Descrierea cazului

Un câine Labrador retriever mascul criptorhidat în vârstă de 9 ani a fost trimis la University of California-Davis William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital pentru evaluarea unei mase mari intraabdominale și a unei mase inghinale stângi. Pacientul a fost prezentat medicului veterinar curant cu 3 săptămâni mai devreme pentru că se plângea de letargie, scăderea apetitului și o masă fermă, în creștere rapidă, în regiunea inghinală stângă. O hemogramă completă (hemogramă) efectuată la un laborator comercial (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japonia) a evidențiat o leucocitoză marcată, caracterizată printr-o neutrofilie, deplasare spre stânga și o trombocitopenie moderată (20 de zile înainte de operație; tabelul 1). În plus, au fost detectate o limfocitoză , și o monocitoză (7915 celule/μL; RI: 150 până la 1350 celule/μL). Biochimia serică nu a evidențiat anomalii semnificative din punct de vedere clinic. O ecografie abdominală a evidențiat o masă intraabdominală mare care părea să comunice cu masa inghinală stângă prin inelul inghinal. O laparotomie exploratorie și o biopsie incizională au fost efectuate la clinica de trimitere, iar histopatologia a fost raportată ca fiind în concordanță fie cu un TCS, fie cu o neoplazie suprarenală.

La prezentare, pacientul era alert, cu semne vitale normale. Abdomenul era tensionat și moderat distensat, iar structurile abdominale discrete nu au putut fi palpate. O masă fermă și fixă de 15 cm era prezentă în regiunea inghinală stângă. Pacientul avea, de asemenea, mameloane ușor mărite și eritem prepuțial liniar.

Modificările hematologice semnificative (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, SUA) au inclus o anemie ușoară normocitară, normocromă, normocromă neregenerabilă, un număr normal de globule albe și diferențial și o trombocitopenie marcată (1 zi preoperatorie, Tabelul 1). Valorile biochimice semnificative din punct de vedere clinic (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, SUA) identificate la această vizită au fost hipoalbuminemia (21 g/L; RI: 34 până la 43 g/L) și hiperglobulinemia (37 g/L; RI: 17 până la 31 g/L). Timpul de tromboplastină parțială activată a fost ușor crescut (13,4 s; RI: de la 10,4 la 12,9 s), fibrinogenul a fost moderat crescut (20,8 μmol/L; RI: de la 3,2 la 9,1 μmol/L), iar D-Dimerii au fost ușor crescuți (196 ng/mL; RI: de la 0 la 186 ng/mL). Concentrația serică de estradiol a fost marcat crescută la 145 pg/mL (bărbat intact RI: 10 până la 30 pg/mL). Citologia aspiratului de măduvă osoasă a prezentat rare megacariocite mature împrăștiate izolat în probe, în concordanță cu hipoplazia megacariocitară marcată. Linia eritroidă a prezentat o maturare ordonată, cu un număr crescut în toate frotiurile. Linia granulocitică a fost adecvată, cu o maturare ordonată și benzi gigantice ocazionale interpretate ca displazie granulocitică. Raportul granulocitar:eritroid a fost de 1 la 2,5:1 pe baza unui diferențial de 500 de celule (Figura 1).

Radiografiile toracice nu au arătat nicio dovadă de metastaze pulmonare. Ecografia abdominală și tomografia computerizată (CT) au confirmat o masă mare lobulată, foarte vascularizată, care se întindea din regiunea inghinală stângă, prin inelul inghinal și prin cavitatea peritoneală până la aspectul caudal al ficatului ventral drept (figura 2). Masa era puternic chistică și cu contrast heterogen. În regiunea sublombară caudală stângă, o masă suplimentară cu același aspect și model de intensificare a contrastului a deplasat aorta și vena cavă caudală ventral și spre dreapta. Această masă s-a extins cranial pentru a se lipi de corpul principal al masei abdominale. Această masă hipaxială a fost interpretată ca fiind un ganglion limfatic iliac medial stâng mărit masiv, având în vedere absența unui ganglion limfatic iliac medial stâng normal. Ureterul stâng traversa un cuib de vase sanguine tortuoase anormale care alimentau masa și se afla în strânsă apoziție cu marginea ventrolaterală a acesteia. S-a observat mărirea altor ganglioni limfatici abdominali, iar țesutul testicular stâng normal era absent.

