă pentru prima dată de Peter Safar cu aproape 70 de ani în urmă , pe baza datelor obținute de la 50 de pacienți inconștienți care respirau spontan sub control anestezic . El a observat că atunci când gâtul era îndoit astfel încât bărbia atingea pieptul, trecerea aerului prin gât era complet blocată și că ridicarea bărbiei a rezolvat obstrucția căilor respiratorii la 50% dintre pacienți. Restul de 50% dintre pacienți au necesitat manevra de împingere a maxilarului sau introducerea unei căi aeriene orofaringiene sau ambele . Ulterior, au fost raportate date limitate cu privire la manevra HT/CL, iar toate studiile au derivat date care au implicat pacienți inconștienți controlați . Niciun studiu nu a evaluat performanța manevrei HT/CL în rândul pacienților inconștienți necontrolați (sau neașteptați) care au fost beneficiarii reali ai manevrei HT/CL. Acest lucru se datorează probabil faptului că astfel de pacienți necesită un tratament de urgență imediat și nu pot fi examinați cu ușurință în alte scopuri decât cele de tratament.
Astfel, din cauza lipsei de date disponibile și a nefezabilității unor studii suplimentare, întrebările de bază privind manevra HT/CL rămân nerezolvate, în special în ceea ce privește unghiul HT/CL. În primul rând, unghiul HT/CL necesar pentru a deschide o cale aeriană închisă rămâne să fie determinat. Având în vedere variațiile anatomice individuale ale căilor aeriene, este probabil ca unghiul HT/CL pentru deschiderea unei căi aeriene închise să varieze și să nu faciliteze utilizarea unui unghi fix. Aplicarea unui principiu sau a unei formule care să corespundă caracteristicilor anatomice ale unui individ poate fi adecvată. În al doilea rând, rămâne de stabilit dacă ar fi benefică creșterea suplimentară a unghiului după deschiderea unei căi aeriene închise. În acest caz, măsurarea debitului căilor respiratorii înainte și după manevra HT/CL ar fi probabil utilă pentru rezolvarea acestei probleme.
Lungimea totală a căilor respiratorii superioare rămâne neschimbată înainte și după manevra HT/CL deoarece HT/CL este o mișcare unghiulară, nu o mișcare de lungime. Suprafața secțională a căilor respiratorii superioare ale participanților a fost presupusă a fi constantă deoarece aceștia erau conștienți. Dacă forța la nivelul căilor respiratorii este constantă și presupunând că aria secțională a căilor respiratorii superioare este constantă, presiunea la nivelul căilor respiratorii este, de asemenea, constantă. Apoi, dacă presiunea în căile respiratorii este constantă, rezistența și debitul sunt invers proporționale (legea lui Ohm). Prin urmare, dacă PEFR a crescut în urma manevrei HT/CL, acest lucru sugerează că rezistența căilor respiratorii a scăzut. Modelul nostru matematic schematic este prezentat în figura 4. S-a estimat că PEFR-ul post-HT/CL #1 a fost cu 1,087 mai mare decât cel de dinainte de HT/CL. Această estimare este susținută de rezultatele studiului nostru anterior, care a arătat o schimbare procentuală similară cu cea estimată de noi (9,6%).
- diapozitiv PowerPoint
- imagine mai mare
- imagine originală
Există două puncte de intersecție în rondul punctat, un punct este cel în care axa laringiană se intersectează cu axa faringiană, iar celălalt punct este cel în care axa faringiană se intersectează cu axa cavității orale. Săgeata punctată indică devierea axei laringelui în funcție de ridicarea toracelui. Abrevieri: HT/CL, manevra de înclinare a capului/ ridicare a maxilarului; R, rezistența căilor respiratorii; , debitul căilor respiratorii.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
În studiul de față, modificările procentuale ale PEFR la post-HT/CL #1 și post-HT/CL #2 față de pre-HT/CL au arătat o creștere treptată (5,2% și respectiv 8,7%); cu toate acestea, valoarea creșterii PEFR a arătat o tendință de scădere. În comparație cu rezultatele studiului nostru anterior, am observat următoarele diferențe: (1) procentul de modificare a PEFR la post-HT/CL #1 (5,2%) nu l-a atins pe cel al valorii anterioare (9,6%) și nici pe cel al valorii estimate (8,7%) și; (2) s-a constatat un decalaj semnificativ între procentul de modificare a PEFR măsurat (8,7%) și cel al PEFR estimat (28,4%) la post-HT/CL #2. În ceea ce privește prima diferență, am considerat că plinta de studiu utilizată pentru poziționarea participanților a fost un factor relevant. În studiul anterior, am folosit o saltea din spumă PVC pe un soclu de lemn pentru confort și pentru a relaxa participanții. Cu toate acestea, în acest studiu, participanții s-au întins pe un soclu de lemn fără saltea de spumă căptușită pentru a reflecta mai bine o scenă reală de colaps. În studiul anterior, unghiul dintre axa laringelui și axa cavității bucale s-ar potrivi bine cu cel din modelul matematic schematic. Cu toate acestea, în acest studiu, axa laringiană ar fi deviată în direcția dreapta-jos (axa punctată în Fig. 4) în timpul manevrei HT/CL, deoarece am considerat că ar fi mai probabil ca pieptul să se ridice pe placa dură decât pe o placă moale și căptușită atunci când capul a fost înclinat. Prin urmare, unghiul acut real dintre axa laringiană și axa cavității bucale ar fi mai mare decât unghiul estimat, ceea ce a dus la o scădere a PEFR măsurat decât a PEFR estimat. Am abordat a doua diferență într-un mod similar. Dacă axa laringiană este fixă, un unghi HT/CL mai mare va duce la o creștere bruscă a PEFR, așa cum se arată în modelul matematic schematic. Cu toate acestea, valoarea PEFR măsurată a arătat o creștere descrescătoare a PEFR, ceea ce a implicat existența unui unghi de prag în ceea ce privește creșterea fluxului de aer. Am considerat că devierea axei laringelui într-o direcție descendentă pe partea dreaptă ar fi mecanismul principal pentru a explica acest fenomen (Fig. 4).
