Raport de caz
Un bărbat de 33 de ani s-a prezentat la instituția noastră cu un abces submandibular stâng secundar unei infecții dentare. Avea un istoric de trei zile de dureri la nivelul maxilarului stâng, letargie, febră și diminuarea aportului de PO. Nu avea antecedente medicale semnificative. Constatările la examinare au inclus trismus moderat până la sever și tumefacție submandibulară stângă marcată, iar al 38-lea dinte se mișcă la palpare. CMI inițial a fost de 18,7 cu neutrofilie și CRP a fost de 153. ContrastCT a demonstrat un abces localizat în spațiul submandibular stâng.
Ultrasonografia a raportat o mică masă hipoecogenă pe fața medială a glandei submandibulare stângi. A fost internat și a început tratamentul cu ceftriaxonă IV, metronidazol și dexametazonă. Simptomele ș i markerii biochimici s-au ameliorat în următoarele trei zile ș i a fost externat acasă cu cefalexină ș i metronidazol pe cale orală. Drenajul a fost considerat inițial inutil din cauza dimensiunii mici a colecției și a răspunsului clinic excelent.
La 48 de ore după externare, pacientul s-a prezentat din nou la aceeași instituție cu slăbiciune în partea dreaptă, confuzie și afazie expresivă bruscă. La examinare, erafebril, avea o TA de 159/92 și PR de 70. GCS a fost de 11, și avea o paralizie a nervului motor superior drept al șaptelea și avea o scădere a puterii în brațul drept cu pierdere hemi-senzorială.WCC a fost de 14, CRP 45 și ESR 61. O tomografie computerizată a capului fără contrast a fost normală.
A fost efectuată o angiografie CT a capului și a gâtului care a demonstrat o stenoză strânsă (mai mare de 90%) implicând artera carotidă internă mijlocie stângă pe o distanță de aproximativ 2 până la 3 mm (Figura 1).S-a observat un segment de tromb de 1 cm în ramura superioară a MCA stângă la nivelul capătului anterior al fisurii Sylvian și un abces care a cuprins podeaua gurii și spațiul submandibular (figura 2).IRM a arătat un infarct cortical frontal inferior stâng acut în distribuția MCA stângă (figura 1). De asemenea, a arătat o extindere suplimentară a colecției de lichid din spațiul submandibular stâng, în concordanță cu abcesul de transformare cu un focar de gaz.
Imaginea din stânga este o tomografie computerizată care identifică stenoza de bază a arterei carotide. Imaginea din dreapta este un RMN la reprezentare care identifică un infarctMCA stâng.
Imaginea din stânga este o tomografie computerizată la prima internare. Imaginea din dreapta este tomografia computerizată la reprezentare.Deși a existat o agravare a abcesului submandibular la reprezentare, teaca carotidă nu a fost implicată.
Pacientul a fost dus în sala de operație pentru o incizie transcervicală stângă și drenarea abcesuluiși îndepărtarea glandei submandibulare stângi. Constatările la operație au inclus o glandă submandibulară stângă mare, aderentă la fascia înconjurătoare. Exista o cantitate mare de țesut necrotic în jurul glandei, cu o fistulă care se extindea până la mucoasa gingivală adiacentă celui de-al 38-lea dinte. Dintele a fost îndepărtat.
Succesul MRA al gâtului efectuat la o săptămână după operație a demonstrat o stenoză stabilă a ICA distal stâng la nivelul lui C1 și, într-o măsură mai mică, a ICA drept. A existat o rezolvare a colecției de lichid submandibular stâng și a modificărilor inflamatorii asociate. Ecranul de monitorizare ECHO/Holter, ecranul de trombofilie și studiile de colesterol au fost nesemnalate.
Două luni mai târziu, pacientul a fost internat pentru o endarterectomie electivă a carotidei stângi printr-o abordare combinată de osteotomie transcervicală și mandibulară. Constatările la operație au fost o arteră carotidă internă mică, cu o stenoză evidentă, cu hiperplazie intimă, la 1 cm de la baza craniului. Evoluția postoperatorie a fost complicată de o pareză a celui de-al 10-lea, al 11-lea și al 12-lea nerv cranian secundară edemului postoperator. Aceasta s-a ameliorat pe parcursul șederii postoperatorii, rămânând un ușor deficit la externare.