A fost pus un diagnostic prezumtiv de toxicitate estrogenică secundară unui SCT într-un testicul criptorhidian inghinal. Înțelegând riscul de hemoragie intraoperatorie din cauza trombocitopeniei severe și a prognosticului rezervat pe termen lung din cauza mielosupresiei, proprietarii au ales să procedeze la o tentativă de îndepărtare chirurgicală a masei. Finanțele clienților au limitat utilizarea produselor sanguine, dar pacientul a fost transfuzat cu 1 unitate de concentrat de trombocite (Animal Blood Resources International, Dixon, California, SUA) IV și i s-a administrat desmopresină (DDAVP Injection; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, SUA) 1 μg/kg de greutate corporală (BW), SQ înainte de operație. S-a efectuat o incizie de celiotomie pe linia mediană, deviind spre stânga prepuțului și peste regiunea inghinală stângă, pentru a expune atât porțiunea intra- cât și cea extra-abdominală a masei. Masa a urmărit din regiunea subcutanată inghinală, prin inelul inghinal și de-a lungul arterei și venei testiculare aparente, extinzându-se până la polul caudal al rinichiului stâng. Porțiunea intraabdominală a masei era enormă, foarte vascularizată și multilobulată și a aderat la ureterul stâng și la polul caudal al rinichiului (figura 3). Porțiunea inghinală a masei a fost disecată de atașamentele subcutanate și a fost trecută prin inelul inghinal în abdomen, astfel încât masa să poată fi îndepărtată în bloc. Ganglionul limfatic iliac medial stâng mărit a fost vizualizat lateral față de aortă. S-a încercat îndepărtarea în bloc a acestui ganglion limfatic metastatic, dar s-a renunțat din cauza hemoragiei continue asociate cu disecția din musculatura hipaxială și a scăderii volumului celular și a proteinelor totale ale pacientului la 22% și, respectiv, 52 g/L, în timpul procedurii. După îndepărtarea tuturor celorlalte anexe vasculare și izolarea atentă de alte structuri viscerale, masa a fost ligaturată și secționată la cel mai îngust istm de atașare la ganglionul limfatic iliac medial stâng mărit. Defectul de expansiune în inelul inghinal creat de extinderea masei prin acesta și în abdomen a fost reconstruit cu suturi simple întrerupte de 2-0 PDS pentru a preveni o viitoare hernie viscerală, iar celiotomia pe linia mediană ventrală a fost închisă. Testiculul drept a fost îndepărtat prin castrare închisă cu o abordare pre-scrotală standard. Pacientul și-a revenit fără evenimente. Au fost observate echimoze paraprepuțiale, inghinale și abdominale moderate în perioada postoperatorie. Pacientul a fost externat cu instrucțiuni de restricție strictă a exercițiilor fizice și de monitorizare vigilentă a semnelor de sângerare. La externare au fost prescrise amoxicilină/acid clavulanic (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, SUA) 12,8 mg/kg de greutate corporală, PO, la 12 ore, și tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, SUA), 1,3 până la 2,6 mg/kg de greutate corporală, PO, la fiecare 8 până la 12 ore, după cum este necesar pentru durere.

Histopatologia masei a confirmat diagnosticul de SCT. Anizocitoza și anizocaroza au fost moderate și 4 figuri mitotice au fost observate în 10 câmpuri de mare putere (400×). Numeroși noduli mici s-au extins dincolo de capsula testiculară și s-au răspândit de-a lungul limfaticei locale. Un seminom intratubular era prezent în testiculul drept. Pacientul a fost monitorizat postoperator prin examinări fizice seriale, hemograme și niveluri de estradiol pentru a urmări evoluția toxicității estrogenice (tabelul 1). Chimioterapia adjuvantă postoperatorie a fost discutată cu clienții, dar a fost refuzată din cauza riscurilor de exacerbare a mielosupresiei și a beneficiilor incerte. În ciuda bolii grosiere reziduale rămase, concentrația serică de estradiol scăzuse dramatic la 12 d după operație, până la limite normale.

Amicoxicilina/acidul clavulanic a fost continuat din cauza neutropeniei progresive, care a atins un nadir de 1265 celule/μL la 12 d după operație. Numărul de trombocite a atins, de asemenea, cea mai scăzută valoare de 7000/μL în acest moment. O anemie non-regeneratoare a continuat să se agraveze până în ziua 29, cu un hematocrit de 20%. Citologia măduvei osoase a fost repetată în ziua 29, cu o hipocelularitate marcată a particulelor unitare, secundară hipoplaziei megacariocitare și granulocitare severe (figura 4). Seria eritroidă era prezentă cu maturare ordonată, acest răspuns fiind considerat inadecvat, având în vedere anemia stabilită. Raportul granulocitari:eritroizi a fost marcat de o scădere accentuată la 1:20.

La 47 de zile după intervenția chirurgicală, un CBC de reverificare a arătat semnele inițiale de regenerare a măduvei osoase, cu o creștere a hematocritului, a concentrației de neutrofile, a concentrației de trombocite și a reticulocitozei. Amoxicilina/acidul clavulanic a fost întreruptă în acest moment. O anemie neregeneratoare persistentă, dar ușoară, și o concentrație normală a trombocitelor au fost prezente pe tot parcursul restului perioadei de urmărire. Odată cu stabilizarea parametrilor hematologici, a fost oferită o a doua laparotomie exploratorie pentru a încerca îndepărtarea ganglionului limfatic iliac medial infiltrat de tumoră, dar a fost refuzată.

La evaluarea de reverificare la 75 d după operație, s-a constatat că concentrația serică de estradiol a crescut la 56 pg/mL, iar ecografia abdominală a confirmat o masă lobulară care se întindea de la splină, de-a lungul aortei și a venei cave caudale până în regiunea vezicii urinare și a prostatei. Mase sferice separate au fost detectate în regiunea ganglionilor limfatici sublombari și în interiorul polului caudal al rinichiului stâng, extinzându-se prin parenchim în pelvisul renal. Aceste constatări au fost în concordanță cu o recidivă tumorală și metastaze suplimentare.

În ziua 125, masa abdominală a fost din nou palpabilă și s-a extins dinspre abdomenul cranial spre vezica urinară. Eritemul prepuțial, un prepuț pendular și o ginecomastie ușoară au fost, de asemenea, evidente la această vizită. Până în ziua 166, câinele a dezvoltat anorexie, letargie, eforturi pentru a defeca și un abdomen marcat de distensie. Examenul fizic a identificat o masă fermă palpabilă care ocupa cea mai mare parte a abdomenului atât la nivel cranial, cât și la nivel caudal, iar câinele părea icteric. S-a ales eutanasierea în acest moment din cauza calității slabe a vieții sale și a prognosticului grav. Proprietarii nu au autorizat efectuarea unei necropsii și nu s-a prelevat sânge suplimentar înainte de eutanasiere.

.