Când a fost aplicată o înclinare a capului, a avut loc mai întâi extensia articulațiilor atlanto-occipitală și a coloanei cervicale. După ce aceste articulații s-au blocat, pieptul (crestătura sternală) a început să se ridice. Când articulațiile atlanto-occipitală și ale coloanei cervicale s-au blocat, nu a mai fost posibilă nicio angulație între axele laringelui și cavității bucale. Ca atare, orice creștere suplimentară a debitului nu a putut fi realizată prin creșterea unghiului HT/CL. Pe baza acestei constrângeri, am presupus că beneficiile manevrei HT/CL pentru deschiderea căilor respiratorii superioare ar fi cele mai mari în acel moment. În plus, această sugestie poate fi aplicabilă în același mod pacienților obtuzi sau paralizați, care sunt susceptibili de a fi angulați mai mult decât participanții conștienți, deoarece aceștia prezintă, de asemenea, o ridicare a pieptului (crestătura sternală) atunci când angulația a devenit din ce în ce mai mare. Cu alte cuvinte, va fi mai bine ca furnizorii să aplice angulația HT/CL maximă cât de mult pot, până când pieptul pacienților (crestătura sternală) începe să se ridice.
O altă constatare notabilă și unică în acest studiu se referă la capacitatea de reacție la manevra HT/CL. În studiul nostru anterior, 16,6% dintre participanți nu au răspuns la manevra HT/CL. Studiul de față a identificat, de asemenea, aproape același procent de non-răspunzători din numărul total de participanți. Cu toate acestea, mulți dintre cei care nu au răspuns au devenit receptivi la manevra HT/CL atunci când unghiul HT/CL a fost mărit. Acest lucru a fost semnificativ din punct de vedere clinic, deoarece rezistența căilor respiratorii ar putea fi crescută printr-o ușoară angulație HT/CL la unii pacienți; cu toate acestea, mecanismul prin care a avut loc acest lucru nu a fost încă identificat. Acest rezultat este prezentat în linia B, Fig. 5. Pare benefică efectuarea manevrei HT/CL în cea mai mare măsură posibilă pentru a minimiza rezistența căilor respiratorii superioare, ceea ce înseamnă efectuarea manevrei până în punctul în care are loc blocarea articulațiilor extinse ale coloanei atlanto-occipitale și ale coloanei cervicale și pieptul (crestătura sternală) începe să se ridice. Unele persoane care nu au răspuns la HT/CL #1 au prezentat un debit constant sau scăzut al căilor respiratorii la HT/CL #2 (C și D la Fig. 5); cu toate acestea, semnificația acestei constatări este neclară.
- diapozitiv PowerPoint
- imagine mai mare
- imagine originală
Angulația HT/CL a fost calculată ca 90° minus unghiul dintre linia ureche-ochi și linia orizontală. Abrevierea: HT/CL, manevra de înclinare a capului/ ridicare a bărbiei.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Limitări
Studiul nostru a avut unele limitări. În primul rând, acest studiu nu a reușit să determine variabilele care să prezică reacția la manevra HT/CL. Variabilele de bază în ceea ce privește morfologia generală a corpului nu au fost diferite, așa cum nu au fost diferite nici în studiul nostru anterior. LMD, MHD și HTD, colectate pentru a reflecta caracteristicile căilor respiratorii superioare, nu au fost diferite între grupuri. Considerăm că caracteristicile referitoare la extensia articulațiilor atlanto-occipitale și ale coloanei cervicale ar fi discriminatori promițători între respondenți și non-răspunsori la manevra HT/CL. În al doilea rând, nu s-au efectuat evaluări radiografice, care ar fi putut, eventual, să dezvăluie corelații axiale mai precise. În plus, o evaluare endoscopică ar fi fost utilă pentru a evalua condițiile intraluminale. În al treilea rând, dimensiunea eșantionului a fost prea mică pentru a generaliza modificarea procentuală a PEFR-urilor. În plus, participanții la studiu aveau 20 de ani; prin urmare, rămâne incert dacă modificarea procentuală a PEFR ar fi similară în rândul altor grupe de vârstă ale populației. Cu toate acestea, am reușit să desprindem din acest studiu o recomandare importantă din punct de vedere clinic, și anume, înclinarea capului și ridicarea bărbiei până când pieptul pacientului (crestătura sternală) începe să se ridice.
.